Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
увеличивают до 18 млн ЕД/сут и вводят внутримышечно и внутривенно. Кроме 
пенициллина, в последние годы в лечении больных лептоспирозом шире стали 
использоваться ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны
II—IV поколений (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), к которым 
отмечается высокая чувствительность лептоспир. Эффективен также хлорамфени- 
кол в дозе 30 мг/кг.
Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием ИТШ, введение 
бактерицидных антибиотиков необходимо осуществлять на фоне адекватной 
дезинтоксикации и введения глюкокортикоидов. Результаты назначения бактери- 
остатиков (хлорамфеникол) в качестве этиотропного препарата для лечения ИТШ 
у больных лептоспирозом показали отсутствие его преимущества перед пеницил­
лином. При вторичных бактериальных осложнениях в поздние сроки болезни на 
фоне развивающегося иммунодефицита антибиотикотерапия проводится с учетом 
чувствительности возбудителя. С учетом нефро- и гепатотоксичности (особенно 
в больших дозах) аминогликозидов, тетрациклинов и макролидов назначение их 
при лептоспирозе нежелательно.
Патогенетическая терапия 
определяется ведущим симптомокомплексом и 
отличается в зависимости от периода и тяжести течения болезни. При легкой и 
среднетяжелой форме лептоспироза назначаются НПВС, антигистаминные препа­
раты, поливитамины, энтеросорбенты. В качестве энтеросорбентов рекомендова­
но применение как активированных углей [микросор*', полиметилсилоксана поли­
гидрат (Энтеросгель*)], так и полимеров растительного происхождения (лигнин 
гидролизный (Полифепан*), лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ*), лактулоза + 
лигнин гидролизный (Лактофильтрум*)] по схеме — 30-50 г сорбента каждые
4 -6 ч в течение 5 -7 дней, кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП*) — поли- 
функциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема назна­
чается по 6 -1 2 г/сут.
При тяжелой форме болезни особое значение приобретают методы интенсивной 
терапии, включающие дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функ­
ций жизненно важных органов. Объем инфузионной терапии рассчитывают, исходя 
из суточной потребности организма в воде — 30-40 мл/кг массы тела, в условиях 
ОПН этот показатель уменьшают вдвое. Таким образом, средний объем вводимых 
растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологи­
ческие потери + объем возобновившегося диуреза. Необходимо избегать болюсных 
введений значимых объемов жидкости. Это касается и ограничения питьевого 
режима: не более 500 мл жидкости в день при отсутствии диуреза. Инфузионную 
терапию проводят изотоническими растворами кристаллоидов. Восполнение физи­
ологической потребности в воде и электролитах обеспечивают 5-10% раствором 
декстрозы (Глюкоза*) и изотоническим раствором NaCl, эти растворы являются 
базисными в терапии. Для регуляции водно-солевого и кислотно-основного состоя­
ния добавляют калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия лактат - 
натрия хлорид (Лактасол*), натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль*), квартасол1. 
Йоностерил*, трисамин* . В последние годы с успехом применяются сбаланси­
рованные инфузионные растворы: меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*) и 
Ремаксол*. Проводят медленную трансфузию одногруппной свежезамороженной 
плазмы (СЗП)(25 мл/ч), инфузию натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбонат*) 
4% — 100 мл. Не рекомендуется использовать синтетические коллоидные растворы 
(декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и т.п.), которые в условиях повышенной про­
ницаемости сосудов могут усугубить развитие отека легких.
Особого внимания у больных лептоспирозом требует правильная стартовая 
терапия ИТШ. Оптимизация гемодинамики достигается инфузией вазопрессо- 
ров — допамина (Дофамин*) в начальной дозе 1-5 мкг/кг*мин, в резистентных 
случаях - в сочетании с норэпинефрином (Норадреналин*) - в начальной дозе
5 3 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

0,5 мкг/мин с увеличением до 30 мкг/мин для достижения среднего АД не менее 
90 мм рт.ст.
При поражении легких необходима респираторная поддержка путем ингаля­
ции увлажненного 0 2 2 -6 л/мин для поддержания Sa02 не ниже 90%. При отсут­
ствии эффекта — перевод на ИВЛ. Глюкокортикостероидная терапия проводится 
сочетанием преднизолона и дексаметазона в дозе из расчета по преднизолону
3-5 мг/кг/сут, для терапии ИТШ рекомендуется применять гидрокортизон.
