Психиатрия предисловие ко второму изданию
РАССТРОЙСТВА ЭФФЕКТОРНЫХ ФУНКЦИЙ
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| 6. РАССТРОЙСТВА ЭФФЕКТОРНЫХ ФУНКЦИЙ
Впечатления, воспринимаемые органами чувств и прежде всего зрением и слухом, дают материал для сложной работы мозга, результатом которой являются как отдельные движения, так и все поведение в целом. Поскольку изучение двигательных актов допускает применение вполне объективных методов с возможностью точного математического выражения получаемых результатов, постольку ему придается большое значение и в нормальной психологии. Оно лежит в основе двух направлений, имеющих право на внимание при изучении сущности психических явлений, именно психологии поведения, и учения о высшей нервной деятельности, разрабатываемого школой Павлова. Выяснение этой стороны естественно имеет очень большое значение и в психиатрии. То, что пока сделано в этом отношении, добыто главным образом путем наблюдения, в меньшей степени при помощи эксперимента, в частности применения метода условных рефлексов. Если сведений, полученных этими путями, оказывается недостаточно для того, чтобы нормальную психологию построить как рефлексологию, то еще больше это относится к области патологии. Но и в настоящий период изучения психологии и психопатологии ознакомление с движениями и поведением в целом нужно ставить очень высоко. По отношению к душевнобольным можно даже сказать больше: ввиду затруднения контактов с ними и меньшей возможности для них отдавать отчет в своих переживаниях именно объективные методы у них имеют особенно большое значение. Это относится к анализу не только всего поведения в целом как отражения более или менее сознательной психической деятельности, направленной к определенной цели, но и отдельных движений. Структура последних нередко точно указывает на затронутые в том или другом случае церебральные механизмы, а выяснение этого обстоятельства может очень много дать для точного установления процесса, лежащего в основе наблюдаемой клинической картины. Лучше всего можно видеть это на примере каких-нибудь резких отклонений от нормы, например на анализе состояний возбуждения. Последние очень часты при психозах, по крайней мере в течение известного периода заболевания, и если считают, что процентов 30—35 всех душевнобольных хотя бы на время нуждаются в помещении в психиатрическую больницу, то это главным образом обусловливается их возбуждением с частыми разрушительными и агрессивными наклонностями. Разнообразные картины возбуждения легче понять, если к изучению их применить принцип разделения соответственно затронутым в том или другом случае церебральным аппаратам. Очень часто для объяснения явлений приходится предполагать возбуждение коры, ведущее к более или менее значительному повышению деятельности не только в сфере движений, но и эмоций, равно как и интеллекта. Наблюдающееся в таких случаях возбуждение со времени Вернике принято называть психомоторным; оно типично для многих психозов, сопровождающихся возбуждением, и прежде всего для маниакально-депрессивного психоза. В очень многих случаях большое значение имеет выяснение вопроса, имеется ли налицо стремление к деятельности, представляющей характер чего-то целевого, или только стремление производить отдельные движения. Для психомоторного возбуждения типично стремление к деятельности; это в особенности ясно и отчетливо выступает, если оно развертывается на фоне маниакального состояния как фазы циркулярного психоза. Типичным в данном случае нужно считать также универсальность возбуждения и гармоничность всех его проявлений и полную понятность его с точки зрения какой-нибудь объединяющей идеи. Маниакальный больной не просто возбужден; он все время что-то старается делать; он много при этом говорит, и речь его находится в полном соответствии с тем, что он делает; кроме того он много жестикулирует, и его жестикуляция, равно как и все выразительные движения, вполне адекватны тем мыслям и желаниям, которыми он воодушевлен в данный момент. Типично для такого двигательного возбуждения, что оно сопровождается повышением самочувствия и интеллектуальной продуктивности. Такая картина возбуждения, как ясно даже из ее краткой характеристики, предполагает полную сохранность мозговой структуры и потому наблюдается далеко не при всех психозах. В очень большом количестве случаев душевных заболеваний, сопровождающихся глубокими нарушениями строения не только коры, но и всего мозга, аналогичное возбуждение коры не дает той полноты разнообразия движений, которые свойственны только что описанному состоянию. Сравнительно с ним возбуждение здесь более однообразно и до известной степени частично; кроме того оно отягчается теми или другими специальными признаками, характеризующими отдельные мозговые процессы. При разрушении путей с нарушением связей между отдельными группами нервных элементов возникающее где-либо возбуждение не генерализуется, а остается ограниченным в одной какой-нибудь области. Такого рода частичные возбуждения наблюдаются при всех психозах, сопровождающихся органическими изменениями в мозгу, но более всего они типичны для шизофрении со свойственной ей расщепленностью отдельных сторон психических переживаний. Нередко наблюдается, что возбуждение ограничивается только речью; так например