Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов

Больная - женщина 25 лет. В анализе мочи бактериурия, лейкоциты 20-30 в поле зрения; беспокоит боль при мочеиспускании; в анамнезе – рецидивирующий цистит, хронический пиелонефрит.

- Какие группы антибактериальных средств рационально использовать при инфекциях мочевыводящих путей и почек (вне контекста задачи)? Какие из них нежелательно использовать в амбулаторных условиях и почему? Какие из используемых амбулаторно препаратов будут противопоказаны беременной женщине или ребенку?

- Основное побочное действие аминогликозидов. Рекомендации по рациональному использованию средств данной группы. Представители группы (международные наименования).
Антибиотикотерапия вероятно показана с учетом лейкоцитурии, жалоб и анамнеза; решение о необходимости назначения антибиотиков по возможности должен принимать врач. В качестве средств выбора могут быть использованы защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны, нитрофураны, аминогликозиды. В амбулаторных условиях не следует использовать аминогликозиды (парентеральное, предпочтительно в/в, введение; высокая токсичность), часть цефалоспоринов (необходимость парентерального введения). Беременным и детям противопоказаны фторхинолоны. Аминогликозиды имеют характерное нефротоксическое действие (риск развития почечной недостаточности), ототоксическое действие (развитие тугоухости); возможно временное развитие параличей и парезов – при чрезмерно быстром введении, при сочетании с некоторыми лекарственными средствами. Аминогликозиды используются только под врачебным контролем, в стационаре, с подбором дозы по массе тела пациента и коррекцией в соответствии с состоянием функции почек. Введение предпочтительно в/в капельно (1-2 часа, быстрое введение создает риск побочных реакций), однократное для всей суточной дозы. Не рекомендуется использование аминогликозидов более 10-14 дней. Недопустимо смешивание аминогликозидов с другими препаратами в одной емкости. Не следует сочетать аминогликозиды и другие препараты, также обладающие нефро- и ототоксическим действием. Представители: стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин, нетилмицин.
Задача №2
Больной, мужчина 60 лет, находится в стационаре получая лечение по поводу 2-хсторонней нозокомиальной пневмонии. В течение 10 дней получал гентамицин (в/в капельно, 100 мг x 3 р/сут) без выраженного эффекта; на 11-й день к терапии добавлен ванкомицин (1 г x 2 р/сут). На 15-сутки отмечено ухудшение состояния: отеки, снижение диуреза, повышение уровня креатинина крови.
- Каким состоянием может быть обусловлено появление подобных симптомов?

- Чем с наибольшей вероятностью могло быть вызвано данное состояние? Что стало ошибкой в плане терапии? Как следует оценить режим использования гентамицина?

- Каким путем допустимо введение ванкомицина? Какие реакции возможны при его введении, и каковы меры их предотвращения и лечения?

Симптомы соответствуют таковым при поражении почек (почечной недостаточности). Развитие вероятно связано с использованием гентамицина и ванкомицина – оба препарата имеют нефротоксическое действие. Ошибочным было одновременное назначение (не отменен, несмотря на отсутствие эффекта, гентамицин). 3-хкратное введение гентамицина нежелательно; предпочтительно введение суточной дозы каждые 24 часа. Ванкомицин вводится только внутривенно капельно. Возможно появление всевдоаллергической реакции («синдром красного человека») с гиперемией кожи и зудом. Реакция появляется при чрезмерно быстром введении препарата (рекомендуется длительность инфузии не менее 40 минут), купируется введением антигистаминных средств.

- К каким группам относятся три указанных препарата?

- Допустимо и рационально ли одновременное применение этих средств? Как, с учетом полученной от пациентки информации, можно оценить назначенную в отделении терапию? Какая альтернатива существует в рамках данного заболевания используемым препаратам?

- Каким способом может вводиться раствор Амоксиклава? Какое побочное действие возможно для амоксициллина и клавулановой кислоты в обычной дозе и при передозировке?

- Оценить целесообразность выбора антибиотика и пути его введения. Каковы закономерности в развитии аллергии на пенициллины и прочие антибактериальные препараты? Какие имеются альтернативные средства, какие формы выпуска в их случае будут предпочтительны?

- Анафилактический шок при лекарственной аллергии. Симптомы, неотложная помощь.
Антибактериальная терапия показана ввиду явного признака бактериальной инфекции (гнойное воспаление), истории хронической бактериальной инфекции. Использование цефазолина в данной ситуации угрожает аллергической реакцией в силу наличия перекрестной аллергии между цефалоспоринами и пенициллинами. Инъекционный путь введения антибиотика при лечении нетяжелой инфекции на дому нецелесообразен и, кроме того, увеличивает риск серьезной аллергической реакции. Перекрестная аллергия существует между пенициллинами (высокий риск между всеми представителями группы), цефалоспоринами и карбапенемами (при аллергии на пенициллины риск реакции на цефалоспорин I – около 10%, цефалоспорин II – около 5%, цефалоспорины III, IV и карбапенемы – менее 3%). Перекрестная аллергическая реакция может возникнуть на первое в жизни введение данного препарата. Альтернативные препараты – пероральные формы макролидов и, с осторожностью, цефалоспоринов III поколения.

Анафилактический шок проявляется разнообразными симптомами включающими кожный зуд, сыпь, слабость, головокружение, тошноту и рвоту, диарею и боли в животе, судороги, нарушения сознания, бледность кожных покровов, падение АД, бронхоспазм, отек слизистой дыхательных путей с удушьем, нарушения сердечной деятельности. Имеет период «предвестников» и период основных проявлений (системные нарушения гемодинамики). Помощь включает обеспечение адекватного положения тела пострадавшего (опущенный головной конец, обеспечение проходимости дыхательных путей), доступа кислорода; место внутримышечного введения лекарства можно обколоть раствором адреналина (0.1% - 1 мл, в 10 мл физ. р-ра ), внутримышечного и внутривенного - при возможности отграничить венозным жгутом (бедро или плечо); вводятся в/м или в/в адреналин (0.1% - 1 мл), преднизолон (100 мг = 3-4 ампулы с 1 мл 3% р-ра) или дексаметазон (10 мг = 2-3 ампулы с 1 мл 0.4% р-ра); возможно введение антигистаминных средств (предпочтительно р-р Супрастина, 1 мл). При бронхоспазме кроме адреналина могут быть использованы Эуфиллин, бета2-адреномиметики. При остановке сердечной деятельности и дыхания проводятся реанимационные мероприятия.

- Оценить безопасность и допустимость назначения? Каким способом может вводиться Бициллин-5? Каковы закономерности существуют в развитии аллергии на пенициллины и прочие антибактериальные препараты?

