Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| Рис. 95. Поза и лицо больной с энцефалитическим паркинсонизмом.
Например, отсутствие качательных движений руками при ходьбе относится к довольно ранним симптомам. Наблюдается невозможность быстрого переключения движений (пронация и супинация, сгибание — разгибание, так называемый адиадохокинезис). Иногда появляются судорожное подергивание век при их медленном закрывании (феномен Розенбаха) и судорожное мигание при поднесении близко к открытым глазам вытянутых пальцев (феномен Зильбарласта). Коленные рефлексы большей частью повышаются, но при некоторых формах (особенно коматозно-эпилептических) они исчезают. Брюшные большей частью отсутствуют, рефлексы со склеры и конъюнктивы сохранены. Легкие паретические явления в веточках лицевого нерва наблюдаются также, но не часто. Пирамидных симптомов как правило не бывает. Иногда наблюдается дорсальная флексия большого пальца, но большей частью удается убедиться, что она носит судорожный характер и встречается вместе с другими явлениями этого порядка. Со стороны чувствительности нередко наблюдается гиперестезия. Одним из ранних физических признаков болезни является изменение спинномозговой жидкости. Давление в спинномозговом канале некоторое время повышено, в жидкости увеличение белка, положительная реакция Нонне-Аппельта, лимфоцитоз. Последний никогда не достигает величин, наблюдающихся при сифилисе и эпидемическом менингите, что важно для раннего диагноза. Количество клеток в 1 мм3—26—20. Вассермановская реакция в спинномозговой жидкости (если нет сопутствующего специфического заболевания)—отрицательна. Иногда наблюдается повышенное содержание сахара в спинномозговой жидкости, количество сахара в крови также повышается. Иногда появляется сахар в моче. Эндокринные расстройства характерны главным образом для исходных состояний. Вегетативные расстройства при эпидемическом энцефалите наблюдаются и в остром периоде, но сложный вегетативный синдром развивается главным образом параллельно с полной картиной болезни. Очевидно болезненным процессом нарушается нормальная деятельность заложенных в межуточном мозгу вегетативных центров. В некоторых случаях с начала болезни наблюдается резкое похудание. Реже развивается общее ожирение. Усиливается секреция сальных желез; кожа больных имеет характерный лоснящийся вид. Изменяется слезная секреция, усиливается потение, появляется обильная саливация. Пульс нередко остается учащенным и после падения температуры. Появляются вазомоторные расстройства, иногда асимметричные; развивается легкая сердечная аритмия. В дальнейшем нарушается солевой обмен, водный и сахарный. Описан ряд трофических расстройств общего и местного характера: фурункулы, различные сыпи, выпадение волос, ломкость костей. Со стороны психику взрослых и в острой стадии и в исходных состояниях энцефалита наблюдаются не менее серьезные расстройства, чем в детском возрасте. Французскими авторами описаны и для взрослых изменения характера с психопатическим уклоном, как это наблюдается преимущественно в детском возрасте. Но это касается главным образом молодых субъектов, и чем моложе возраст, тем сдвиги значительнее. В более зрелом возрасте (старше 25 лет) резкие изменения личности сравнительно редки, но все же встречаются. Возможно развитие на этой почве наклонности к таким правонарушениям, как воровство и оскорбление действием. В остром периоде болезни, когда еще не может быть речи о стойких изменениях в центральной системе, но имеют место явления острого токсикоза, изменения кровообращения и внутричерепного давления, психические расстройства должны иметь некоторые особенности по сравнению с далеко зашедшими случаями. Накопление в острой стадии делириозных форм является вполне понятным. При этом наблюдаются: 1. Делириозные состояния, ближе всего стоящие к инфекционным делириям. Иногда делирии напоминают алкогольные: видение мелких насекомых, эйфорическое настроение, юмор. При сочетании с тремором состояние чрезвычайно сходно с белой горячкой. Делириозные состояния обычно комбинируются с различными гиперкинезами. Зрительные галлюцинации часто оказываются движущимися. 2. Формы, где на первом плане—изменение настроения то в виде депрессивных состояний с вялостью, ипохондрическими жалобами, истероидными явлениями, иногда мыслями о самоубийстве, то с картиной, напоминающей гипоманиакальные состояния. В этих последних превалирует гипертимическое поведение без стремления к деятельности. Легкое, обычно непродуктивное возбуждение. Наблюдаются гиперкинезы. 3. Неблагоприятно протекающие формы с оглушенностью, судорожными явлениями или с острым бредом и быстрым летальным исходом. 4. Формы с акинезиями: рано появляются скованность, затруднение осмышления, апатия и вялость, каталепсия, не наблюдается обычно спячки. 5. В некоторых случаях развивается бред. Бред обыкновенно связан с изменением органических ощущений—катестетический по терминологии психиатрической клиники II ММИ. Характерный случай этого рода описан Р. С. Повицкой. Можно выделять вообще как особую группу метэнцефалитические психозы, представляющие иногда большое сходство с параноидной формой шизофрении. Первая острая вспышка болезни обычно заканчивается падением температуры и смягчением болезненных расстройств с полным исчезновением некоторых из них. Больные чувствуют себя нередко выздоровевшими и даже возвращаются к прежнему образу жизни. Однако болезненный процесс медленно, но неукоснительно развивается. Заболевание переходит в хроническое с постепенным нарастанием болезненных расстройств. Психические расстройства у энцефалитиков стоят в теснейшей связи с глубокими нарушениями некоторых важных для психической жизни органических функций. Огромное значение в этом смысле имеют моторные расстройства, главным образом так называемые акинезии. Выключение произвольного пользования моторным аппаратом лишает психику этих больных ее главного выразительного средства. Таким образом слагается сомато-психический синдром, известный под названием амиостатического или паркинсонического, связанного главным образом с заболеваниями pallidi. Совершенно другой отпечаток на психику накладывают органические расстройства с характером гиперкинезий, связанных с нарушениями в других отделах полосатого тела. Но помимо регулирующей и управляющей роли для моторной деятельности центрам межуточного мозга в настоящее время приписывается огромная роль в генезе влечений и эмоций. В межуточном мозгу видят центр примитивной психической жизни. Учитывая роль межуточного мозга; легче представить сложность механизмов, участвующих в том или ином расстройстве, и разнообразие этих последних в исходных состояниях эпидемического энцефалита. В исходных состояниях эпидемического энцефалита большинство авторов выделяет две формы—гипокинетическую, или паркинсонизм, и гиперкинетическую — с тремором, атетозом и хореей. Тинель кроме того различает у взрослых: 1. Случаи, протекающие с характером невротических расстройств: с повышенной утомляемостью, нервностью, лабильностью настроения, ипохондрическими установками, развитием фобий и навязчивых состояний. Отдельные симптомы отличаются непостоянством; в некоторых случаях развиваются истерические состояния с припадками без потери сознания. 2. Случаи с изменением личности в сторону психопатий у более молодых субъектов. Доминируют: настойчивость, неуживчивость, аморальные наклонности, раздражительность, легкомыслие, импульсивность. Гиперкинетический синдром при эпидемическом энцефалите наблюдается при тяжелых нарушениях striati, когда pallidum лишается корригирующего центра, вследствие чего и деятельность его протекает бесконтрольно и беспорядочно. Психические картины исходных состояний этих форм протекают главным образом с характером навязчивых явлений и психопатий—неустойчивых и аморальных. Псевдоневрастенические состояния могут давать и легкие, рудиментарные формы энцефалита. Наиболее тяжелый комплекс сомато-психических расстройств встречается в случаях с паркинсонизмом. В основе—нарушение мышечного тонуса с резким повышением его как для агонистов, так и для антагонистов. В результате создается тяжелое напряжение, ригидность мускулатуры, доходящая до состояния оцепенения, из которого зачастую больные не в состоянии выйти. Начать какое-либо движение самостоятельно они иногда не могут за отсутствием необходимого импульса. Если этот импульс сообщается больному извне,—движение совершается правильно. При неравномерном напряжении агонистов и антагонистов наблюдается при попытке к движениям падение вперед или назад, propulsio и retropulsio. В первом случае, чтобы сохранить равновесие, больные бегут до опоры. Вследствие скованности все движения крайне медлительны, затруднены. Больные часто застывают на каком-нибудь моменте движения. В инстинктивно-автоматических движениях наблюдаются совершенно неожиданные для больного перерывы речи. Лишь после некоторой паузы больные получают способность совершать это движение. Наблюдается стремление к автоматическим движениям при крайнем ограничении произвольных. Например больные с тяжелой скованностью легко бегают, танцуют или