шизофреник, совершенно покойно лежащий в постели, без умолку выкрикивает какие-нибудь слова. С другой стороны, иногда можно наблюдать, что больной, сохраняющий полное молчание, все время проделывает какие-нибудь движения; иногда двигательное возбуждение, будучи довольно интенсивно, ограничивается пределами постели. При разрушении известного количества путей или при нарушении их проводимости в результате каких-либо других причин возбуждение не может передаваться из своего источника по всем возможным направлениям, а должно постоянно возвращаться на одни и те же пути, приводя к повторению в однообразной форме каких-нибудь движений. В наиболее яркой форме это сказывается на особенно тонких движениях, какими нужно считать речевые. Тогда как маниакальному возбуждению соответствуют большое разнообразие и продуктивность речи, при шизофрении, равно как и при других ослабоумливающих процессах, дело часто сводится к повторению одних и тех же фраз или слов, иногда к бессмысленному нанизыванию одного слова на другое. Понятие стереотипии — повторение одних и тех же движений — установлено еще Кальбаумом; стереотипия наблюдается не только в речи, но и вообще в движениях и выражается в повторении одного и того же двигательного акта, например в хлопании ладошами, в раскачивании всем телом, в круговых движениях всем туловищем и т. п. От стереотипии в речи нужно отличать особое расстройство, заключающееся в чисто судорожном повторении одного какого-нибудь слова, например последнего слова фразы, и носящее название палилалии; чаще всего оно наблюдается при эпидемическом энцефалите и при других заболеваниях с поражением подкорковой зоны и стволовой части; в отличие от шизофренической стереотипии больной здесь сознает ненужность делаемых им повторений, но не может противостоять возникающим импульсам. Вследствие аналогичного нарушения проводимости в нервных путях, зависящего от их разрушения или увеличения сопротивления, могут возникать особые расстройства, которым Клейст дал название короткого замыкания. При этом внешнее раздражение, вместо того чтобы включить ряд сложных процессов, дающих в результате вполне адекватную реакцию в виде например сознательного ответа, вполне соответствующего существу вопроса, дает реакцию, только с формальной стороны могущую считаться таковой, всегда более простую и скорее механическую; ее можно понять так, что процесс нервного возбуждения от своего источника до конечного двигательного разряда идет более сокращенным путем. Такими реакциями могут считаться например эхолалические ответы, когда вместо ответа на вопрос последний просто повторяется в неизмененной форме; к эхолалическим проявлениям нужно отнести и такие случаи, когда больной повторяет отдельные слова или фразы, произносимые другими. Аналогичным путем возникает механическое повторение действий, производимых другими, эхопраксия. Стереотипией речи и движений, вербигерацией, бессвязностью речи, эхолалией и эхопраксией характеризуется особое возбуждение, часто наблюдаемое при кататонической форме шизофрении, почему его и называют просто кататоническим. Как показали наблюдения над инфекционными заболеваниями и в особенности над эпидемическим энцефалитом, возбуждение может возникнуть в результате раздражения подкорковых центров. Таким путем нужно объяснять нередко наблюдающиеся у больных атетозные, тикозные, хорееобразные, хватательные, бросательные и другие движения. Агрессивность, очень часто наблюдаемая у душевнобольных, именно наклонность нападать на окружающих, может иметь неодинаковое происхождение. Она может быть результатом психического возбуждения при ослаблении задерживающих влияний, имеющим место при маниакальном состоянии и при возбуждениях другого характера; но она может быть последствием бредовых установок, являясь реакцией защиты от воображаемых врагов; наконец она может быть подкоркового происхождения, возникая в результате импульсов, которым кора оказывается не в состоянии дать сопротивление. Такого рода агрессивность со стремлением кусать, царапать нередко встречается в картине психических изменений на почве эпидемического энцефалита. Такого же происхождения иногда импульсивные поступки — ничем не вызванные неожиданные двигательные акты, например внезапное вскакивание с постели, набрасывание на других, неожиданное нанесение повреждений себе и другим, иногда такие же неожиданные попытки самоубийства. Такой именно характер носят импульсивные действия, если источником для возникновения их является подкорковая зона. Но иногда эта внезапность и немотивированность — только кажущееся явление; действия, производящие впечатление импульсивных, могут возникать в результате каких-нибудь стимулов, имеющих логическое обоснование с точки зрения больного, но оставшихся неизвестными благодаря недоступности его внутреннего мира. Такой генез имеют импульсивные действия в особенности у шизофреников, у которых они вообще очень часты. Что касается попыток самоубийства, то хотя иногда они и возникают чисто импульсивным путем, но обычно имеют более сложное происхождение. Прежде всего эти попытки очень часты у душевнобольных. Если теперь и не думают, как французские психиатры в середине XVIII столетия, что самоубийство и душевное расстройство—одно и то же, то все-таки остаются фактом очень большие корреляции между