- Анафилактический шок при лекарственной аллергии. Симптомы, неотложная помощь.
Бициллин-5 используется с целью профилактики осложнений стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, рожа, стрептодермия) или круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма. Кроме него используются прочие препараты с бензатин-бензилпенициллином (Бициллин-1, Бициллин-3, Ретарпен). Введение Бициллинов при аллергии на другие пенициллины небезопасно из-за очень высокого риска перекрестной аллергии; введение недопустимо. При отсутствии противопоказаний Бициллин-5 вводится только внутримышечно с пробным подтягиванием поршня для предупреждения случайного попадания в сосуд. Перекрестная аллергия существует между пенициллинами (высокий риск между всеми представителями группы), цефалоспоринами и карбапенемами (при аллергии на пенициллины риск реакции на цефалоспорин I – около 10%, цефалоспорин II – около 5%, цефалоспорины III, IV и карбапенемы – менее 3%). Перекрестная аллергическая реакция может возникнуть на первое в жизни введение данного препарата. Анафилактический шок проявляется разнообразными симптомами включающими кожный зуд, сыпь, слабость, головокружение, тошноту и рвоту, диарею и боли в животе, судороги, нарушения сознания, бледность кожных покровов, падение АД, бронхоспазм, отек слизистой дыхательных путей с удушьем, нарушения сердечной деятельности. Имеет период «предвестников» и период основных проявлений (системные нарушения гемодинамики). Помощь включает обеспечение адекватного положения тела пострадавшего (опущенный головной конец, обеспечение проходимости дыхательных путей), доступа кислорода; место внутримышечного введения лекарства можно обколоть раствором адреналина (0.1% - 1 мл, в 10 мл физ. р-ра ), внутримышечного и внутривенного - при возможности отграничить венозным жгутом (бедро или плечо); вводятся в/м или в/в адреналин (0.1% - 1 мл), преднизолон (100 мг = 3-4 ампулы с 1 мл 3% р-ра) или дексаметазон (10 мг = 2-3 ампулы с 1 мл 0.4% р-ра); возможно введение антигистаминных средств (предпочтительно р-р Супрастина, 1 мл). При бронхоспазме кроме адреналина могут быть использованы Эуфиллин, бета2-адреномиметики. При остановке сердечной деятельности и дыхания проводятся реанимационные мероприятия.

Задача №6

- Оценить необходимость, безопасность и допустимость назначения антибиотика и выбора способа его введения.

- Нежелательные побочные реакции на цефалоспорины, частота встречаемости в зависимости от поколения. Побочное действие цефтриаксона. Представители группы цефалоспоринов (международные названия)
Новокаин используется для уменьшения болезненности в месте инъекции. Применяется 0.5% р-р в количестве 1-3 мл. Цефтриаксон в данной ситуации показан и предположительно безопасен (перед ним использовался амоксициллин, без реакций); возможно в/в и в/м введение. Вероятно присутствует аллергия на Новокаин (местный анестетик с относительно большой частотой аллергических реакций, применяемый для обезболивания в стоматологии), вследствие чего его использование недопустимо.

Побочные реакции на цефалоспорины включают аллергию (в т.ч. перекрестную с пенициллинами); чаще встречается аллергия на цефалоспорины I, II поколения и реже – на III, IV поколения. Возможны нефро- и нейротоксичность (нефрит, судороги при передозировках или длительном применении). Цефтриаксон может провоцировать формирование желчных камней. Цефалоспорины I поколения – цефазолин, II – цефуроксим, III – цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефиксим, IV – цефепим.

Задача №7
Женщина 63 лет обратилась в поликлинику по поводу обострения хронического бронхита (субфебрильная температура, кашель с мокротой гнойного характера); больна в течение последних 10 лет; 4-е обращение за текущий год с аналогичными симптомами. Врачом назначен ампициллин (в/м, по 500 мг х 3 р/сут).
- К какой группе антибиотиков относится ампициллин? Какие еще есть препараты в этой же группе (международные названия)?

- Какие факторы риска устойчивости к антибиотикам у бактерий учитываются при выборе препарата? Рационален ли выбор антибиотика в данной ситуации? Какие существуют альтернативные средства?

- Основные противопоказания к назначению фторхинолонов. Представители семейства (международные названия).
Ампициллин – аминопенициллин (подгруппа пенициллинов); другие представители пенициллинов – бензилпенициллин натрия (и др. соли), амоксициллин, оксациллин, тикарциллин, пиперациллин, в т.ч. в комбинациях с клавулановой кислотой и сульбактамом. Факторы риска – пожилой возраст, хронические инфекции, частое применение антибиотиков (раз в 2-3 мес), недавнее пребывание в стационарах хирургического, инфекционного профиля и ОРИТ (в т.ч. работа в этих отделениях). В условиях присутствия факторов риска устойчивости применение незащищенных пенициллинов не рекомендуется; предпочтительно назначение защищенных пенициллинов, цефалоспоринов II-III поколения, фторхинолонов (левофлоксацина, спарфлоксацина) или макролидов. Фторхинолоны противопоказаны при индивидуальной непереносимости, беременности, грудном вскармливании и в возрасте до 18 лет. Представители: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин.

Задача №8

- Следует ли продолжать прием данных препаратов? Какие бывают показания к назначению антибиотиков при ОРЗ? Какие группы антибактериальных средств противопоказаны для этого возраста?

- Макролиды. Представители группы (международные названия), профиль безопасности.

Сумамед – антибактериальное средство, Лазолван – муколитик/отхаркивающее, Арбидол – противовирусное. Сумамед в данной ситуации скорее всего не показан, прием прочих препаратов может быть продолжен. Наиболее частые поводы к применению антибиотиков при ОРЗ – очевидный очаг гнойной инфекции, затяжное течение (>3-4 сут) без улучшения или с ухудшением состояния, выраженные изменения в ОАК (значительный лейкоцитоз, повышение п/я нейтрофилов, присутствие миелоцитов). 6-летнему ребенку противопоказаны фторхинолоны и тетрациклины. Макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин, спирамицин, мидекамицин. Безопасность относительно высокая; побочное действие чаще бывает при приеме эритромицина и кларитромицина, заключается в нарушениях пищеварения, боли в животе, изменениях вкуса; возможны повышение АЛТ/АСТ, очень редко – гепатит. Большое количество взаимодействий с другими лекарственными веществами (в т.ч. с, например, противоэпилептическими) с увеличением токсичности последних.

- Какие ошибки допущены при использовании препаратов? Какая длительность инфузии при введении этих препаратов предпочтительна?

