Бехало В.А., Ловенецкий А.Н. Клиника, лечение и лабораторная диагностика г ерпесви­

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
8 3 9
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Цитомсгалия 
широко распространенная инфекция. Серопозитивные лица 
среди взрослого населения нашей страны составляют 73-98%. В Москве забо­
леваемость ЦМВИ в 2006 г. у детей в возрасте до 14 лет составляла 3,24 на 
100 тыс. населения, а среди взрослого населения — 0,24 на 100 тыс. По данным 
Роспотребнадзора (2011 г.), в РФ в 2010 г. по сравнению с 2009 г. заболеваемость 
ЦМВИ возросла на 30,5%. В документах 2014-2015 гг. сведения о заболеваемости 
не приведены.
Источником ЦМВИ является человек. ЦМВИ характеризуется состоянием дли­
тельного латентного носительства вируса с его периодическим выделением в окру­
жающую среду. Возбудитель может находиться в любой биологической жидкости, 
а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. Наличие в крови 
специфических антител в абсолютном большинстве случаев означает присутствие 
в организме самого вируса. У 20-30% здоровых беременных ЦМВ присутствует 
в слюне, 3-10% — в моче, 2-20% — в цервикальном канале или вагинальном 
секрете. Вирус обнаруживают в грудном молоке 20-60% серопозитивных мате­
рей. Установлена значительная частота выявления (до 35%) и длительность при­
сутствия (в среднем до 22 мес) ЦМВ в сперме. Кровь около 1% доноров содержит 
ЦМВ. Заражение вирусом возможно половым, парентеральным, вертикальным 
путями, а также контактно-бытовым путем, через слюну при близких контактах.
ЦМВИ — классическая врожденная инфекция, частота ее составляет 0,2-2,5% 
среди новорожденных. В США с населением 315 млн человек ежегодно рождаются 
20-40 тыс. ЦМВ-инфицированных детей. Источником внутриутробного инфици­
рования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие пер­
вичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммуноло­
гической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный 
гематогенный путь заражения плода.
Наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сро­
ках беременности. У 0,7-4% женщин во время беременности происходит первич­
ное инфицирование, при этом в 24-75% случаев инфекция передается плоду. Риск 
передачи ЦМВ от матери к плоду составляет 17% в случае заражения ЦМВ от 1 до 
10 нед до наступления беременности, 35% - в случае заражения от 1 до 5 нед бере­
менности и 30%, 38% и 72% при развитии острой ЦМВИ в I, И и 111 триместрах 
беременности соответственно. При реинфекции (повторном заражении ЦМВ) или 
реактивации вируса частота его передачи плоду существенно меньше: от 0.2% до 
20% случаев.
Наличие ЦМВ в генитальном тракте у беременных женщин — причина зара­
жения ребенка во время родов. Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном кана­
ле, вагинальном секрете здоровых беременных женщин составляет от 2 8% до 
18-20%. С увеличением срока беременности вероятность обнаружения ЦМВ в 
вагинальном содержимом возрастает, у ВИЧ-инфицированных беременных ДНК 
ЦМВ в соскобах из цервикального канала была выявлена в 33,3% случаев. Риск 
интранатального инфицирования ребенка при наличии вируса в генитальном 
тракте матери составляет 50-57%.
Основной путь заражения в возрасте до года - передача вируса через грудное 
молоко. ДНК ЦМВ обнаруживают в молоке до 60% серопозитивных матерей. 
ЦМВ выделяется с грудным молоком в первые 2-12 нед лактации. Дети серопози­
тивных матерей, находящиеся на грудном вскармливании более 1 мес, инфициру­
ются в 40-76% случаях. Суммарно до 2-3% новорожденных заражаются ЦМВ в 
период внутриутробного развития, 4-5% - интранатально; к первому году жизни 
количество инфицированных детей составляет от 10 до 60%.