ними или по крайней мере между самоубийством и психопатиями. Если самоубийство совершается не всегда при наличии вполне выраженного психоза, то обычно ото бывает временное психическое угнетение, являющееся в свою очередь результатом комбинированного действия психической неустойчивости и тяжелой жизненной ситуации. Последняя может оказаться настолько исключительной, что самоубийство может представиться естественным и даже неизбежным выходом и для вполне уравновешенной психики. Мюнхенский исследовательский психиатрический институт делит все покушения на самоубийство на психотические и бытовые. Такое деление имеет основания и представляет удобство для статистики, но оно далеко не всегда может быть проведено с полной определенностью по формуле или-—или, так как могут играть роль оба момента одновременно. Что касается покушений на самоубийство у душевнобольных в собственном смысле, то у них оно во всяком случае во много раз чаще, чем у лиц, не представляющих явлений душевной болезни. Механизмы, приводящие к самоубийству душевнобольных, находятся в тесной связи с существом болезни и не всегда одинаковы. Чаще всего ото состояния глубокого угнетения, распространяющегося и на такие прочные психические образования, как инстинкт самосохранения. Со стороны клинической характеристики речь идет обычно о больных, страдающих циркулярным или пресенильным психозом. Попытки самоубийства могут быть связаны с галлюцинациями императивного характера или с бредовыми идеями: так нередко бывает у шизофреников. Очень часты покушения на самоубийство у психопатов, и это вполне понятно ввиду свойственной им импульсивности и неустойчивости, делающих их особенно доступными неблагоприятным влияниям окружающей среды. У истеричек покушения на самоубийство, представляя по своему генезу много общего с такими же действиями психопатов, часто носят бутафорский характер, имея целью главным образом произвести впечатление на окружающих. У детей покушения на самоубийство иногда носят такой же характер, иногда же являются результатом подражания аналогичным действиям взрослых. Состояния угнетения в двигательной сфере менее разнообразны, чем явления возбуждения, но встречаются также очень часто. В легких случаях можно говорить об известной вялости и нерешительности, иногда об абулии, которая особенно свойственна некоторым невротикам. Очень частый симптом—ослабление инициативы, слабость или полное отсутствие спонтанных побуждений. В очень многих случаях это явление может быть рассматриваемо как прямое последствие поражения известных отделов мозга и прежде всего лобных долей. Помимо других фактов патологии об этом в особенности можно судить по клинической картине опухолей лобных долей и еще больше по так называемой пиковской болезни; при ней самое характерное—вялость, угасание интересов к чему бы то ни было, а на секции обнаруживается резко выраженная атрофия, локализующаяся чаще всего в лобных долях. Поскольку атрофические изменения при всех психических заболеваниях более всего бывают выражены в передних отделах, постольку понятно, что слабость инициативы—постоянное явление не только при пиковской болезни. С другой стороны, слабость инициативы может иметь исходным пунктом поражение не лобных долей, а подкорковой зоны. Берце в генезе понижения психической активности большое значение придавал изменениям мозгового ствола и думал, что оно лежит в основе шизофрении. Несомненно с большим основанием можно принимать такое объяснение по отношению к психотическим состояниям метэнцефалитического характера. Гауптман самым существенным моментом в таких случаях считает недостаточность побуждении (Antrieb). Первичным здесь является поражение моториума, но с ним связано расстройство мышления и аффективности. В наиболее тяжелых случаях отмечается затруднение течения представлении. Сам больной ясно сознает, что ему ничего не идет в голову, что мысли его останавливаются, что нарушается их связность, утрачиваются целеустремленность и единство. Слабости побуждений соответствует и недостаточная сила аффективности, переживаемая самим больным как скука, пустота, отсутствие интереса, аффективное равнодушие. О слабости побуждений несомненно можно говорить при целом ряде заболеваний, хотя относительно сущности этого понятия мнения авторов различны. По мнению Герстмапа и Шильдера явления, которые могут быть названы расстройством побуждения, разыгрываются на низших ступенях психического функционирования и не могут быть сознаваемы. Навилль (Naville) самым существенным для метэнцефалитизма считает замедление психического темпа— брадифрению. О такой брадифрении можно говорить и по отношению к органическим психозам вообще. Таким образом ослабление инициативы может стоять в связи с поражением не только лобных долей, но и подкорковой зоны. В том и другом случае имеются свои отличительные особенности, причем нередко компоненты того и другого типа могут быть смешаны. Из сказанного далее видно, что двигательные компоненты не являются чем-то изолированным, а находятся в тесной связи с интеллектуальными и эмоциональными. Недостаточная психическая активность по мнению Берце может привести к особым, так сказать гипофреническим, расстройствам восприятия. Они заключаются в том, что больной остается как бы на поверхности, выхватывая из всего комплекса только отдельные фрагменты; его внимание приковывается к одному какому-либо пункту; новые впечатления не увязываются со старыми, в результате налицо может оказаться картина своеобразного слабоумия, для которого исходным пунктом являются расстройства восприятия, стоящие в связи со слабостью подкорковых побуждений, почему Штоккерт и считает возможным выделять подкорковое слабоумие. Иногда двигательное заторможение может быть выражено гораздо более значительно и принимает форму полного прекращения движений, как бы двигательного окоченения, носящего название ступора. Это обозначение в особенности применимо к состоянию двигательного заторможения при шизофрении. В этом случае имеет место полная остановка движений, причем ступор оказывается совершенно неподатливым, не уступает ни психическим ни каким-либо другим воздействиям. В отличие от этого двигательное заторможение, наблюдающееся при тяжелых депрессиях, не обнаруживает такой неподатливости. Хотя больной остается почти без движений, сохраняя притом полное молчание, все же при настойчивых вопросах можно добиться еле слышных ответов шепотом или каких-либо иных ответных движений. Такой же характер носит ступор, возникающий с каким-нибудь тяжелым психическим потрясением (психогенный ступор). Иногда не наблюдается ступора в собственном смысле, но больной обнаруживает наклонность долго оставаться в одном положении, причем обнаруживается тенденция как бы застывать в одной позе. Это явление носит название восковой гибкости и чаще всего встречается при шизофрении. Оно до известной степени зависит от своеобразного изменения химизма мышечной ткани, делающего кривую сокращения более растянутой с более пологими восходящей и нисходящей частями; при этих условиях всякое движение затруднено и естественна тенденция не изменять своего положения. От этого нужно отличать такое явление, когда рука больного, поднятая экспериментатором, остается на некоторое время висеть в воздухе только потому, что самое поднимание руки усваивается как внушение. В очень многих случаях расстройства движений не могут быть отнесены ни к угнетению ни к возбуждению в чистой форме, а представляют смешанный и притом более сложный характер. Для оценки таких картин нужно принять во внимание, что на характер получаемых расстройств влияют не только собственно отклонения, вызванные болезнью, но и особенности моторики больного, свойственные ему как определенному психофизическому типу (плавность и закругленность в движениях так называемых циклоидов, угловатость и неуклюжесть шизоидов). Но очень много приносится и самой болезнью. В случаях с органическими изменениями нередко уже в самом начале болезни выступают какие-то особенные нарушения в движениях, дающие право говорить об утрате свойственной нормальному функционированию грации движений. Эта особенность может быть одним из самых ранних симптомов, например при шизофрении и прогрессивном параличе. Многие расстройства в совершении двигательных актов можно рассматривать как результат включения особых механизмов, не обнаруживающих своего действия в нормальном состоянии. Сюда нужно отнести негативизм и уже упомянутую пассивную подчиняемость приказаниям со стороны. В первом случае речь идет о стремлении противиться всякому внешнему воздействию не потому, чтобы оно было неприятно или вызывало какие-нибудь возражения по существу, а в силу какого-то стихийного стремления делать все наоборот. Приходится думать, что здесь выявляются к жизни какие-то особые механизмы, действовавшие в известные периоды филогенетического развития, равно как и у маленького ребенка, но заторможенные у взрослого. Ребенку при его стремлении к утверждению своей личности свойственно делать все наоборот, равно как и слушаться внушений, если они делаются в тоне безусловного приказания. В этих случаях речь идет о воздействии не на сознательную волю, а на более элементарную гипобулику—примитивную жизнь инстинктов и стремлений. Выявление архаических механизмов, характеризующих эту гипобулику, иногда является результатом разрушения коры и расторможения благодаря этому более примитивных влечений. Естественно, что как негативизм, так и пассивная подчиняемость часто наблюдаются при шизофрении, равно как вообще при состояниях слабоумия. Но иногда включение архаических механизмов может иметь место в результате психической травматизации, как бывает например при истерических реакциях. Негативизм, иногда полное молчание — мутацизм, пассивная подчиняемость вместе со стереотипией, эхолалией и наклонностью к застыванию в одних позах составляет группу так называемых кататонических симптомов. Как понятно из приведенных данных, их особенно часто можно встретить при шизофрении, равно как при органических психозах. К качественным расстройствам поведения нужно отнести также манерность, дурашливость, странности разного рода, наблюдаемые у шизофреников. К расстройствам двигательно-волевой сферы относится еще большое количество явлений — различные виды дрожания, судорог, изменение почерка; очень много данных, характеризующих двигательно-волевую сферу, можно получить при изучении рисунков и вообще продуктов творчества душевнобольных. Более полное изложение всех этих данных целесообразнее всего сделать в связи с описанием отдельных заболеваний. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|