Скачать Исполнительная документация в строительстве. Справочное пособие
Форма акта о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений)
жүктеу/скачать 11,97 Mb. Pdf көрінісі
|
исполнительный документация
| Форма акта о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений)
хозяйственно-питьевого водоснабжения (СНиП 3.05.04-85*, приложение б (обязательное)) АКТ о проведении промывки и дезинфекции трубопроводов (сооружений) хозяйственно-питьевого водоснабжения г. « » 200 г. Комиссия в составе: санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) заказчика (города, района, должность, фамилия, имя, отчество) (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество) строительно-монтажной о р ган и зац и и _________________________________ (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество) эксплуатационной о р га н и за ц и и ______________________________________ (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество) составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть) (наименование объекта, длина, диаметр, объем) подвергнут промывке и дезинф екции хлорировани ем __________________________________ (указать, каким реагентом) при концентрации активного х л о р а_____ мг/л (г/м 3) и продолжительности к о н так та____ ч. Результаты ф изико-химического и бактериологического анализов воды н а ________листах прилагаются. Представитель санитарно-эпидемиологической ______________________________ службы (СЭС) (подпись) Представитель заказчика ______________________________ (подпись) Представитель строительно-монтажной организации ______________________________ (подпись) Представитель эксплуатационной организации ______________________________ (подпись) Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение (ненужное зачеркнуть) считать продезинфи цированным и промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию. Главный врач СЭС «___ » ______________ 200 г. _________________________________ 175 Объект капитального строительства_____________________ Ж илой дом по адресу: __________ ________________________ Санкт-Петербург. Граж данский пр.. кварт ал 20 __________ _ (наим енование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщ ик или заказчик_____________________ ЗАО «Строительный трест» ___________ (наим енование, ном ер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, О Г Р Н , И Н Н , почтовые реквизиты, телеф он /ф акс - для ю ридических лиц (ф ам и лия, и м я, отчество, паспортные данны е, место прож ивания, телеф он /ф акс — для ф изических лиц ) Л ицо, осуществляющее строительство____________________ ЗАО «ГСО Север »____________________ (наим енование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, О Г Р Н , И Н Н , почтовые реквизиты, телеф он /ф акс — для ю ридических лиц; (ф ам и лия, и м я, отчество, паспортные данны е, место прож ивания, телеф он /ф акс — для ф изических лиц ) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕН Н И И П РО ЕКТ » (наим енование, ном ер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, О ГРН , И Н Н , почтовые реквизиты, телеф он /ф акс — для ю ридических лиц; (ф ам и лия, им я, отчество, паспортные данны е, место прож ивания, телеф он /ф акс — для ф изических лиц) Л и ц о, осущ ествляю щ ее строительство, вы п ол н и вш ее участки сетей и н ж ен ерн о -тех н и ч еско го обеспечения, подлежащие освидетельствованию ____________ ЗАО «Строймонтаж » ______________ (наим енование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, О ГРН , И Н Н , почтовые реквизиты, телеф он /ф акс - для ю ридических лиц; (ф ам и лия, им я, отчество, паспортные данны е, место прож ивания, телеф он /ф акс — для ф изических лиц ) О рганизация, осуществляющая эксплуатацию сетей инж енерно-технического обеспечения: __________________ Правобереж ный ф илиал Г У П «Водоканал Санкт -П ет ербурга» ________________ (наим енование, ном ер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, О Г Р Н , И Н Н , почтовые реквизиты, телеф он /ф акс — для ю ридических лиц; ф ам и ли я, имя, отчество, паспортные дан н ы е, место прож ивания, телеф он /ф акс — для ф изических лиц ) А К Т жүктеу/скачать 11,97 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|