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Контактно-бытовой путь передачи вируса у детей младшего возраста игра­
ет существенную роль. Инфицированность ЦМВ детей, посещающих детские 
дошкольные учреждения, выше (80%), чем «домашних» детей того же возрас­
та (20%). Количество серопозитивных лиц увеличивается с возрастом. Около
40-80% подростков и 60-100% взрослого населения имеют антитела класса IgG 
к ЦМВ. Заражение взрослого человека наиболее вероятно половым путем в связи 
с присутствием вируса в сперме, реже — в вагинальном секрете. Гемотрансфузии 
и парентеральные манипуляции также могут приводить к заражению ЦМВ. 
Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к 
передаче вируса с частотой 0,14-10 на 100 доз. Крайне опасно заражение ново­
рожденного ЦМВ при переливании не прошедшей соответствующую обработку 
крови серопозитивного донора.
Клинически выраженная ЦМВИ — одно из самых значимых инфекционных 
осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют лабора­
торные признаки активной ЦМВИ в первые 3 мес после трансплантации. У 5-25% 
больных, перенесших пересадку почек или печени, 20-50% больных после 
аллогенной трансплантации костного мозга, 55-75% реципиентов легких и/или 
сердца развивается ЦМВИ. ЦМВИ обостряет процессы, приводящие к реакции 
отторжения трансплантата, значительно повышая риск его гибели, а также увели­
чивает вероятность развития бактериальных, грибковых, вирусных осложнений у 
реципиентов органов.
Проблема клинически выраженной ЦМВИ актуальна и для лиц, имеющих 
иммуносупрессию иной природы. Описана тяжело протекающая манифестная 
ЦМВИ у онкогематологических больных, больных лучевой болезнью, длитель­
но принимающих глюкокортикоиды, цитостатическую терапию, перенесших 
ожоговую травму. Цитомегаловирус может быть причиной посттрансфузионных 
гепатитов, разнообразной гинекологической патологии. Предполагается роль 
ЦМВ, как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, хронических 
диссеминированных заболеваний легких (в частности фиброзирующего альвеоли­
та), криоглобулинемии, опухолевых процессов (аденокарциномы предстательной 
железы, аденокарциномы толстой кишки, рака шейки матки), атеросклероза, 
детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома 
хронической усталости, аутизма. Возможно тяжелое течение манифестной острой 
ЦМВИ у беременных, взрослых лиц без выраженного иммунодефицита.
Частота вторичных иммунодефицитов существенно повысилась благодаря 
появлению и распространению ВИЧ-инфекции. Клинически выраженная гене­
рализованная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортуни­
стических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. Активная репликация ЦМВ 
у ВИЧ-инфицированных детей ассоциируется с более быстрой прогрессией 
ВИЧ-инфекции и более высокой вероятностью летального исхода. ЦМВИ имеет­
ся у 20-40% больных СПИДом, не получающих АРВТ, и в 3-7% случаев при ее 
назначении. Факторами риска для развития ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией 
является количество СБ4-лимфоцитов в крови меньше 100 кл/мкл.
Сезонность, вспышки, эпидемии для ЦМВИ не характерны.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны быть диффе­
ренцированы в зависимости от группы риска. Необходимы консультирование и 
информирование серонегативных по ЦМВ женщин, планирующих беременность 
или беременных, об источниках и путях инфицирования (половые контакты 
с серопозитивным партнером, физический контакт при ежедневном уходе за 
ребенком дома или профессиональный контакт с детьми младшего возраста в 
стационарах, домах ребенка, детских дошкольных учреждениях). Для снижения
8 4 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
841
риска первичного заражения ЦМВ беременным, не имеющим специфических 
антител IgG, даются рекомендации по использованию барьерных контрацепти­
вов при половых контактах, соблюдению правил личной гигиены после смены 
пеленок или после контакта с игрушками, испачканным слюной или мочой детей, 
избеганию пользования одной посудой с ребенком, поцелуев в губы детей груд­
ного возраста, которые могут выделять вирус со слюной. Рекомендован времен­
ный перевод серонегативных беременных — сотрудников домов ребенка, детских 
стационарных отделений, учреждений ясельного типа — на работу, не связанную 
с опасностью их заражения вирусом. Подобные меры профилактики актуальны 
и для серопозитивных беременных для предотвращения повторного заражения 
ЦМВ.