- Рекомендации по рациональному использованию аминогликозидов. Побочное действие аминогликозидов. Какие антибиотики имеют похожее действие?
Имипенем – представитель карбапенемов (другие представители – меропенем, эртапенем, дорипенем); гентамицин – аминогликозид (другие – стрептомицин, амикацин, канамицин, нетилмицин). Аминогликозиды не вводятся 4 р/сут (гентамицин допустимо до 3 р/сут; предпочтительно, с целью снижения токсичности – 1 р/сут) и недопустимы к смешиванию с другими лекарственными препаратами во избежание нестабильности раствора. Рекомендуемая длительность инфузии имипенема 30-60 минут, гентамицина 60-120 минут. Аминогликозиды используются только под врачебным контролем (в стационаре), с подбором дозы по массе тела пациента и коррекцией в соответствии с состоянием функции почек. Введение предпочтительно в/в капельно (1-2 часа, быстрое введение создает риск побочных реакций), однократное для всей суточной дозы. Не рекомендуется использование аминогликозидов более 10-14 дней. Недопустимо смешивание аминогликозидов с другими препаратами в одной емкости. Не следует сочетать аминогликозиды и другие препараты с нефро- и ототоксическим действием (например, с фуросемидом и ванкомицином).
Задача №10
Больная, женщина 47 лет, получает по поводу рецидивирующей инфекции МВП препараты Ципрофлоксацин (таблетки) и фуразидин (таблетки), одновременно. На 7-е сутки лечения предъявляет жалобы на чувство жжения при мочеиспускании, изменение окраски мочи, боли в области голеностопных суставов при ходьбе, кожную сыпь (видна гиперемия открытых участков кожи).
- Могут ли быть связаны перечисленные симптомы с приемом лекарственных средств? Если да, то с какими, и возможны ли такие же эффекты для других антибиотиков?

- Какие группы антибактериальных средств рационально использовать при инфекциях мочевыводящих путей и почек?

- Группа нитрофуранов: представители (международные названия), основные показания, побочное действие.
С применением ципрофлоксацина могут быть связаны боли при ходьбе и кожный синдром (фотосенсибилизация), с применением фуразидина – кожный синдром и изменение цвета мочи. Схожие эффекты в большей или меньшей степени есть у других представителей фторхинолонов и нитрофуранов; иным группам антибиотиков при адекватном дозировании не свойственны. При ИМВП чаще применяются фторхинолоны, защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, аминогликозиды, нитрофураны. Представители нитрофуранов – фуразолидон (используется при кишечных бактериальных и паразитарных инфекциях, при язве желудка), нифуроксазид (те же показания, кроме язвы), нитрофурантоин (используется при ИМВП), фуразидин (те же показания), нифурател (используется при кишечных и мочеполовых паразитарных заболеваниях); побочное действие – аллергические и иные кожные реакции (чаще – при лечении паразитарных инвазий), поражения печени, изменение окраски мочи, анемия; у фуразолидона есть дисульфирамоподобное действие, проявляющееся в непереносимости алкоголя.
Задача №11
Ребенок, мальчик 2.5 лет, получая лечение по поводу острой респираторной инфекции без присмотра родителей выпил большое количество сиропа жаропонижающего (Детский Парацетамол, 24 мг/мл, флакон 100 мл).
- Каким побочным действием и при каких обстоятельствах обладает парацетамол? Как можно в целом охарактеризовать безопасность парацетамола для детей? Что используется при передозировке?

- Какими положительными эффектами обладает парацетамол, и каковы основные показания к его применению? Какие другие препараты в рамках данных показаний могут быть применены у ребенка этого возраста?

- Побочное действие НПВС: основные эффекты и условия развития; для каких представителей наиболее характерны основные побочные эффекты?
Парацетамол, помимо лекарственной аллергии, способен вызывать поражения печени; риск гепатита существует при исходной печеночной недостаточности, сочетании приема парацетамола с алкоголем, а также при превышении максимальной суточной дозы. Для парацетамола характерна высокая безопасность при условии соблюдения инструкции и хранения средства в недоступном для детей месте. При передозировке с целью профилактики отравления используется ацетилцистеин. Парацетамол имеет анальгетический и жаропонижающий эффекты, используется при лихорадке инфекционно-воспалительного происхождения, а также при болевом синдроме малой и средней интенсивности. Кроме парацетамола с теми же целями для ребенка после 2 лет могут использоваться ибупрофен, метамизол натрия, диклофенак, нимесулид.

Побочное действие НПВС, помимо аллергии (более характерна для АСК и метамизола натрия) включает в себя формирование дефектов слизистой желудка (при длительном применении; более характерно для АСК и индометацина), нефротоксичность (при длительном применении; характерно для индометацина), кровоточивость (при использовании больших доз или нескольких НПВС одновременно; более характерно для АСК), влияние на беременную матку и плод (больше характерно для индометацина); кроме того могут быть упомянуты гепатотоксичность, бронхоспазм, артериальная гипертензия.

- Насколько рациональны и безопасны названные препараты в подобной ситуации? Какие побочные эффекты и в силу чего могут развиться у больной? Какие средства, помимо упомянутых, могут быть в первую очередь использованы для снятия температуры и болевого синдрома?

- Основные положительные эффекты НПВС: разделение НПВС по преобладанию эффекта (с некоторыми представителями - международные названия); предпочтительные средства для лечения болевого синдрома и (или) лихорадки; в каких ситуациях возможно отсутствие ожидаемого действия?
В состав комбинированных средств от простуды часто включаются жаропонижающее/анальгетик (парацетамол, напроксен, метамизол натрия), антигистаминное средство (лоратадин, фенирамин), сосудосуживающее средство (от заложенности носа - псевдоэфедрин, фенилэфрин), кофеин, аскорбиновая кислота. В составе Цитрамона П находятся парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кофеин. Совместное применение данных препаратов создает риск передозировки парацетамола (находится во всех трех). Отдельное применение парацетамола или ТераФлю в данной ситуации является оправданным и безопасным. Ацетилсалициловая кислота, входящая в состав Цитрамона П, противопоказана при гриппе, который можно подозревать с учетом перечисленных симптомов. В приведенных условиях возможны аллергические реакции, поражение печени из-за передозировки парацетамола или действия ацетилсалициловой кислоты (синдром Рея). Среди прочих НПВС с жаропонижающей и анальгетической целью предпочтителен ибупрофен. НПВС могут иметь выраженное и слабое противовоспалительное действие, в связи с чем условно подразделяются на «противовоспалительные» (диклофенак, ибупрофен, индометацин, нимесулид и др.) и «анальгетики-антипиретики» (парацетамол, метамизол натрия, кеторолак и др.). Представители последней группы используются с обезболивающей и жаропонижающей целью. Могут быть неэффективными при повышении температуры не-воспалительного происхождения (физическое перегревание, болезни нервной и эндокринной системы), сильной боли невоспалительного происхождения (травмы, онкологические заболевания).
Задача №13
Ребенок, мальчик 1.5 лет, находится в инфекционном отделении больницы получая лечение по поводу гриппа. В 5 ч утра мать обращается за помощью в связи со значительным повышением у ребенка температуры, сопровождающимся нарушением сознания и генерализованными судорогами, начавшимися несколько минут назад; ранее ребенок заболеваниями сопровождающимися лихорадкой не болел. В отделении есть в наличии препараты ибупрофена, метамизола натрия, парацетамола, римантадина, осельтамивира, интерферона альфа-2, хлоропирамина.
- Какие из перечисленных препаратов могут быть использованы для неотложной помощи при лихорадке? К какой фармакологической группе они относятся? Что представляют собой остальные средства?