играют на рояле. Сильное эмоциональное напряжение или другое, идущее извне повышение психического тонуса ведет к растормаживанию. Например скованные паркинсоники при сильном душевном волнении начинают хорошо говорить и выполняют движения, которые в обычном состоянии для них невозможны. С трудной задачей справляются легче, чем с легкой. В некоторых случаях выпадает импульс к прекращению движения. Тогда наблюдаются так называемые паликинезы. Например какое-нибудь слово или фразу, которые надо произнести, больной вынужден повторять несколько раз—до истощения начавшегося с момента произнесения возбуждения (палилалия). К этого же рода расстройствам относятся некоторые виды расстройства дыхания. Значительным усилием воли по данному приказанию больные могут удержаться от повторения. Близко к этим расстройствам примыкают насильственные плач и смех. С выпадением торможения связаны импульсивные явления у паркинсоников, которые иногда принимают навязчивый характер, например судорожное выкрикивание слов, бессмысленных слогов и ругательств. Наблюдаются также навязчивые идеи и влечения со всеми особенностями таковых. Один наш пациент испытывает непреодолимое влечение переиначивать слова, переставлять в них слоги; другая больная испытывала навязчивое стремление убить кого-либо из окружающих. Со стороны психики с паркинсонизмом связано резкое падение инициативы, расстройство внимания и памяти, заторможенность мышления. Отсутствие стимулов и заторможенность делают больных своеобразно замкнутыми, недоступными, так как они не в силах рассказать о себе. На более легких случаях нетрудно убедиться, что больные живо чувствуют, мыслят, у них нет негативизма. Но с внешней стороны паркинсоники сильно напоминают кататоников. Это сходство, простирающееся иногда довольно далеко, заставило многих авторов искать объяснения кататонических явлений при шизофрении с точки зрения стриальных расстройств и весь шизофренический процесс переносить от коры к подкорковой зоне. Например в 1922 г. Штейнер рассматривал кататонический ступор как «экстрапирамидальную ригидность». Но в позднейших работах подобных взглядов не встречается. В работе Штертца 1925 г. стриальные и кататонические расстройства строго разграничиваются. Автор не только против идентификации этих явлений, но и против допущения субкортикальной локализации шизофрении. Анализируя характер психических расстройств при эпидемическом энцефалите, нетрудно однако убедиться в их ином происхождении и структуре, чем при шизофрении. Кататонический ступор и паркинсоническая скованность имеют слишком мало общего. В первом случае больные не хотят при полной органической возможности расторможения. Паркинсоники не могут хотеть и не имеют возможности полного расторможения. Просматривая клинику психических расстройств при эпидемическом энцефалите, всюду нетрудно за ними видеть органический субстрат в узком смысле этого слова. Выше упоминалось о значении в этом смысле моторных расстройств. Течение заболевания—медленное, прогрессирующее, с нарастанием болезненных расстройств, с неожиданными обострениями. Прогноз в общем неблагоприятный. Полного выздоровления и даже значительного улучшения до сих пор не наблюдалось. Многие больные погибают в остром периоде болезни. Пережившие его зачастую погибают в течение ближайших лет от истощения или присоединившихся заболеваний. И только для более легких случаев как будто можно поставить благоприятный прогноз. Но заболевание это является еще недостаточно изученным. Особого описания заслуживает эпидемический энцефалит у детей. Изучение его у детей с точки зрения его влияния на психику имеет большое значение во многих отношениях. Прежде всего это мозговое заболевание, как и всякое другое, оказывает резко затормаживающее действие на развитие нервной системы. Роль энцефалита в этом отношении особенно велика потому, что он может поразить ребенка в очень ранние периоды и даже в грудном возрасте. Имеет значение также то, что у детей он очень часто протекает чрезвычайно атипически. Хотя здесь возможны характерные картины паркинсонизма такого же типа, какие обычны для взрослых, но гораздо чаще наблюдаются более разнообразные и пестрые картины в зависимости от того, что процесс в своей локализации не ограничивается подкорковыми узлами, а гораздо чаще, чем то наблюдается у взрослых, распространяется и на другие отделы, в частности пирамидные пути и кору. Благодаря этому в клинической картине нередки гемипарезы, хореические подергивания, судорожные припадки и симптомы, указывающие на большую затронутость коры. Так как из всего обилия неврологических симптомов, которые вообще могут наблюдаться при энцефалите у детей, в каждом отдельном случае налицо обычно оказывается очень немного, иногда один—два, то распознавание почти всегда представляет значительные трудности тем более, что энцефалитом нередко заболевают вскоре после какой-нибудь другой инфекции—гриппа, кори, оспы и часто во время одной из детских эпидемий. Естественно поэтому, что энцефалит, как таковой, очень часто не диагносцируется и принимается за осложнение одной из обычных детских инфекций. При таких условиях приобретает особенно большое значение точный учет психических изменений, которые хотя тоже отличаются известным полиморфизмом, но все же представляют большую определенность. Здесь нужно отметить главным образом три типа изменений. К первому нужно отнести метэнцефалитические психозы того же типа, что и у взрослых, с затемнением сознания, с галлюцинациями и отрывочными бредовыми идеями. Картины этого рода встречаются сравнительно не так часто и главным образом у детей более старшего возраста. У них же можно констатировать картины психического инфантилизма, но последние особенно часты у энцефалитиков в юношеском возрасте. При этом личность ребенка в смысле интересов, манеры поведения и всех психических установок представляет возврат к более ранним периодам развития, причем ребенок 12— 13 лет, достигший уже значительного интеллектуального уровня и обладающий большим кругозором и разносторонними интересами, как бы совершенно лишается приобретений последних лет, ничем не может заниматься, как только играми с совсем маленькими детьми, начинает лепетать, как ребенок и т. п. К третьему типу нужно отнести своеобразные психопатии, развивающиеся в связи с эпидемическим энцефалитом. Они представляют и большой теоретический интерес, так как много дают если не для разрешения, то для постановки вопроса о генезе психопатических характеров. Впервые на возможность таких случаев указали Бострем, Димиц, Лейзер, но в смысле накопления фактического материала много сделано и русскими исследователями. Прежде всего заслуживает внимания, что изменение личности ребенка обычно отмечается окружающими не непосредственно после болезни, а спустя более или менее значительное время—несколько недель или месяцев после тех, не всегда определенных явлений, которые можно считать началом энцефалита. Ввиду того, что последнему очень свойственно протекать с большими колебаниями и давать неожиданные вспышки после длительного промежутка, в течение которого все болезненные явления казались затихшими, можно предположить, что изменение характера спустя долгое время после начала болезни соответствует новому ее рецидиву. Изменения характера в таких случаях бывают не всегда одинаковы, но все же в них можно отметить несколько главных моментов, каждый из которых в отдельном случае выдвигается на первое место, благодаря чему можно выделить несколько не резко отграниченных типов. Одним из самых существенных симптомов является повышение возбудимости и более или менее значительное общее возбуждение, которое касается двигательной, отчасти эмоциональной стороны. Ребенок становится суетливым, не может сидеть спокойно на месте, хватается за различные предметы, подбегает к другим детям или взрослым; вместе с тем он делается грубым, дерзким, часто обнаруживает агрессивные наклонности; в последнем случае нередко обнаруживается неудержимое стремление кусаться, царапаться, иногда плеваться. В некоторых случаях отмечается нечто вроде прилипания: ребенок, ухватив кого-либо из других детей, иногда при этом укусив его, как бы застывает в судороге, так что стоит значительного усилия его отнять. При этом чрезвычайно часто наблюдается значительное эротическое возбуждение. У детей более старшего возраста оно выражается в попытках к половым сношениям, к обнажению половых органов. В эту же группу явлений относится большой цинизм, стремление говорить на эротические темы, совершенно не стесняясь выражениями. У маленьких детей чаще всего эротизм выражается в упорной мастурбации. У девочек более старшего возраста и подростков половое возбуждение этого рода делает их очень легким объектом совращения. В других случаях при более умеренных степенях возбуждения на первый план выдвигается вместе с некоторой говорливостью стремление говорить неправду, обманывать других. Нельзя собственно говорить о живости фантазии и продуктивном творчестве. В основе по-видимому нужно предполагать словесную гиперпродукцию, которая не зависит от обилия образов и переживаний, требующих того, чтобы их высказали, а представляет своего рода судорогу речевого аппарата. Дети часто высказывают все то, что им приходит в голову из инстинктивной потребности говорить, не разбираясь в том, что соответствует действительности, что нет, часто в своих не соответствующих действительности продукциях обнаруживают известную целевую установку, например желают скрыть допущенные ими отступления от принятых правил добрего поведения, зная, что их поступок не будет одобрен старшими. Вместе с перечисленными симптомами или в качестве чего-то самостоятельного наблюдается также наклонность брать чужое, большей частью сласти, карандаши, картинки, вообще предметы, представляющие в глазах детей большую или меньшую ценность, но иногда и совершенно не нужные и не интересные и в их глазах вещи. Описанные изменения в личности не могут быть понимаемы, как проявления психического инфантилизма, развивающегося иногда, как мы говорили выше, в связи с эпидемическим энцефалитом. Здесь не просто возврат к прошлому, но определенный сдвиг в психических механизмах. Нужно сказать, что у очень маленьких детей вместе с большой подвижностью, говорливостью наблюдается наклонность говорить неправду не потому, что они хотят кого-нибудь обмануть, а просто потому, что они не отличают действительности от своих фантазий и от содержания сновидении. Термины «ложь», «неправда» совершенно не подходящи для характеристики их речевых продукций. Точно так же не подходит обозначение «воровство» для их поведения, когда они хватают все, что привлекает их внимание. И в случаях постэнцефалитических психопатий несомненно многое может быть понято как нарушение взаимоотношений между деятельностью подкорковых узлов и корковыми механизмами, причем первые освобождаются от тормозящего действия коры и дают картину возбуждения с преобладанием низших стремлений и инстинктивных влечений. Но получающиеся сдвиги не могут считаться простым возвратом в период раннего детства. Интеллектуальные достижения, как таковые, сохраняются в более или менее полной неприкосновенности, хотя ребенок и не пользуется ими в должной мере. Другими словами, корковые механизмы сохраняются, но страдает управление ими. Ребенок, говоря неправду, знает, что нарушает некоторые установленные правила, но не может удержаться от того, чтобы не говорить лишнего и несоответствующего действительности. Точно так же он знает, что берет чужое, но не может противостоять стремлению. В основе, как нужно думать, лежит ослабление задерживающих центров. В этом отличие от психопатий в собственном смысле, при которых в личности наблюдаются более глубокие изменения, в частности в области этических представлений. У детей же с постэнцефалитическими изменениями характера расстраивается главным образом поведение, в области которого наблюдается своеобразная атаксия. Описанные изменения держатся обычно очень стойко, хотя при благоприятных условиях могут дать более или менее значительное улучшение или даже подвергнуться полной коррекции. По существу это изменение во взаимоотношениях между первобытной жизнью стремлений и более высоко стоящей психической деятельностью—более или менее значительный сдвиг в психических механизмах. Дальнейшие последствия, стойкость наступивших изменений и значение для окончательного сформирования личности будут зависеть от терапевтических мероприятий и главным образом от воспитания и окружающих условий. В благоприятных случаях можно рассчитывать на уменьшение возбудимости подкорковой зоны и на большее подчинение автоматической жизни тормозящему действию коры. Можно надеяться даже на полное восстановление нормальных отношений. Если же более здоровые элементы не будут укрепляться упражнениями, нервная энергия длительное время будет идти по иному, более короткому пути, давая двигательную реакцию по типу короткого замыкания в обход более длинных путей, связанных с значительным торможением. Устойчивые доминанты будут создаваться применительно к сдвигам, которые образуются в результате болезни, и стремление к реакциям более примитивным, с акцентом эгоизма и безразличие к интересам других все больше будет зафиксировываться, образуя ядре стойкой психопатии. Если у взрослых после перенесенного энцефалита иногда наблюдается резко выраженная наклонность к совершению криминальных действий, то с полным правом можно думать, что известные случаи психопатий вообще, хотя в определенной форме выявляющихся только по наступлении юности и зрелого возраста, обязаны своим происхождением перенесенному в детстве энцефалиту. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|