Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
608 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Коксиеллы размножаются в селезенке, легких, ЛУ, молочной железе, беремен­
ной матке. Они вызывают изменения септико-токсического характера, пролифе­
рацию клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы, гиперплазию 
фолликулов селезенки, а также дегенеративные изменения в печени, почках, мио­
карде, ЦНС, матке, молочных железах, семенниках и других органах; образование 
микронекротических фокусов, замещающихся в последующем соединительной 
тканью. В отдельных случаях образуются абсцессы в паренхиме молочной железы 
и регионарных ЛУ. Максимально возбудитель накапливается в органах ретикуло­
эндотелиальной системы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ку-лихорадка характеризуется выраженным полиморфизмом симптомов, что 
зависит от механизма передачи возбудителя, инфицирующей дозы коксиелл и 
состояния макроорганизма. Наиболее тяжелые формы болезни возникают при 
аэрогенном заражении, тем не менее это цикличная инфекция, в течении кото­
рой различают следующие периоды: инкубационный (3-30 дней), начальный 
(3 -5 дней), разгара (4 -8 дней) и реконвалесценции.
Выделяют следующие формы болезни:
❖ острую (длительность заболевания 2 -4 нед) — у 75-80% больных;
❖ подострую или затяжную (1-3 мес) — у 15-20% больных;
❖ хроническую (от нескольких месяцев до одного года и более) — у 2-30%
больных;
❖ стертую;
❖ бессимптомную.
Острые, подострые и хронические формы подразделяют на легкие, среднетяже­
лые, тяжелые и очень тяжелые. Критерии степени тяжести — уровень лихорадки, 
выраженность интоксикации и органной патологии.
Инкубационный период при Ку-лихорадке — 3-30 сут (в среднем 12-19 сут), 
наиболее короткий — при аспирационном механизме заражения.
В 95% случаев начало болезни острое: озноб, быстрое повышение температуры 
до 39-40 °С и общетоксический синдром. Возникает сильная, упорная, не снимаю­
щаяся анальгетиками диффузная, реже локализованная (лоб, затылок) головная 
боль. Возможны головокружение, слабость, потливость (вплоть до профузного 
пота), разбитость, артралгия, миалгия, болезненность при пальпации мышц. 
С первых дней болезни у большей части больных наблюдают гиперемию лица и 
шеи, инъекцию сосудов склер, гиперемию зева. Иногда отмечают энантему, 
herpes
labialis
или 
herpes nasalis
, нарушения сна. Очень характерна резкая боль в глазни­
цах и глазных яблоках, усиливающаяся при их движении. У некоторых больных 
возникают сухой кашель, тошнота, рвота, носовые кровотечения, ухудшается 
аппетит.
При тяжелом течении Ку-лихорадки возможны возбуждение, делирий. Редко 
(1-5% случаев) на 3-16-е сутки болезни появляется розеолезная или пятнисто­
папулезная экзантема без постоянной локализации.
Основной и наиболее постоянный симптом — лихорадка, продолжительность 
которой варьирует от нескольких дней до месяца и более (в среднем 7-10 дней). 
Обычно температура достигает 38,5-39,5 °С. Лихорадка может быть постоянной, 
ремиттирующей, неправильной. Характерны ее значительные колебания, обнару­
живаемые при трехчасовой термометрии (особенно при тяжелом и среднетяжелом 
течении болезни). Нередки более выражены утренние подъемы температуры. 
Лихорадка сопровождается ознобом (познабливание), потливостью на протяже­
нии всего заболевания. Температура снижается литически в течение 2 -4 дней или

по типу ускоренного лизиса. У некоторых больных сохраняется субфебрилитет, 
что может быть предвестником рецидива.