Лечение ДВС-синдрома ведется с учетом его варианта и стадии. При коагу­
ляционном варианте ДВС-синдрома основным компонентом терапии является 
применение антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины). При повышенной 
агрегационной активности тромбоцитов назначаются антиагреганты (пенток- 
сифиллин по 100 мг внутривенно 2 р/сут). При наличии дефицита антитромби­
на II - инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сут. При фибринолитическом варианте 
ДВС основным компонентом терапии являются ингибиторы протеаз — апротинин 
(Трасилол 50000*) сначала внутривенно болюсно 70-100 тыс. ЕД, затем в виде вну­
тривенной непрерывной инфузии — до 500 тыс. ЕД/сут) в сочетании с препаратом, 
снижающим сосудистую проницаемость, — этамзилатом (Дицинон*) по 250 мг 
внутривенно 4 -6 р/сут. При коагулопатии потребления основным компонентом 
лечения является плазмаферез с инфузией больших доз СЗП (до 30 мл/кг/сут). 
Назначаются ингибиторы протеаз и гепарин натрия (Гепарин*). При острой кро- 
вопотере с появлением одышки, сердцебиения, снижения АД применяется пере­
ливание эритромассы.
Лечение ОПН условно можно разделить на два этапа: консервативной и заме­
стительной терапии. Этап консервативной терапии включает профилактику 
ОПН: терапия шока, коррекция онкотического давления, адекватные дозировки 
допамина, отказ от введения диуретиков, нефротоксичных препаратов и раство­
ров. содержащих поливинилпирролидон, раннее назначение глюкокортикоидов. 
На этапе заместительной терапии подключаются эфферентные методы: ультра- 
фильтрация плазмы, гемофильтрация, гемодиафильтрация, мембранный плазма­
ферез. Показанием к применению эфферентных методов заместительной терапии 
служит развитие уремии, проявляющееся снижением клубочковой фильтрации 
до 40 м л/мин/1,73 м2, возрастанием уровня мочевины плазмы >20 ммоль/л, 
креатинина >0,2 ммоль/л, некорригируемыми нарушениями КОС и/или осмо- 
лярности плазмы.
Лечебная тактика при острой почечно-печеночной недостаточности должна 
соответствовать принципам комплексной интенсивной терапии полиорганной 
недостаточности. Пациентам назначаются обменный плазмаферез + гемоксигена- 
ция или гемодиафильтрация с интервалом 24-48 ч курсом из 3 -4 сеансов.
Для профилактики развития затяжного течения инфекционного процесса у 
больных лептоспирозом применяется иммунокоррекция. Положительные резуль­
таты получены при назначении производных аминофталгидразидов [аминодиги- 
дрофталазиндион натрия (Галавит*)] по 100 мг внутримышечно 2 р/сут в течение 
5 дней, а также препарата аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин 
(Имунофан*) по 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 6 дней. В периоде 
реконвалесценции по показаниям применяют методы общеукрепляющей терапии, 
физиолечение, ультрафиолетовое облучение крови.
Примерные сроки нетрудоспособности
Длительность нетрудоспособности существенно зависит от тяжести течения 
заболевания. Стационарное лечение при легком течении лептоспироза продол­
жается в среднем 7 10 дней, при среднетяжелом — 14-21 день, при тяжелом — 
28-35 дней. Неконтагиозность пациен тов позволяет выписывать их через 10 дней 
после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении, при 
наличии менингита 
после санации СМЖ.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
5 3 9
ГЛ
А
ВА
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Критериями выздоровления/улучшения считаются:
❖ стойкая нормализация температуры;
❖ отсутствие интоксикации;
❖ отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания.
Трудоспособность после заболевания восстанавливается медленно, но пол­
ностью. При тяжелом течении болезни проводится амбулаторное лечение. 
Трудоспособность восстанавливается через 1-3 мес.
Диспансерное наблюдение и реабилитация реконвалесцентов
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в 
течение 6 мес с обязательным клиническим осмотром офтальмологом, неврологом 
и терапевтом в первый месяц после выписки из стационара. При наличии стойких 
остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по 
профилю клинических проявлений (офтальмологам, неврологам, кардиологам) не 
менее чем на 2 года. В случае наличия резидуальных проявлений со стороны почек 
больным назначается лечебное питание, при явлениях ТИН в комплексную тера­
пию включают фито- и вазоактивные препараты [пентоксифиллин (Трентал*)] в 
течение 30 дней, ФТЛ.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: