Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| Корсаковский психоз
Под именем корсаковского психоза известны психические изменения, описанные в 1887 г. С. С. Корсаковым и наблюдающиеся в сочетании с полиневритом, чаще всего на алкогольной почве. Болезнь развивается как правило в среднем или даже пожилом возрасте обычно на фоне некоторых изменений, вызванных алкоголизмом. Поздний возраст очень многих больных и наличие алкоголизма в анамнезе делают понятным то обстоятельство, что развитию собственно корсаковского психоза предшествуют симптомы церебрального артериосклероза, которые естественно сохраняются и после, перемешиваясь с симптомами вновь возникающего заболевания. Возможны также сочетания корсаковского психоза, как такового, с явлениями других заболеваний также алкогольного происхождения, а именно: с верниковским полиоэнцефалитом, с белой горячкой, судорожными припадками. Все эти явления не относятся конечно, к корсаковскому психозу, а характеризуют собой почву, на которой он развивается. В некоторых случаях определенную роль в этиологии корсаковского психоза играет не алкоголь, а разного рода инфекции. Чаще всего приходится »иметь дело с брюшным тифом, иногда с рожей, послеродовыми инфекциями. Описаны случаи, в которых болезненные расстройства развились после инфлуенцы, холеры, дизентерии, а также в связи с туберкулезом. Перенесенная в недавнем прошлом эпидемия сыпного тифа показала, что и эта инфекция может иметь большое значение в данном случае. Кроме инфекций, этиологическое значение могут иметь болезни обмена: диабет, желтуха, а также кишечные расстройства, тяжелые запоры и различные отравления, кроме алкоголя, именно отравление мышьяком, свинцом. Что касается пола, то при инфекционной этиологии развитие корсаковского психоза наблюдается очень часто и у женщин, но несомненно, что более тяжелые формы, в особенности с алкогольной этиологией и с большим или меньшим участием церебрального артериосклероза, преимущественно наблюдаются у мужчин. Типичные изменения в психической сфере развиваются быстро, иногда сразу, по выражению проф. В. К. Рота—инсультообразно. Самое характерное заключается в своеобразном расстройстве памяти, поражающем только недавние, текущие события, которые забываются почти моментально. Психология таких больных и определяется главным образом этим моментом, а также наличием ретроградной амнезии, выпадением из памяти более или менее значительного периода времени, предшествовавшего началу болезни. Вследствие указанных расстройств у больного утрачивается связь его прошлым, в его психических переживаниях нет никакой преемственности, и каждое явление, хотя бы и имело место несколько минут назад, представляется совершенно новым. Больной не узнает и не может назвать имен окружающих, хотя бы видел их очень часто в течение дня; один наш пациент жаловался, что перед глазами у него проходит калейдоскоп, так как являются все новые и новые лица. Больной не помнит ничего из того, что он только что говорил или делал, не говоря уже о том, что было накануне или несколько дней назад. Больные помногу раз обращаются с одними и теми же вопросами или замечаниями. Выслушав ответ, они чувствуют на некоторое время удовлетворение, но через несколько минут опять спрашивают о том же. Они могут целыми неделями читать одну и ту же страницу в книге, причем может случиться так, что, прочитав одну строчку и переходя к следующей, забывают уже содержание предыдущей и опять начинают читать ее сначала. Этим дефектом памяти объясняются характерные расстройства ориентировки в пространстве и времени. Сознание личности всегда сохраняется в более или менее полной мере. До известного периода, связанного с началом болезни, сохраняется непрерывность переживаний и точная локализация во времени всех событий в жизни больного. Что касается всего относящегося к периоду болезни и к настоящему, то здесь больной совершенно беспомощен. В окружающем больной ориентируется главным образом по догадке. Если больной помещен в больницу, он обычно быстро догадывается, что имеет дело с врачом и вообще медицинским персоналом. На вопрос, где больнойнаходится, он чаще всего указывает какое-нибудь больничное учреждение, знакомое ему по прежнему опыту. Расстройство ориентировки во времени носит такой же амнестиче-ский характер. Хорошо помня все, что было до начала болезни или до того периода, с которого начинается ретроградная амнезия, больной обычно на вопрос, какой теперь год, указывает год, относящийся к началу этого периода. Что касается времени года, то здесь ориентировка происходит по догадке, по состоянию растительности, наличности снега и пр. Даты для больного представляют больше всего затруднений даже в периоде выздоровления. Сам С. С. Корсаков обратил однако внимание, что больные этого рода поражают своей большой догадливостью. Не имея возможности в точности ответить на вопрос о чем-либо, например об имени кого-либо из окружающих, о каком-либо факте, имевшем место совсем недавно, больные часто робко в виде предположения называют не первое попавшееся имя, а именно то, которое требуется или очень близкое к нему. Это несомненно объясняется тем, что несмотря на видимо моментальное забывание всех новых впечатлений, следы их сохраняются долгое время. С чисто клинической стороны это видно прежде всего из того, что так называемое воспризнание сохраняется сравнительно недурно (Л. М. Розенштейн). Например если больного просят вспомнить имя лечащего врача или кого-либо из окружающих, он обычно не в состоянии назвать требуемое имя, но если ему при этом перечисляют различные имена и между ними вставят то, которое нужно, больной часто безошибочно его указывает. Это явление становится в своей сущности еще более ясным при освещении его экспериментально-психологической стороны. Всякое новое впечатление забывается вообще с очень большой быстротой, но до известной степени возможно заучивание, результаты которого, хотя сохраняются очень короткое время, но все же несомненны. Так путем долгих усилий при многократных повторениях возможно заучивание и безошибочное повторение ряда слов и бессмысленных слогов. Из этого ряда больной не только на следующий день, но уже через час или даже несколько минут обычно не в состоянии воспроизвести ни одного слова или слога. В то же время, как показали исследования А. Грегора и М. А. Захарченко, новое заучивание того же ряда оказывается более легким. Это видно из того, что для безошибочного воспроизведения нужно меньшее количество повторений. Таким путем можно доказать, что следы воспоминаний сохраняются в течение многих месяцев. Отдельные новые впечатления, какие-либо отдельные факты или происшествия иногда сразу и надолго запечатлеваются в памяти, как бы застревают в ней. Эта особенность, равно как и вообще неровность в состоянии интеллектуального функционирования и неодинаковые результаты исследования памяти иногда с неожиданно хорошими ответами объясняются тем, что в генезе явлений играет роль не одна только слабость следов впечатления. Грюнталь обратил внимание на одну особенность, свойственную не только корсаковскому психозу, но как раз при нем накладывающую определенный отпечаток на психическое функционирование. Именно он установил понятие расстройства установки. В некоторых случаях с более или менее ясным органическим характером расстройств наблюдается, что больной не сразу может перейти к новому кругу представлений от того, которым было занято его внимание перед этим, и должен как бы сначала приспособиться. Вследствие этого степень расстройства способности репродукции резко колеблется в зависимости от общей ситуации и оттого, на что в данный момент обращено внимание больного, а также от его эмоционального состояния. Вообще в исследованиях последнего времени, касающихся корсаковского психоза, наблюдается явное стремление уйти от прежних концепций. Раньше основное расстройство видели в области памяти, причем психика в целом считалась не пораженной. Несомненно это стояло в связи с характерными для прежнего времени взглядами на психику как на сумму различных изолированных способностей, тогда как теперь говорят о целостной психической личности, в которой отдельные способности находятся в органической связи со всем остальным достоянием психики. В соответствии с этим самое существенное в корсаковском психозе теперь видят не в памяти как таковой, а в изменениях психики в целом. Как установил Бюргер, при экспериментальном исследовании больные могут восстанавливать в изучаемом материале только простые отношения. Бюргер—Принц и Кайла самое существенное видят в расстройствах мышления именно в расстройствах синтеза, в снижении основного фона, в безличности пациента, в пассивности и параличе витального слоя. Они же говорят о расстройстве чувства протекающего времени. Этому явлению ван-дер Хорст склонен приписывать особенно большое значение. По его мнению содержание переживаний не забывается, и амнезия сводится главным образом к порядку во времени. Для характеристики психики больных этого рода имеет значение наличность псевдореминисценций и конфабуляций. Вместе с забыванием действительных фактов наблюдается, что больные не-редко рассказывают о каком-нибудь событии, в действительности не имевшем места, как о чем-то бывшем недавно или только что. По существу здесь дело идет обычно о каких-нибудь реальных событиях, случившихся много раньше, но большею частью не совсем в такой форме, как передается больным. Пациент, много месяцев вследствие параличей ног не оставляющий постели, рассказывает, что он накануне уезжал по делам или что у него были посетители, принесли гостинцы, чего в действительности совсем не было. При очень близких к псевдореминисценциям конфабуляциях не удается установить роли воспоминаний, хотя бы и в искаженном виде, так что на них приходится смотреть как на продукты чистой фантазии. Содержание конфабуляции не носит в себе ничего фантастического, невозможного, принимая во внимание условия жизни больного до его болезни, и этим они отличаются от аналогичных расстройств при параличе помешанных и других психозах органической группы. Вообще же самый феномен ложных воспоминаний и конфабуляций можно рассматривать как инстинктивное стремление восполнить чем-нибудь пробелы памяти, пустые места, ничем не заполненные периоды в воспоминаниях больного. Дело в том, что для самих больных их дефекты памяти не только очень заметны, но нередко, в периоде выздоровления или улучшения, очень тягостны. Они стараются всячески сколько-нибудь оказаться на высоте положения, заучивают имена окружающих, записывают на бумажке, отвечают уклончиво, сами задают наводящие вопросы. При всем том они постоянно чувствуют свою недостаточность, так как и верно отвечая на вопрос, не уверены, не сделали ли они грубой ошибки и не выдали ли окончательно себя и свою беспамятность. При таких условиях психологически понятно заполнение пробелов памяти ложными воспоминаниями и вымыслами, так как оно восстанавливает хотя бы фиктивно преемственность переживаний больного, необходимую для единства и цельности его личности. Большую роль в возникновении ложных воспоминаний и конфабуляций, которые в конце концов трудно дифференцировать друг от друга, играют некоторые Другие особенности психики такого рода больных, на которые обратил внимание Пик. Ему принадлежит мысль о «неактуализировании противоположного значения», благодаря которому уживаются в сознании, не оказывая влияния, конкурирующие и противоположные представления. У больного нет преемственности переживаний, нет связи с прошлым. Поэтому всплывающие образы прежних переживаний не вступают в связь с другими образами и остаются отрывочными. Имея в виду условия развития корсаковского психоза, именно то, что он наблюдается обычно у алкоголиков, может быть с артериосклеротическими наслоениями или в связи с инфекциями, нередко оставляющими состояние психической слабости, естественно, что интеллект таких больных не может считаться вполне сохраненным. Известное огрубение психики, некоторое ослабление психического тонуса могут быть констатированы в более или менее ясной форме. Они однако отступают далеко на задний план сравнительно с расстройством памяти. Если в интеллекте и могут быть подмечены известные недочеты, то несомненно, что они носят характер небольшого количественного ослабления; не наблюдается каких-либо качественных сдвигов личности в целом, или, как говорят, ядро личности не претерпевает изменений. Во многих случаях, где не нужно прибегать к услугам памяти, когда все элементы, необходимые для правильного решения задания, налицо, больные в состоянии вполне справиться с положением; например они могут делать на бумаге сложные вычисления, играть в шахматы, даже вести несложные дела. В полной мере сохраняются прежние интересы, эмоциональные привязанности, чувство долга по отношению к близким. Всегда налицо, как мы видели выше, сознание своей болезни. Принимая во внимание этиологию заболевания, вполне понятно, что течение его далеко не всегда благоприятно. Большинство случаев, описанных самим С. С. Корсаковым, хотя сопровождалось более или менее значительной ремиссией, не дало выздоровления в собственном смысле. Кауфман в работе, посвященной вопросу об излечимости корсаковского психоза, высказывается в этом отношении довольно скептически. Улучшение психических симптомов и главным образом памяти идет параллельно улучшению явлений полиневрита. Это лучше всего говорит о том, что в основе изменений того или другого порядка лежит что-то общее, обозначенное проф. Корсаковым как токсемия. Но могут быть и совсем легкие формы, допускающие полное восстановление прежнего психического уровня. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|