Поражение сердечно-сосудистой системы при Ку-лихорадке непостоянно и 
малоспецифично. Можно обнаружить приглушенность тонов сердца, относитель­
ную брадикардию, незначительное снижение АД, иногда систолический шум на 
верхушке сердца. У отдельных больных при хронизации инфекции может развить­
ся специфический коксиеллезный эндокардит, чаще на фоне предшествующего 
ревматического или врожденного порока сердца. В этих случаях выслушиваются 
шумы, расширение границ сердца. Коксиеллезный эндокардит — хронический 
процесс продолжительностью от 5 мес до 5 лет. В большинстве случаев (до 65%) 
он заканчивается летально.
Для Ку-лихорадки характерно поражение органов дыхания. Возможны трахеи­
ты, бронхиты, пневмонии. Частота пневмоний варьирует от 5 до 70% и зависит 
от путей инфицирования. Они развиваются преимущественно при аэрогенном 
заражении; единичные случаи пневмонии могут быть обусловлены вторичной 
бактериальной инфекцией. Больные жалуются на кашель (сухой, затем — продук­
тивный, с вязкой серозно-гнойной мокротой), чувство дискомфорта и саднения за 
грудиной; иногда возникает одышка. Физикальные данные скудные. Можно обна­
ружить участки укорочения перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие, а затем и 
влажные хрипы. На рентгенограмме определяют усиление легочного рисунка, сни­
жение прозрачности легочных полей, мелкоочаговые конусовидные инфильтраты, 
локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких и прикорневой зоне. 
Эти изменения свойственны интерстициальной пневмонии. Обычно пневмониче­
ские очаги определяют как нежное облаковидное затемнение. Даже при образова­
нии массивных затемнений полости не образуются, острый процесс не переходит 
в хронический. При увеличении бронхиальных и паратрахеальных ЛУ корни 
легких расширяются, уплотняются и деформируются. Очень редко обнаруживают 
плевропневмонию с сухим плевритом, вследствие чего болезнь может принимать 
затяжное или рецидивирующее течение. Течение пневмоний торпидное, рассасы­
вание воспалительных очагов происходит медленно (в пределах 6 нед).
Со стороны органов пищеварения отмечают ухудшение аппетита, при выра­
женной интоксикации — тошноту и рвоту; возможен запор. Некоторые больные 
предъявляют жалобы на метеоризм и боли в животе (вследствие поражения веге­
тативной нервной системы), иногда сильные, различной локализации. Язык уве­
личен в объеме, обложен грязно-серым налетом (края и кончик чистые), с отпе­
чатками зубов по краям (схожие изменения отмечают при брюшном тифе). Очень 
характерна умеренная гепато- и спленомегалия. Иногда развивается реактивный 
гепатит со всеми присущими ему клиническими и биохимическими признаками; 
исход обычно благоприятный. Длительно сохраняющуюся гепатоспленомегалию 
(после нормализации температуры) можно наблюдать при затяжном, хрониче­
ском или рецидивирующем течении болезни.
Патологии со стороны мочеполовой системы обычно не обнаруживают.
В периоде разгара заболевания нередко усиливаются симптомы поражения 
ЦНС, обусловленные интоксикацией. Отчетливо манифестируют вегетативные 
расстройства. Возможны менингизм, серозный менингит, менингоэнцефалит, 
невриты, полиневрит, инфекционный психоз с бредом и галлюцинациями. 
В периоде реконвалесценции обычно сохраняется выраженный психастениче­
ский синдром.
К необычным симптомам острого течения Ку-лихорадки относят неврит зри­
тельного нерва, экстрапирамидные расстройства, синдром Гийена-Барре, синдром 
гиперсекреции антидиуретического гормона, эпидидимит, орхит, гемолитическую 
анемию, увеличение ЛУ средостения (картина напоминает лимфому или лимфо­
гранулематоз), панкреатит, узловатую эритему.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 0 9
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
При исследовании крови отмечают нормо- или лейкопению, нейтро- и эози- 
нопению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, небольшое увеличение СОЭ. 
У 25% больных обнаруживают тромбоцитопению, а при выздоровлении часто 
наблюдают тромбоцитоз, достигающий 1000х109/л . Этим можно объяснить тром­
боз глубоких вен, нередко осложняющий Ку-лихорадку. Иногда определяют про­
теинурию, гематурию, цилиндрурию.
Период реконвалесценции начинается с нормализации температуры, но уже за 
несколько дней до этого больные отмечают улучшение самочувствия, сна и аппе­
тита. У 3-7% больных регистрируют рецидивы болезни через 4-1 5 дней после 
основной волны.
Стертым формам свойственна скудная и нетипичная симптоматика. Их обна­
руживают при плановых серологических исследованиях, проводимых в очагах 
инфекции.
Возможно бессимптомное течение инфекции в эндемичных очагах и при эпи­
демических вспышках болезни вследствие заноса возбудителя с сырьем (хлопок, 
шерсть и др.) в производственные коллективы. Положительные результаты серо­
логических тестов можно интерпретировать по-разному: как свидетельство бес­
симптомной инфекции, латентную инфекцию без клинических симптомов, кото­
рая иногда может осуществить «прорыв» защитных барьеров и вызвать болезнь, 
как результат «проэпидемичивания» или «естественной иммунизации» населения 
в эпидемических очагах.
Первично-хронического течения Ку-лихорадки не наблюдают. Обычно болезнь 
начинается остро, а затем в силу каких-либо причин приобретает торпидное 
течение. При хроническом течении преобладают поражения легких или сердца 
(миокардит, эндокардит). Такие формы инфекции возникают преимущественно 
у больных с пороками сердца, иммунодефицитом, хронической почечной недо­
статочностью. Высокой лихорадки обычно нет, но возможен субфебрилитет. При 
сочетании приобретенных пороков сердца с геморрагической сыпью неуточнен- 
ной этиологии или почечной недостаточностью следует в первую очередь запо­
дозрить Ку-лихорадку. Эндокардит, по-видимому, имеет аутоиммунный и имму­
нокомплексный генез. Иммунные комплексы осаждаются на створках клапанов 
сердца, пораженных инфекцией, или на разрастаниях эндотелия (особенно на 
стыке тканей больного и протезов клапанов).
Форму и течение заболевания определяет ряд факторов. Известно, что при спо­
радической заболеваемости течению болезни свойственна доброкачественность. 
У детей Ку-лихорадка протекает легче, чем у взрослых. У младенцев грудного 
возраста, заразившихся через молоко, клиническое течение болезни такое же, как 
в других возрастных группах. Более тяжелое и длительное течение Ку-лихорадки 
отмечают у больных старше пятидесяти лет. Сочетание с другими инфекциями 
(гепатит, дизентерия, амебиаз и др.) утяжеляет течение коксиеллеза, а само забо­
левание способствует обострению хронической патологии (тонзиллита, отита, 
колита и др.).
Осложнения
При своевременной и правильно проводимой антибиотикотерапии осложнений 
практически не наблюдают. В нераспознанных случаях или при поздно начатом 
лечении (особенно при хроническом течении) возможно развитие осложнений: 
коллапса, миокардита, эндокардита, перикардита, тромбофлебита глубоких вен 
конечностей; поражений органов дыхания — плеврита, инфаркта легких, абсцесса 
(при суперинфекции). У некоторых больных обнаруживают гепатит, панкреатит, 
орхит, эпидидимит, неврит, невралгию и др.
6 1 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 1 1
ДИАГНОСТИКА
Основу лабораторной диагностики составляют серологические методы: РА, 
РСК, РНИФ, результаты которых анализируют с учетом фазовых вариаций кок- 
сиелл, что позволяет дифференцировать больных и переболевших (стандарт диа­
гностики).