В случае активной ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины, несмотря 
на риск передачи вируса ребенку, грудное кормление не прерывают. Если ребенок 
недоношен, с низкой массой тела при рождении и/или имеет врожденную ЦМВИ 
и концентрация ДНК вируса в грудном молоке высокая, рекомендованы пастери­
зация или замораживание молока на 24 ч.
Важно осуществление проверки крови и ее компонентов на наличие ДНК ЦМВ 
при гемотрансфузии недоношенному ребенку или взрослому человеку с ослаблен­
ной иммунной системой.
Учитывая, что частота развития манифестной ЦМВИ при пересадке сероне­
гативному реципиенту органа от серопозитивного донора составляет 50-65%, 
важной мерой профилактики ЦМВ-заболевания в трансплантологии является 
подбор серонегативного донора, если серонегативен реципиент. Значение пассив­
ной профилактики путем введения иммуноглобулина с повышенным содержанием 
нейтрализующих антител серонегативным лицам (реципиентам перед трансплан­
тацией, беременным) на сегодняшний день не оценено.
Оптимальный способ предотвращения первичной ЦМВИ — активная вакци­
нация лиц из групп риска. Для этого созданы или разрабатываются различные 
виды вакцин, но до сих пор лицензированной антицитомегаловирусной вакцины 
не существует.
ПАТОГЕНЕЗ
Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ является виремия у 
матери вследствие инфцирования вирусом или его реактивации. Наличие вируса в 
крови ведет к инфицированию плаценты, ее поражению и заражению плода с воз­
можными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, 
патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь 
ЦНС. При наличии вируса в канале шейки матки беременной женщины возможен 
восходящий (трансцервикальный) путь заражения плода без выхода возбудителя 
в кровь. Реактивация ЦМВ в эндометрии является одним из факторов ранних 
абортов.
При постнатальной ЦМВИ входными воротами возбудителя служат слизистые 
оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального 
трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размноже­
ния наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус 
в различные органы. При острой ЦМВИ вирус поражает преимущественно эпите­
лиальные клетки легких, печени, кишечника, почек, мочевого пузыря, молочных 
и слюнных желез, генитального тракта. Поражение эпителиальных клеток облег­
чает вирусную трансмиссию подлежащим тканям и инфицирование фибробластов. 
ЦМВ может инфицировать нервные клетки, клетки гладкой мускулатуры, клетки 
стромы костного мозга. Несмотря на иммунный ответ, ЦМВ индуцирует хрони­
ческую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, 
лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. Зараженные эндотелиаль­
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
ные клетки крупных сосудов являются резервуарами ЦМВ и способствуют разви­
тию виремии, передавая вирус циркулирующим моноцитам. Вирусная инфекция 
в микрососудах приводит к разрушению зараженных эндотелиальных клеток, 
их слущиванию, образованию микротромбов. ІДМВИ в микрососудах вызывает 
постепенное продуктивное поражение всех слоев сосудистой стенки, приводящее 
к склеротическим изменениям, стенозу и облитерации сосудов.
При незначительной иммуносупрессии возможны периоды локальной акти­
визации ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. 
В случае выраженных иммунологических нарушений происходит возобновление 
репликации вируса, развивается виремия с клинически выраженной картиной 
заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВИ, 
тяжесть ее течения во многом определяются степенью снижения количества 
СБ4-лимфоцитов.
С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: легких, пищевари­
тельного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки 
глаза. У умерших от ЦМВИ выявляют фиброателектаз легких, иногда с кистами 
и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом 
подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой 
кишки; массивный, часто двусторонний некроз надпочечников; энцефаловентри- 
кулит, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза. Специфичность 
поражений подтверждает наличие крупных цитомегалоклеток, лимфогистиоци- 
тарных инфильтратов, а также продуктивно-инфильтративных панваскулитов с 
цитомегалическим превращением клеток всех оболочек мелких артерий и вен с 
исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой для 
тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой разви­
ваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный 
фиброз. Распространенный фиброз — характерная особенность ЦМВ-поражения 
органа. У большинства больных патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит 
генерализованный характер.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продолжительность инкубационного периода составляет 2-12 нед. Клиническая 
картина ЦМВИ зависит от сроков и механизмов заражения (врожденная и приоб­
ретенная инфекция, антенатальная, интранатальная и постнатальная ЦМВИ), 
формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного 
вируса), путей и механизмов заражения (аспирация слюны, гемотрансфузия, поло­
вой путь, трансплантация органа), состояния иммунной системы.
Клиническая классификация цитомегаловирусной инфекции
I. Врожденная ЦМВИ;
а) бессимптомная форма;
б) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
И. Приобретенная ЦМВИ.
1. Острая ЦМВИ:
а) бессимптомная форма;
б) мононуклеозоподобный синдром;
в) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
2. Латентная ЦМВИ.
3. Активная ЦМВИ (реинфекция или реактивация вируса);
а) бессимптомная форма;
б) ЦМВ-ассоциированный синдром.
4. ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
8 4 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
8 4 3
Основные симптомы и динамика их развития
При врожденной ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока зараже­
ния. Особенно опасно инфицирование ЦМВ матери в первые 20 нед беременности, 
которое может привести к самопроизвольному выкидышу, внутриутробной гибели 
плода, мертворождению, грубым врожденным порокам развития (анэнцефалия, 
микроцефалия, гидроцефалия, порэнцефалия, микрофтальмия, дефект строения 
внутренней глазной камеры, гипопластическая дисплазия тимуса, гипоплазия лег­
ких, нарушение строения бронхиального дерева и легочных сосудов, гипоплазия 
внутрипеченочных желчных протоков, атрезия пищевода, аномалии строения 
почек, рубцовые стенозы МВП, дефекты межпредсердной и межжелудочковой 
перегородок, фиброэластоз миокарда, стеноз аорты). Врожденные пороки раз­
вития в большинстве случаев несовместимы с жизнью. При заражении ЦМВ в 
поздние сроки беременности прогноз для жизни и развития ребенка более благо­
приятен.
При антенатальном инфицировании возникает клинически выраженная пато­
логия в период от момента рождения до нескольких недель жизни ребенка. 
Манифестная форма болезни развивается у 5-30% инфицированных новорож­
денных. Новорожденные, инфицированные внутриутробно, часто рождаются 
недоношенными, с синдромом задержки роста плода (низкая и экстремально 
низкая масса тела), гестационным возрастом менее 32 нед, признаками вну­
триутробной гипоксии, низкой оценкой состояния по шкале Апгар. Характерна 
обильная петехиальная или более крупная геморрагическая сыпь, обусловленная 
выраженной тромбоцитопенией и повреждением сосудов кожи. ЦМВИ — одна из 
причин конъюгированной гипербилирубинемии. При лабораторных исследова­
ниях отмечают повышение активности АЛТ (>80 ед/л), выраженную тромбоцито- 
пению (<100 кл/мкл) (15-20% случаев) или тромбоцитоз, повышение концентра­
ции связанного билирубина в крови (>25,7-34,2 мкмоль/л), повышенный гемолиз 
эритроцитов, возможны лейкопения, нейтропения. В 70-80% случаев врожденной 
ЦМВИ дети имеют более одного из трех симптомов: низкая масса тела при рожде­
нии, желтуха, тромбоцитопения.
Только для антенатального инфицирования ЦМВ характерно поражение ЦНС в 
виде микроцефалии, реже — гидроцефалии, сонливости или мышечной гипотонии, 
слабого сосательного рефлекса, судорожного синдрома. Патология ЦНС у ново­
рожденного имеется в 30% случаев при первичном заражении матери в I триместре 
беременности. При микроцефалии частота инвалидности составляет более 50%. 
Исследование СМЖ выявляет повышение содержания белка. Неблагоприятными 
прогностическими факторами развития ребенка являются наличие патологии по 
данным МРТ головного мозга плода и микроцефалия. ЦМВИ — основная причина 
сенсоневральной потери слуха. Нарушения слуха наблюдают у 22-70% детей с 
врожденной манифестной ЦМВИ и 5-23% — при бессимптомном течении анте­
натальной инфекции. Нарушения зрения и страбизм являются частыми клини­
ческими проявлениями ЦМВИ. Частые нарушения зрения возникают вследствие 
развития хориоретинита, пигментного ретинита, рубцов сетчатки глаза, атрофии 
зрительного нерва, потери центрального зрения, врожденной катаракты. Прогноз 
врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС неблагоприятный.
Интерстициальную пневмонию относят к редким прогностически неблаго­
приятным проявлениям врожденной ЦМВИ. ЦМВ-поражение органов дыхания 
более вероятно у детей старше 1 мес, инфицированных ЦМВ во время родов или в 
раннем постнатальном периоде. У ребенка с врожденной ЦМВИ возможен некро­
тический энтероколит, фиброз и поликистоз поджелудочной железы, очаговый 
интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит. Возможно развитие сахар­
ного диабета, диффузного тиреотоксического зоба. Инфицирование ЦМВ в период
Г
Л
А
В
А
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
8 4 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
внутриутробного развития может быть причиной гепато- и спленомегалин. лим- 
фопении, нейтропении, тромбоцитопении, повышения активности аминотранс- 
фераз, генерализованного поражения органов с развитием шока. ДВС синдрома к 
смерти ребенка. Летальность при клинически выраженной врожденной ЦМВИ 
около 20-30%.
У 40-90% выживших новорожденных с манифестной ЦМВИ наблюдаются 
задержка психомоторного развития, сенсоневральная тугоухость, нарушения вос­
приятия речи при сохранении слуха, один или более из следующих признаков 
(микроцефалия, судороги, парезы/параличи. хориоретиннт). В части случаев в 
более старшем возрасте наблюдаются: когнитивные нарушения, низкая обучае­
мость в школе, неспособность к чтению, гиперактивность в сочетании с невозмож 
ностью сосредоточиться, поведенческие проблемы.
Инфицирование ЦМВ плода во второй половине беременности может не при­
водить к клинически выраженной патологии при рождении, но быть причиноі 
развития заболевания в первые недели и месяцы жизни ребенка. Наличие виремш 
в период от момента рождения до 3 мес жизни является фактором риска развита» 
неврологической патологии (прогрессирующей тугоухости, хориоретинита, очаго­
вых двигательных нарушений, гипотонии, судорожного синдрома).
В 5-15% случаев бессимптомная антенатальная ЦМВИ также приводит к значг 
тельному ухудшению слуха, снижению зрения, судорожному синдрому, задержы 
физического и умственного развития, нейросенсорным нарушениям, сложностях 
при обучении.
При интранатальном или раннем постнатальном инфицировании клинически: 
признаки болезни чаще возникают через 1-3 мес после родов. Наиболее част: 
ЦМВИ проявляется поражением легких, протекающим благоприятно. У недон 
шенных ослабленных детей с низким весом при рождении, зараженных ЦМВ к 
время родов или в первые дни жизни путем гемотрансфузий, уже к 3-5-й недел 
жизни может развиться тяжелое генерализованное заболевание, проявлениям 
которого служат пневмония, гепатит с затяжной желтухой и холестазом, гепят 
спленомегалия, нефропатия, поражение пищеварительного тракта, анемия, тром 
боцитопения. Заболевание может носить длительный рецидивирующий характг
Максимальная летальность при ЦМВИ приходится на возраст 2 -4 мес. ЦМВ: 
диагностируют у 10% умерших детей в возрасте до года.
Острая цитомегаловирусная инфекция. Мононуклеозоподобный синдром
Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно протека- 
бессимптомно или с не резко выраженным мононуклеозоподобный синдромок 
Лишь у 5% взрослых острая ЦМВИ проявляется яркой клинической симптомат 
кой. Около 15% больных с диагнозом ИМ имеют лабораторные маркеры 
остро
ЦМВИ. Характерны высокая лихорадка неправильного типа длительностью боле 
2 нед, слабость, выраженная утомляемость, потеря аппетита. ЛАП. Возможь, 
головная боль, миалгии, артралгии, гепатоснленомегалия, характерно повышено 
активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Ангину и увеличение залк- 
шейных и затылочных ЛУ наблюдают редко Опи< аны гепатит, холангит, эзофап 
и пневмония как проявления первичного заражения вирусом. Ряд заболевал: 
отмечакя выраженную сухость во рту, нарушение выработки слюны. Выявляй- 
лейкоцитоз, 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: