Производитель работ Трофимов
Д.
Г
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
_______________________
Инспектор технического надзора Фокин И. Е.
_______________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации________________
____________________________
Инженео-констоуктоо Абаоов В. М.
____________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
П р ед стави тел ь л и ц а, о сущ ествл яю щ его стр ои тельство, вы п о л н и вш его участки сетей
инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию________________
__________________________
Производитель работ Пальниченко Н. М.
__________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения:______________
Инженер ОАО «Жилкомсервис № 2» Михайлов Н. Н.
_______________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:_______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
146
Форма акта гидростатического или манометрического испытания на герметичность
(СНиП 3.05.01—85, приложение 3)
АКТ ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ИЛИ МАНОМЕТРИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ
НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ
смонтированной в
(наименование системы)
(наименование объекта,
здания, цеха)
200
г.
Комиссия в составе представителей:
за к а з ч и к а __________________________________________________________
(наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
генерального подрядчика
(наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
монтажной (строительной) орган и зац и и _______________________________________________
(наименование организации, должность, инициалы, фамилия)
произвела осмотр и проверку качества монтажа и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. М онтаж выполнен по п р о ек ту _______________________________________________________
(наименование проектной организации и номера чертежей)
2. Испытание п р о и зведен о_____________________________________________________________
(гидростатическим или манометрическим методом)
д ав л ен и ем ___________________ М Па (___________ кг/см 2) в т е ч е н и е _________________мин.
3. Падение давления состави ло ___________________ М П а (____________________ кг/см 2)
4. П ризнаков разрыва или нарушения прочности соединения котлов и водоподогревателей,
капель в сварных швах, резьбовых соединения, отопительных приборах, на поверхности труб,
арматуры и утечки воды через водоразборную арматуру, смывные устройства и т.п. не обнару
жено (ненужное зачеркнуть).
Решение комиссии:
Монтаж выполнен в соответствии с проектной документацией, действующими технически
ми условиями, стандартами, строительными нормами и правилами производства и приемки
работ.
Системы признаются выдержавшими испытание давлением на герметичность.
Представитель заказчика
Представитель генерального подрядчика
Представитель монтажной (строительной) организации
(подпись)
(подпись)
(подпись)
147
Объект капитального строительства____________________
Жилой дом по адресу:
__________
________________________
Санкт-Петербург. Гражданский по., квартал 20
______________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик____________________
Достарыңызбен бөлісу: |