- Какое именно из средств и в какой форме (каким путем) следует применить в данной ситуации? Как определяется его доза для детей раннего возраста?

- Какие противовирусные средства (с прямым противовирусным действием) существуют для лечения гриппа и ОРВИ и какие из них используются для лечения только гриппа? Каков характер их безопасности? Какие есть особенности эффекта и рекомендаций по использованию противовирусных средств? Какие препараты могут применяться в детском возрасте?
Могут использовать относящиеся к группе НПВС жаропонижающие ибупрофен, метамизол натрия, парацетамол. Римантадин, осельтамивир (Тамифлю), интерферон относятся к антимикробным (противовирусным) средствам; хлоропирамин (Супрастин) – антигистаминное противоаллергическое средство. В данной ситуации, ввиду фебрильных судорог, прием лекарств перорально (в таблетках и суспензии) невозможен или опасен; среди форм для парентерального применения (ректальные свечи, растворы для инъекций) в неотложной ситуации предпочтительны предназначенные для инъекционного введения, как обеспечивающие наиболее надежный и быстрый эффект; в растворе для инъекций выпускается метамизол натрия (Анальгин), который и следует использовать. Доза расчитывается по фактической массе ребенка (в соответствии с инструкцией – 5-10 мг/кг, что равняется 0.1 – 0.2 мл 50% р-ра на 10 кг массы). Для лечения гриппа показаны римантадин, Арбидол, осельтамивир, занамивир, Ингавирин; при любом ОРВИ может использоваться Арбидол. Все указанные средства имеют условно высокую безопасность. Особенность действия заключается в отсутствии немедленного эффекта (в перспективе течение заболевания несколько укорачивается – тем значительнее, чем раньше был начат прием препарата; для максимальной эффективности прием противовирусных должен начинаться в первые сутки от начала заболевания). У лиц до 18 лет показаны все перечисленные средства, кроме Ингавирина.
Задача №14
Больная, женщина 24 лет, получает лечение по поводу неспецифического язвенного колита: преднизолон в таблетках на протяжении 2 месяцев. На этом фоне пациентку беспокоят частые головные боли, по поводу которых она самостоятельно периодически принимает препараты парацетамола и ацетилсалициловой кислоты.
- К каким фармакологическим группам лекарств относятся преднизолон, парацетамол и ацетилсалициловая кислота? Каковы полезные эффекты парацетамола и ацетилсалициловой кислоты? Могут ли эти средства быть эффективными при приеме с указанной целью?

- О чем в отношении безопасности и возможности совместного применения указанных средств следует предупредить больную? Имеются ли серьезные побочные эффекты у перечисленных препаратов, являющиеся общими для нескольких из них?

- Какие особые побочные эффекты, не свойственные другим препаратам, характерны для парацетамола и ацетилсалициловой кислоты?
Преднизолон относится к глюкокортикостероидным гормональным препаратам, парацетамол и АСК – к НПВС. Парацетамол обладает жаропонижающим и анальгетическим эффектом, АСК – жаропонижающим, анальгетическим, противовоспалительным и антиагрегантным эффектами; с целью обезболивания эффективны оба средства. Побочные эффекты, общие для АСК и преднизолона, включают в себя язвообразование, повышение АД (симптомом последнего может быть головная боль). Парацетамол побочным действием присущим ГКС и АСК не обладает. Больная должна быть предупреждена о повышенном риске упомянутых побочных эффектов; АСК рекомендуется отменить, используя только парацетамол. Также можно обратить внимание на целесообразность контроля на предмет повышенного АД, как возможной причины головной боли; при гипертензии показаны антигипертензивные препараты; для профилактики язвообразования при длительном применении ГКС, особенно - в сочетании с НПВС, рекомендуется прием антисекреторных препаратов (наиболее эффективен омепразол и другие блокаторы протонной помпы). Парацетамол и АСК имеют специфическое гепатотоксическое действие: парацетамол опасен при передозировке, АСК – при вирусных инфекциях.
Задача №15
Больной, женщине 56 лет, для лечения прогрессирующего ревматоидного артрита назначен преднизолон. Одновременно пациентка продолжает получать назначенный ранее препарат Лозап Плюс (лозартан и гидрохлортиазид). До назначения преднизолона принимала в течении месяца Вольтарен (диклофенак натрия), который в данное время отменен. В семейном анамнезе – язва желудка у отца и брата. Спустя 2 недели от начала курса ухаживающим родственником предъявляются жалобы на эпизоды неадекватного поведения больной. Сама больная предъявляет жалобы на одышку, учащенное мочеиспускание.
- Могут ли быть связаны с приемом преднизолона указанные симптомы? Следует ли в этом случае отменить лечение?

- Какие предсказуемые побочные эффекты преднизолона могут развиться у больной? С учетом анамнеза, риск какого побочного действия повышен, и в связи с чем? Какие мероприятия при этом могут быть показаны?

- Представители семейства ГКС для системного применения (международные названия). Какие основные направления применения есть у этих средств?
С приемом преднизолона могут быть связаны психические расстройства; одышка, учащение мочеиспускания с ним скорее всего связи не имеют. ГКС назначаются по жизненным и серьезно влияющим на прогноз в отношении жизни показаниям, вследствие чего наличие противопоказаний и развитие побочных эффектов не всегда служат поводом для полной отмены начатого лечения; кроме того резкая отмена ГКС угрожает развитием надпочечниковой недостаточности. В данном случае следует повторно обратиться к врачу с целью пересмотра режима дозирования и выбора препарата (более безопасно назначение метилпреднизолона в режиме альтернирующей или пульс-терапии; возможно также снижение дозы). Характерные и частые побочные эффекты ГКС включают в себя патологическое ожирение, формирование язвы желудка, артериальную гипертензию, стероидный диабет, остеопороз, поражения кожи и слизистых, рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции. Повышен риск развития язвы желудка (семейный анамнез, предшествующий прием НПВС) и гипертонических кризов (прием комбинации антигипертензивных средств свидетельствует о наличии исходной артериальной гипертензии); рекомендуется регулярный контроль АД, повышение при необходимости дозы антигипертензивных препаратов, наблюдение гастроэнтеролога, прием антисекреторных и гастропротекторных средств с целью профилактики язвы.

Представители ГКС – кортизон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон. Основные направления применения – заместительная терапия (надпочечниковая недостаточность, несахарный диабет), суппрессивная терапия (для подавления патологической выработки половых гормонов), патогенетическая терапия (используются в основном противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое действие)

- Эффекты чего стали причиной появившихся симптомов? Можно ли (засчет чего и каким путем) предотвратить или устранить их появление?

- Какие иные препараты и в каких формах могут быть использованы в подобной ситуации у ребенка 5 лет (группы, международные наименования, формы выпуска)? Предпочтительные препараты и их формы выпуска с точки зрения эффективности и безопасности.

- В чем возможная причина ухудшения состояния? Что из препаратов мог использовать больной до госпитализации? Какие лекарственные назначения (фармакологические группы, способ введения) могут или должны последовать дальше?

- Антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток: представители (международные наименования), сфера использования, сравнительная эффективность и безопасность/переносимость.
В состав Беродуала входят фенотерол (бета2-адреномиметик короткого действия), ипратропия бромид (М-холиноблокатор); по отдельности и в составе Беродуала используются с целью снятия развившегося приступа бронхиальной обструкции. Не исключено, что причина ухудшения состояния - в превышении допустимой суточной дозы бета-адреномиметиков (в ингаляторе больного мог быть сальбутамол, фенотерол или фенотерол с ипратропия бромидом), характерным результатом которого являются исчезновение бронходилатирующего эффекта, усиление бронхообструкции. В условиях неэффективности бета-адреномиметиков и М-холиноблокаторов, выраженной дыхательной недостаточности показано парентеральное введение бронхолитиков (Эуфиллин, адреналин) и ГКС (Преднизолон). Стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоглициевая кислота/кромогликат натрия, недокромил натрия; антилейкотриеновые препараты – зафирлукаст, монтелукаст; обе группы используются с целью профилактики обострений бронхиальной астмы легкого течения; характерна высокая безопасность с малой частотой и выраженностью побочных эффектов; эффективность колеблется от умеренной до низкой (уступает эффективности ИГКС, длительнодействующих бета-адреномиметиков и теофиллинов продленного действия, т.е. всем прочим средствам базисной терапии).
Задача №19
Больная, девочка 6 лет, находится с матерью в аллергологическом отделении с целью обследования и коррекции лечения. Наблюдается с бронхиальной астмой легкого течения на протяжении 2 лет, за которые отмечено отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии; частота приступов – около 6-7 р/год, длительно получала Кромогексал (кромогликат натрия, раствор для ингаляций) и Беродуал для снятия приступов. В связи с подготовкой к школе решено начать терапию ИГКС (беклометазон, индивидуальный дозированный аэрозоль). В течении недели выяснилось, что мать отказывается давать ребенку средство, опасаясь побочного действия гормона.
- Показан ли в данной ситуации препарат, и какова цель его применения? Превышает ли польза от его применения риск и тяжесть побочного действия. Есть ли (и какие) у выбранного средства преимущества и недостатки по сравнению с использовавшимся Кромогексалом (сравнительная эффективность и безопасность). Возможное побочное действие ИГКС.

- Средства для лечения заболеваний с бронхообструктивным синдромом: названия фармакологических групп (примеры представителей – международные названия), предназначение и способы (по формам выпуска) их применения. Безопасность и возможности к применению при беременности.

- Лекарственные средства каких групп (с примерами наименований) могут быть использованы для дальнейшего лечения с учетом ухудшения состояния в рамках бронхообструктивного и кашлевого синдрома?

- Бета2-адреномиметики в лечении бронхообструктивного синдрома: наименования (международные названия); различия между представителями, сфера применения; возможные осложнения при применении.
Арбидол является противовирусным средством, АЦЦ (ацетилцистеин) – муколитиком, препаратом для лечения кашля путем разжижения мокроты, парацетамол – жаропонижающим. Эффективность Арбидола и парацетамола следует считать положительной (ожидаемый эффект – уменьшение температуры и симптомов интоксикации); эффект от применения АЦЦ отсутствует (ожидается приобретение кашлем влажного характера с появлением легко отхаркивающейся мокроты). Безопасность Арбидола и парацетамола могут быть оценены как высокие (в отсутствии передозировки возможны лишь редкие аллергические реакции); профиль безопасности ацетилцистеина неблагоприятный (относительно часты аллергические реакции, бронхоспазм, провокация развития дефектов слизистой желудка; в данной ситуации бронхообструктивный синдром помимо инфекционной причины мог иметь лекарственное происхождение). Прием Арбидола может быть продолжен до стойкой нормализации температуры, прием парацетамола - прекращен (при условии отсутствия повторных повышений температуры до фебрильных цифр), прием АЦЦ – прекращен (в силу отсутствия эффекта). С учетом бронхообструктивного синдрома могут быть применены средства для его снятия (бета-адреномиметики – сальбутамол, фенотерол; М-холиноблокаторы – ипраторопия бромид; комбинации этих средств), а в условиях сухого кашля - средства с подавляющим кашель (либексин, бутамират) или мукомодулирующим (амброксол, карбоцистеин) действием.

Бета2-адреномиметики: короткодействующие – сальбутамол, фенотерол, длительнодействующие с быстрым наступлением эффекта – формотерол, длительнодействующие с медленным наступлением эффекта – сальметерол. Сальбутамол, фенотерол, формотерол могут использоваться с целью снятия приступа бронхиальной обструкции. Формотерол и сальметерол также используются для круглосуточной профилактики приступов (базисная терапия). При применении по инструкции возможны (крайне маловероятны) тахикардия, повышение АД и т.п. При передозировке характерно исчезновение бронхолитического эффекта, усиление бронхиальной обструкции.

- Какими средствами может быть снято неотложное состояние у больной (назвать международные наименования препаратов, группы, к которым они принадлежат)? Какое средство будет предпочтительным в данной ситуации и почему?

- Препараты для терапии артериальной гипертензии: препараты выбора (названия групп с примерами предствителей), препараты резерва (названия групп с основными представителями). Центральные адреномиметики/антагонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин, метилдопа, моксонидин) – характеристика основных эффектов и недостатки; ограничения и особые показания к применению.
Диротон (лизиноприл) – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Данная группа относится к средствам выбора при терапии артериальной гипертензии, а также показана при терапии сердечной недостаточности; оказывает благоприятное действие при артериальной гипертензии в условиях сахарного диабета (диабетической нефропатии). Побочное действие характерно для каптоприла – кашель, обострение или провокация воспалительно-аллергических процессов; маловероятно при применении прочих ИАПФ. При длительном (многолетнем) использовании всех представителей ИАПФ возможно снижение антигипертензивного эффекта. ИАПФ запрещено использовать при беременности, а также при стенозе всех действующих почечных артерий. Метопролол – бета-адреноблокатор; показан при артериальной гипертензии, особенно – сопровождающейся тахикардией, явлениями стенокардии (в т.ч. в ситуации, описанной в условии – при сохраняющемся повышении АД выше 140/90 и ЧСС больше 80). Снять гипертонический криз можно с использованием каптоприла (ИАПФ, таблетки), нифедипина (БКК, таблетки), пропранолола (БАБ, таблетки), гидрохлортиазида (диуретик, таблетки), клонидина (центральный адреномиметик, таблетки, раствор для инъекций). С учетом наличия тахикардии предпочтителен бета-адреноблокатор пропранолол.

Для лечения артериальной гипертензии в качестве средств выбора (первого ряда) используются ИАПФ (каптоприл, эналаприл и др.), антагонисты рецепторов ангиотензина (лозартан, вальсартан и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил и др.), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и др.), диуретики (гидрохлортиазид, индапамид). Препараты резерва – агонисты центральных адренорецепторов и имдазолиновых рецепторов (клонидин, метилдопа и др.), альфа-адреноблокаторы (прозазин, доксазозин), прочие (резерпин, нитропруссид, гидралазин). Центральные антигипертензивные средства в качестве основного имеют антигипертензивный эффект, колеблющийся от выраженного (клонидин) до умеренного и слабого (метилдопа, моксонидин). Клонидин обладает способностью снижать ЧСС. Побочное действие – сонливость, головокружение, нарушения сна, сухость во рту и пр. наиболее выражено у клонидина, нестойкое. Наибольшие недостатки группы – относительно низкая эффективность (метилдопа, моксонидин), вероятность привыкания и эффекта отмены (клонидин – неизбежны, метилдопа – возможны; для моксонидина нехарактерен синдром отмены, привыкание - возможно). Клонидин не следует использовать для длительного лечения; метилдопа и моксонидин не применяются при удовлетворительной переносимости средств первого ряда. Метилдопа является средством выбора при артериальной гипертензии у беременных.

- Оценить ожидаемый эффект Клофелина. О чем следует предупредить больную в отношении его безопасности? Каким образом будет более целесообразно его использовать?

- Последовательность действий в лечении артериальной гипертензии в плане выбора и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Возможности комбинирования антигипертензивных средств.
Лориста (лозартан) – антагонист рецепторов ангиотензина (АРА); Нормодипин (амлодипин) – блокатор кальциевых каналов (БКК). АРА служат препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии; особенно показаны в условиях сердечной недостаточности, при непереносимости используемых по таким же показаниям ингибиторов АПФ. Помимо лозартана включат вальсартан, кандесартан, телмисартан и др. Характеризуются хорошей переносимостью, редкостью выраженных побочных эффектов. Противопоказаны при беременности. К БКК, помимо амлодипина, относятся нифедипин, фелодипин и др; БКК могут применяться при любой артериальной гипертензии, как правило там, где нет предпочтительных иных средств. Характеризуются относительно высокой безопасностью; побочное действие наиболее характерно для нифедипина, включает в себя головную боль, тахикардию, загрудинные боли, периферические отеки. Нифедипин не рекомендуется использовать в условиях ИБС.

Клофелин оказывает выраженный антигипертензивный эффект. Среди побочных эффектов, появляющихся в начале лечения и при эпизодическом использовании наиболее характерны сонливость, снижение внимания, нарушения сна. Возможна брадикардия. Больную следует предупредить о побочных эффектах, а также о высокой вероятности формирования привыкания с необходимостью постоянного увеличения дозы, а также о наличии синдрома отмены, не допускающем резкую отмену после длительного периода использования. Клофелин не следует применять длительными курсами; целесообразно использование для снятия гипертонических кризов, особенно при необходимости инъекционного введения препарата или неэффективности иных средств.

При лечении АГ стартовым препаратом служит одно из средств первого ряда (ИАПФ, АРА, БКК, БАБ); при отсутствии особых показаний или противопоказаний обычно – ИАПФ. Лечение начинается с минимальной дозы с постепенным увеличением до достижения эффекта. Эффект при назначении нового препарата оценивается по истечении 3-4 недель. Следует стремиться к поддержанию АД на постоянном уровне менее 140/90. При отсутствии необходимого эффекта на максимальной дозе одного средства, его можно заменить на представителя другой группы, либо добавить к лечению второй препарат. Допустимы любые комбинации, кроме ИАПФ + АРА, БКК + верапамил и комбинации нескольких препаратов одной группы.
Задача №23
Больная, подросток 17 лет, находится в кардиоревматологическом отделении по поводу артериальной гипертензии с повышениями АД до 160/90. При поступлении в качестве медикаментозной терапии назначен атенолол, после начала применения которого давление остается в пределах 140/80, ЧСС = 50-60/мин. Эндокринологом по заключению консультации в связи с установленным диагнозом рекомендован прием таблеток Анаприлина. Препарат внесен дополнительно в план назначений дежурным врачом. На следующий день отмечены слабость, головокружение, 2-хкратная кратковременная потеря сознания; АД = 120/80, ЧСС = 42/мин
- К каким фармакологическим группам относятся Атенолол и Анаприлин? Краткая характеристика этих антигипертензивных средств (прочие представители, сфера применения, побочное действие, противопоказания).

- В чем заключается состояние больной и чем оно вызвано? Что может быть использовано для оказания помощи?

- Последовательность действий в лечении артериальной гипертензии в плане выбора и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Возможности комбинирования антигипертензивных средств.
Атенолол и Анаприлин (пропранолол) относятся к одной группе и являются бета-адреноблокаторами. В эту группу также входят метопролол, бисопролол, бетаксолол. Применяются при артериальной гипертензии в условиях склонности к тахикардии или при наличии сопутствующей ИБС, эндокринной патологии, а также у подростков. Побочное действие наиболее характерно для атенолола и пропранолола, заключается в возможности бронхоспазма, спазма периферических сосудов, нарушении уровней сахара и липидов крови, утеротоническом действии на беременную матку. Для всех БАБ в одинаковой степени существует риск брадикардии, блокад сердца и развития аритмий. У больной развилась брадикардия (ЧСС < 50) с характерными для нее симптомами в результате сочетания двух средств с одинаковым побочным действием и создавшейся передозировкой. В данной ситуации требуется отменить препарат назначенный вторым и ввести атропин. При лечении АГ стартовым препаратом служит одно из средств первого ряда (ИАПФ, АРА, БКК, БАБ); при отсутствии особых показаний или противопоказаний обычно – ИАПФ. Лечение начинается с минимальной дозы с постепенным увеличением до достижения эффекта. Эффект при назначении нового препарата оценивается по истечении 3-4 недель. Следует стремиться к поддержанию АД на постоянном уровне менее 140/90. При отсутствии необходимого эффекта на максимальной дозе одного средства, его можно заменить на представителя другой группы, либо добавить к лечению второй препарат. Допустимы любые комбинации, кроме ИАПФ + АРА, БКК + верапамил и комбинации нескольких препаратов одной группы.

Задача №24

- Что можно ожидать в состоянии больного в течении ближайшего часа в отношении развившихся и способных развиться эффектов, желательных и нежелательных? Какие дополнительные назначения могут потребоваться?

- Органические нитраты. Представители, формы выпуска и сфера применения. Основные побочные эффекты и осложнения терапии; меры предосторожности в лечении.
Энап (эналаприл), Верапамил, Анаприлин (пропранолол) являются представителями различных групп антигипертензивных средств: ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов и бета-адреноблокаторов соответственно. Липтонорм (аторвастатин) – гиполипидемический препарат группы статинов. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – НПВС, используемое с антиагрегантной целью. Следует ожидать результатов нежелательного взаимодействия пропранолола и верапамила - брадикардию. Желательный гипотензивный эффект пропранолола маловероятен, т.к. бета-адреноблокаторы малоэффективны при исходно низкой ЧСС. Возможно кратковременное снижение АД под действием нитроглицерина. Головная боль – побочный эффект нитроглицерина – кратковременная и исчезает самопроизвольно. При сохранении высокого АД или повторном его повышении предпочтителен прием каптоприла. При выраженной брадикардии показано введение атропина. Для снятия головной боли может быть использован Валидол. К нитратам относятся нитроглицерин, нитросорбида динитрат, нитросорбида мононитрат, а также Эринит. Выпускаются в таблетках, спреях, пластырях и растворах для в/в введения. Сублингвальное использование таблеток и спреев короткодействующих средств (нитроглицерин, нитросорбида динитрат) используется для снятия загрудинных болей при ИБС; прием таблеток короткодействующих нитратов внутрь служит кратковременной профилактикой приступов, прием длительнодействующих препаратов в таблетках внутрь (изосорбида мононитрат), а также пластырей используется для круглосуточной профилактики приступов. Растворы используют в неотложной терапии инфаркта миокарда. Побочное действие – головная боль, ортостатическая гипотензия, коллапс; возможно развитие привыкания со снижением и исчезновением эффекта, а также эффект отмены. Меры предосторожности при приеме – контроль АД (нитраты не используются при уровне 100/60 и ниже), выделение периода суток (8-12 ч), свободных от действия нитратов при их систематическом многодневном применении, для профилактики привыкания.
Задача №25
Больной, мужчина 69 лет, страдает гипертонической болезнью, застойной хронической сердечной недостаточностью, ИБС. Длительно принимает Экватор (комбинированный препарат: лизиноприл + амлодипин), Дигоксин, Верошпирон (спиронолактон), Моносан (изосорбида мононитрат), Аторис (аторвастатин), Аспирин. На фоне лечения при рекомендованных питании, режиме дня и физической нагрузке отмечается удовлетворительное состояние с эпизодическими загрудинными болями, снимаемыми подъязычным приемом нитроглицерина. При очередном приступе больной за отсутствием нитроглицерина принял таблетку Моносана внутрь.
- Чем являются Моносан и Нитроглицерин? Какой эффект от них ожидается и через какое время? Что более адекватно в подобной ситуации?

- Каково предназначение лизиноприла с амлодипином, Дигоксина, Аториса, Аспирина? К каким фармакологическим группам они относятся?

- Характеристика безопасности сердечных гликозидов. Чем определяются особенности их применения и развитие побочных эффектов? Основные лекарственные взаимодействия с гликозидами. Симптомы передозировки.
Моносан и Нитроглицерин являются оргаическими нитратами, вазодилататорами для лечения заболеваний сердца; расширяют периферические и коронарные сосуды, уменьшают нагрузку на сердце и улучшают его кровоснабжение; непосредственным эффектом является снятие или предотвращение приступов стенокардии. Изосорбида мононитрат является нитратом длительного действия и при приеме внутрь вызывает развитие эффекта в течении часа; нитроглицерин при приеме внутрь развивает эффект в пределах 30 мин, при сублингвальном приеме – за 3-5 мин. Для снятия возникшего приступа должен использоваться нитроглицерин для сублингвального приема (таблетки или спрей). Лизиноприл и амлодипин относятся антигипертензивным препаратам группы антагонистов ангиотензина и кальция соответственно; дигоксин – кардиотоническое средство семейства сердечных гликозидов; аторвастатин – гиполипидемическое средство группы статинов; ацетилсалициловая кислота – антиагрегантное средства из группы НПВС. Сердечные гликозиды – препараты с неблагоприятным профилем безопасности; обладают узким диапазоном терапевтических доз; токсичность дозы в значительной мере зависит от множества клинических факторов (функция печени и почек, б/х показатели), а также взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Усиление токсичности гликозидов возможно при одновременном приеме диуретиков (кроме спиронолактона), ГКС, препаратов замедляющих их выведение печенью (противоэпилептические средства, антибиотики); риск брадикардии, блокад, остановки сердца увеличивается при сопутствующем назначении бета-адреноблокаторов, верапамила. Ослабление эффекта и уменьшение токсичности возможно при приеме препаратов калия, спиронолактона, рифампицина, барбитуратов. Гликозидная интоксикация (передозировка) проявляется болями в животе, тошнотой и рвотой, головными болями, неврологическими нарушениями, кровоточивостью, изменениями сердечного ритма (брадикардия, блокада, экстрасистолия, тахиаритмия).
Задача №26
Больной, подросток 17 лет, в течении полугода получает медикаментозное лечение по поводу язвенной болезни желудка, включающее ежедневный прием препарата Квамател (фамотидин). Периодически, при нарушении режима питания и диеты, беспокоят боли в животе после еды, тошнота.
- К какой фармакологической группе относится Квамател? Каков его основной эффект, и какие еще группы лекарственных средств могут использоваться с той же целью? Какова их сравнительная эффективность?

- Какими медикаментозными способами можно устранить беспокоящие симптомы (фармакологические группы, международные названия представителей)? Что можно порекомендовать в отношении времени приема всех названных средств, включая Квамател, относительно еды?

- Макролидные антибиотики. Представители (международные названия), особенности действия и сфера применения. Характеристика безопасности.
Квамател является блокатором H2-гистаминовых рецепторов. Основным эффектом фамотидина является уменьшение продукции кислоты в составе желудочного сока. К антисекреторным средствам, помимо H2-гистаминоблокаторов, относятся группы M-холиноблокаторов и ингибиторов протонной помпы. Наиболее выраженным антисекреторным действием обладают ингибиторы протонной помпы, наименьшим – M-холинолитики. Боли в животе, возникающие в связи с приемом пищи, устраняются использованием антацидных средств (натрия гидрокарбонат, магния и алюминия гироксиды, магния и кальция карбонаты). Для снятия тошноты используются средства-прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Антациды рекомендуется использовать через 60 минут после еды, прокинетики – за 40-60 минут до еды. К макролидному ряду антибиотиков относятся эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин. Особенностями этого класса являются бактериостатический тип действия, низкие концентрации в крови.

Основной сферой применения являются нетяжелые инфекции дыхательных путей, пневмонии (предпочтительно в сочетании с бета-лактамными группами), некоторые инфекции урогенитального тракта. Кларитромицин используется в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Макролиды характеризуются условно высокой безопасностью; побочное действие наиболее характерно для эритромицина, включает в себя боли в животе, тошнота и рвота, нарушения стула. Редко развиваются гепатит, дисбактериоз, аллергические реакции. Для макролидов характерно большое количество лекарственных взаимодействий.

- Сравнительная оценка эффективности и безопасности пероральных и парентеральных препаратов железа. Нежелательные реакции на парентеральные препараты. Последовательность действий в лечении железодефицитной анемии в плане выбора препарата и способа его введения. Какие возможны иные варианты действий в данном случае?

- Этиопатогенетическая классификация побочного действия лекарственных средств.
Характерными для пероральных препаратов железа побочными эффектами являются отмеченные у больной симптомы со стороны ЖКТ – тошнота, запоры с изменением цвета стула, боли в животе. Между пероральными и парентеральными препаратами имеются значительные различия в профиле безопасности. Инъекционным формам свойственны бóльшие частота и тяжесть нежелательных реакций. Среди парентеральных препаратов бóльшим количеством побочных эффектов обладают растворы для внутривенного введения. Среди пероральных средств возможны различия в переносимости препаратов железа (II) и железа (III) (более высокая вероятность/выраженность побочного действия при приеме железа (II)) Различия в эффективности в пользу парентеральных форм могут быть заметными при нарушении усвоения железа перорально, а также в условиях тяжелого дефицита железа. При железодефицитных анемиях следует отдавать предпочтение пероральным препаратам, выбирая из них тот, который лучше переносится. Абсолютные показания для введения железа парентерально отсутствуют; относительные включают в себя тяжелую анемию в условиях нарушения всасывания железа в кишечнике, что возможно при энтероколитах, заболеваниях печени и поджелудочной железы, хронической диарее вызванной иными причинами, врожденных нарушениях всасывания железа; клинически недостаток усвоения железа проявляется отсутствием положительного эффекта по показателям в ОАК; оценка эффекта может быть произведена через 10-30 дней после начала лечения. Кроме того, парентеральные препараты относительно показаны при тяжелом побочном действии пероральных форм на ЖКТ. Нежелательные реакции на в/в и в/м введение железа включают в себя слабость, головокружение, головную боль, чувство прилива крови к лицу, боли в туловище и конечностях, температурные реакции, тахикардия, бронхоспазм, судороги, шок. В условиях задачи возможна замена одного перорального препарата на другой с оценкой переносимости. Риск от назначения внутривенной формы в данной ситуации вероятно превышает пользу. Среди нежелательных реакций на лекарства различаются: а) токсические реакции, б) реакции, обусловленные фармакологическими свойствами препаратов, развивающиеся в терапевтических дозах, в) истинные аллергические реакции, г) псевдоаллергические реакции, д) идиосинкразия (генетически обусловленная необычная реакция на первое введение препарата), е) психогенные, ж) ятрогенные побочные эффекты.

Задача №28

- Что такое полипрагмазия? В чем заключается ее негативное влияние? Оправдана ли она в данной ситуации с позиции безопасности и необходимости применения амоксициллина и кларитромицина. Есть ли предсказуемое взаимодействие между перечисленными препаратами и как его можно избежать?

- Группа пенициллинов. Представители (международные названия), основные показания к применению в амбулаторных условиях. Побочное действие.
Амосин и Кларитросин – антибактериальные препараты пенициллинового и макролидного ряда. Омез – антисекреторный препарат, средство для снижения выработки кислоты в желудке, из семейства блокаторов протонной помпы. Де-нол – гастропротектор обволакивающего действия. Алмагель – антацид, средство для нейтрализации кислоты в полости желудка. Полипрагмазия – одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов (пяти и более, как правило по поводу одного заболевания). Вред полипрагмазии заключается в повышении риска аллергических реакций и иных побочных эффектов, в том числе не свойственных каждому из лекарств используемых в отдельности, в результате предсказуемых и непредвиденных взаимодействий между ними; также может приводить к снижению эффективности препаратов. В данной ситуации полипрагмазия оправдана: два антибиотика являются обязательным компонентом терапии язвы желудка, амоксициллин и кларитромицин характеризуются высокой безопасностью и хорошей переносимостью; взаимодействия между Алмагелем и прочими препаратами можно избежать принимая их в разное время с разрывом не менее 2 часов (кларитромицин, амоксициллин, омепразол Де-нол – до еды, Алмагель – после). В группу пенициллинов входят бензилпенициллин натрия (и др. соли), ампициллин, амоксициллин, оксациллин, тикарциллин, пиперациллин, в т.ч. в комбинациях с клавулановой кислотой и сульбактамом. Амбулаторно используются в основном при инфекциях органов дыхательной системы и мочевыводящих путей. Побочное действие – аллергия от умеренно частой до частой, диарея, нейротоксичность, дисбактериоз кишечника.
Задача №29
Больная, женщина 44 лет, находится в терапевтическом отделении по поводу обострения ХОБЛ; в соответствии с жалобами на усиление одышки, кашля, увеличение количества вязкой мокроты гнойного характера, повышение температуры до 38.0 C назначены Эуфиллин, Цефтриаксон, Кларитромицин, Амбробене (амброгексал); длительное время используется Симбикорт Турбухалер (индивидуальный порошковый ингалятор, будесонид + формотерол) в связи с основным заболеванием, а также Карбамазепин по поводу эпилепсии (ремиссия с отсутствием судорожных приступов на протяжении 2 лет). На фоне лечения отмечены исчезновение затруднения дыхания, снижение температуры до нормальных цифр, сохранение трудноотделяемой мокроты; через несколько дней появились жалобы на тахикардию, боли в животе; 1-кратный приступ судорог, купированный Сибазоном (диазепам).
- Каково предназначение и к каким фармакологическим группам относятся Цефтриаксон, Кларитромицин, Амбробене, Эуфиллин, компоненты препарата Симбикорт Турбухалер?

Действием каких препаратов объясняются все перечисленные изменения в состоянии, отмеченные в процессе лечения, положительные и отрицательные?

- Что такое полипрагмазия? В чем заключается ее негативное влияние? Для каких препаратов среди перечисленных характерно лекарственное взаимодействие? Могло ли такое взаимодействие оказать влияние на текущее состояние пациентки?

- Муколитики. Представители, желательные и нежелательные эффекты. Возможности к применению в зависимости от типа и происхождения кашля.

- К каким фармакологическим группам относятся все перечисленнные в условии лекарственные препараты? С какой целью используется Ренни, и каким образом, в соответствии с принципами терапии у беременных, его целесообразно применять?