Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «лечебное дело»

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.
   
3. 
   Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой
   здравпункта, какова верная тактика по оказанию неотложной помощи
   раненым.
   
4. 
   Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной программе в стационаре.
   
5. 
   Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу.
   

1.Диагноз: Столбняк.

Ставится на основании следующих данных:

1. 
   инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле);
   
2. 
   инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);
   
3. 
   характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц, мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;
   
4. 
   механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.
   

В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-41, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).

Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.

Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания.

Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы.

3.Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи

Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего. В травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка.

4.Профилактика и лечение столбняка.

Профилактика столбняка должна быть комбинированной:

Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хирургической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания. Специфическая активно-пассивная профилактика.

Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 ME.

Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.

Первая проба внутрикожная - вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут.

Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.

Вторая проба подкожная - вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного.

При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.

Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0, через три недели - 1,5, еще через три недели - 1,5.

Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.

Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.

Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:

5. 
   Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетано-гемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного-у-глобулина.
   
6. 
   Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диа-зепам, тиопентал - натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, мио-релаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.
   
7. 
   Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон),
   облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).
   
8. 
   Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.
   

Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости

При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула

применяют клизмы.

Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.

5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5°. Больной себя считает несколько часов. При осмотре язык: слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.