Наиболее простой и чувствительный тест — РА используют в макро- и микро­
модификации. Агглютинины к 8-10-му дню болезни обнаруживают в диагности­
ческих титрах 1:8-1:16. Максимальные титры (1:32-1:512) отмечают к 30-35-му 
дню болезни. Затем, постепенно снижаясь, они сохраняются в организме перебо­
левшего от нескольких месяцев до нескольких лет.
В клинической практике наиболее широко используют РСК. Обнаружение ком- 
плементсвязывающих антител зависит от фазового состояния корпускулярного 
антигена коксиелл Бернета, используемого в реакции. Антитела к антигену 2-й 
фазы свидетельствуют об остром, «свежем» патологическом процессе, возникают 
с 9-го дня болезни и сохраняются до 11-23 лет, а антитела 1-й фазы появляются 
с 30-го дня и сохраняются не более 2 -3 лет. Выявление антител к обоим фазовым 
вариантам коксиелл свидетельствует либо о хронической форме заболевания, 
либо об анамнестическом характере реакции, а не о болезни в данный период вре­
мени. Высокая концентрация антител к антигену первой фазы свидетельствует о 
хронической инфекции и характерна для больных с подострым или хроническим 
коксиеллезным эндокардитом. Антитела в РСК обнаруживают позже, чем в РА. 
Самые высокие титры (1:256-1:2048) регистрируют на 3-4-й неделе от начала 
болезни. Они сохраняются длительно — 3, 5, 7,11 лет. Для дифференциации мар­
керов острого процесса и «анамнестических» антител необходимо обследование 
в динамике («парные сыворотки»): подтверждением заболевания служит нарас­
тание титра в 2 -4 раза.
В последние годы все шире применяют РНИФ, так как антитела в этой реакции 
обнаруживают раньше, чем в РА, а также молекулярно-генетические методы диа­
гностики, в частности ПЦР.
Таким образом, диагностика Ку-лихорадки основана на выявлении комплекса 
клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Пример формулировки диагноза
А78 Ку-лихорадка, острое течение средней степени тяжести. 
Дифференциальная диагностика
В связи с полиморфизмом симптомов клиническая диагностика Ку-лихорадки 
чрезвычайно затруднительна и возможна только в эндемичных очагах при нали­
чии эпидемической заболеваемости.
Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, сыпным и брюшным 
тифом, бруцеллезом, орнитозом, пневмониями различной этиологии, безжелтуш- 
ным лептоспирозом, сепсисом.
При поражении легких необходимо дифференцировать заболевание от тубер­
кулеза (особенно если очаги расположены в верхних отделах легких). При 
Ку-лихорадке со скудными клиническими симптомами уже в первые дни заболе­
вания возможны значительные рентгенологические изменения.
Грипп от Ку-лихорадки отличают более острое начало и выраженная инток­
сикация, наличие мышечных болей при отсутствии суставных, кратковременная 
лихорадочная реакция, постоянный трахеит, отсутствие гепатоспленомегалии, 
резко выраженная контагиозность.
Ку-лихорадке свойственно значительное сходство с тифо-паратифозными забо­
леваниями (постепенное начало, длительная лихорадка, брадикардия, дикротия
ГЛ
А
ВА
2
0

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
пульса, изменение языка, гепатоспленомегалия, гемограмма). От брюшного тифа 
ее отличают менее выраженный токсикоз, почти постоянное отсутствие сыпи и 
положительного симптома Падалки, менее выраженная гепатоспленомегалия, 
более раннее возникновение тифозного статуса, отрицательные результаты серо­
логического и бактериологического обследования.
Хронические формы бруцеллеза и Ку-лихорадки дифференцируют на основа­
нии характерного поражения локомоторного аппарата, нервной системы, внутрен­
них органов, мочеполовой системы и наличия фиброзитов при бруцеллезе.
Ниже приводится табл. 20.59 по дифференциальной диагностике Ку-лихорадки 
и наиболее сходных с коксиеллезом заболеваний.
6 1 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: