Тексерген: Сейтмаганбетова Н. А
жүктеу/скачать 342,94 Kb.
|
Анамнез пиелонефрит
|
М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан медициналық университеті Ауру тарихы Дайындаған:Амангелдиева Гулнәр 313Б Тексерген: Сейтмаганбетова Н.А. Ауру тарихы Паспорттық бөлім Т.А.Ж.: Куанышева Гульнара Кенжебаевна Жасы: 27.07.1984 Жынысы: әйел Ұлты: қазақ Білімі: Экономист Мамандығы: Экономист Мекен-жайы: Ақтөбе облысы,Динмухаммед Конаев көшесі,1/4 үй Жұмыс орны: Жұмыссыз Науқастың түскен күні: 27.03.2024 13:00 өзі келген Түскен кездегі диагнозы:Созылмалы пиелонефрит Клиникалық диагнозы: Созылмалы пиелонефрит Келіп түскендегі шағымы: Негізгі шағымы:Бел аймағының сыздап ауыруы,көбінесе оң жақта,зәрге жиі шығу(поллакиурия),қызудың көтерілуі 40С дейін Қосымша шағымы:Тез шаршау,бастың ауыруы,әлсіздік,құсу Ауру анамнезі (anamnesis morbi) Науқас 05.08.2019 жылдан бері созылмалы пиелонефритпен ауырады.Ешқандай стационарда ем алмаған.Тұмауратып ауырғаннан кейін,бел аймағы сыздап ауырған,әлсіздік,зәрге жиі барған.2 күннен кейін дене температурасы 40 С дейін көтерілген,сол кезде жедел-жәрдем шақырған,амбулаторлық ем тағайындаған.Өзі үйде канефрон,фурадонин қабылдаған,бірақ әсер етпеген.27.03.2024 бел аймағы қатты сыздап ауырған,дене температурасы 40С дейін көтерілген,құсу,әлсіздік болған,сол күні ауруханаға барған. Өмір анамнезі (anamnesis vitae) Ақтөбе қаласында дүниеге келген. Жасына сай дамыған. Мектепте оқығанда дене шынықтыру сабағына қатысқан. Басынан күрделі ауруларды өткізбеген. Тұқым қуалайтын аурулары жоқ.Бала кезінде оң жақ шап жарығына ота жасалған Отбасылық анамнезі - тұрмыста,3 баласы бар.1 аборт,1 түсік, 5 жүктілік болған. Еңбек анамнезі:экономист Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы: өмір сүру жағдайы:орташа Үйде тұратын отбасы мүшелерінің саны: 5 Үй жағдайы:құрғақ, жарық, жылы, уақытында желдетіліп отырады. Күн тәртібі сақталады. Тамақтану рационы кең. Аллергологиялық анамнез: қалыпты, дәрілік препараттарға және тағамдық өнімдерге аллергиялық реакциялар жоқ. Зиянды әдеттері: шылым шекпейді, есірткілік заттарды қолданбағанын айтады. Жақындарында бұл ауру кездеспеген Науқастың қазіргі жағдайы (status praesens) Жалпы қарау: жалпы жағдайы:орташа дәрежелі Есі: айқын Төсектегі қалпы: белсенді Конституциясы: нормостеник, кеуде клеткасы қалыпты, цилиндр пішінді. Бойы: 166 см Салмағы: 70кг Кетле индексі -25.Дене температурасы: 38 С Терісі: бозарған, серпімді, құрғақ, дене қызуы жоғары Шырышты қабаттары: ашық ал қызыл түсте, ылғалды, таза. Ісіктер жоқ. Тері асты шелмайы: қалыптыдан жоғары, тері қатпарының қалыңдығы 4 см. Тері тургоры қалыпты. Сүт безі қалыпты. Тері бөртпелері анықталмайды. Лимфа түйіндері: ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы, ісінулер жоқ. Иек асты, артқы алдыңғы мойын лимфа түйіндері, желке, бұғана үсті - асты, қолтық, шынтақ, шап лимфа түйіндеріне пальпация жасалды. Олар үлкен емес, жұмсақ ауырмайды, аз-кем қозғалады, өзара не айналасындағы тіндермен, терімен бітіспеген, қалыпты өлшемі 5-20мм. Тірек-қимыл: деформация, дефигурация байқалмайды, омыртқа жотасы бұзылыстары анықталмайды. Бұлшықеті жақсы дамыған, тонусы қалыпты. Сүйектерінде ауырсыну байқалмайды, буындарында ауырсыну жоқ. Пальпацияда ауырсыну байқалмайды. Тыныс алу жүйесі: Кеуде торының формасы: дұрыс пішінді, нормостеник. Кеудесі симметриялы. Тыныс алу жиілігі минутына 18рет. Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады. Мұрынмен тыныс алады. Мұрынның сыртқы деформациясы анықталмайды. Тыныс алу типі - ішпен. Патологиялық тыныс ырғақтары анықталмайды. Пальпация: ауыру нүктелері анықталмайды, серпімді. Дауыс дірілі қалыпты, күшеймеген. Перкуссия: Салыстырмалы перкуссия: Алдыңғы, артқы, бүйір аймақтарда қалыпты айқын өкпелік дыбыс. Перкуссиялау симметриялық бөліктерінен басталды. Перкуторлы дыбыс әр нүктеде анықталды. Симметриялық нүктелер салыстырылды. Перкуторлы дыбыстың табиғи ерекшеліктері анықталды: оң өкпе ұшы тұсында иық бұлшықеттері дамуына сәйкес дыбыс қысқалау; сол жақта 2-3-і қабырға аралықта жүрек жақын орналасқандықтан қысқалау; оң жақта ортаңғы қолтық сызықтың төменгі бөлігінде бауыр әсерінен қысқалау; сол жақта осы деңгейде тимпаникалық реңді дыбыс болуы мүмкін. (Траубе кеңістігі) Дыбыс қасиеті: қатты; ұзақ; төмен, тимпаникалық емес, айқын ашық өкпелік дыбыс. Топографиялық перкуссия: Аускультация: екі жақтанда қалыпты везикулярлы тыныс. Ешқандай сырылдар жоқ. Жүрек - қантамыр жүйесі: Науқасты қарағанда мойын веналарында пульсация анықталмайды. Кеуде клеткасын қарағанда ірі қан тамырлардың пульсациясы анықталмайды. Жүрек ұшы соғысы биік емес, күші күшті емес, ені 2см шамасында, 5-қабырға аралығында сол бұғана орта сызығынан 1,5-2 см ішкері орналасқан және білезік артериясы пульсациясымен сәйкес болды. Перкуссия: шекарасы оң жақта IV қабырға аралықта төстің оң қырынан 1см сыртқа анықталады. Сол жақ шекарасы сол жақта 5ші қабырға аралықта төс бұғана сызық бойымен. Жоғарғы шекарасы III қабырға аралықта сол парастерналды сызық бойымен. Жүректің анық тынығы шектері: оң жақта төстің сол қыры тұста, сол жақта жүрек ұшы соғысынан 1-1,5см ішкері, жоғарғы шегі IV қабырға аралық. Аускультация: тон анық, ритмді. Минутына 98рет соғады. Кәрі жілік артериясының пульсі екі қолда бірдей, симметриялы. Пульс ырғақты, толық Тамыр қабырғасы - эластикалық. АД -100/70. Екі қолында да бірдей. Бірінші аускультация нүктесі-әдетте жүрек ұшы соғысына сәйкес келеді-сол жақтағы 5 қабырғааралықта,сол бұғана орта сызығынан 1,5-2 см ішкері;Екінші аускультация нүктесі-2 қабырғааралықта төстің оң қыры(қолқа қақпақшасын тыңдау нүктесі);Үшінші нүкте-2 қабырғааралықта төстің сол қыры(өкпе артериясы қақпақшасын тыңдау нүктесі);Төртінші нүкте-төстің семсерше өсіндісінің негізі тұсында(үш жармалы қақпақшасын және оң атриовентрикулярлы тесікті тыңдау нүктесі);Бесінші нүкте(Боткин-Эрб нүктесі)-төстің сол қыры тұсында 3 қабырғааралығы(қолқа қақпақшаларын қосымша тыңдау нүктесі). Ас қорыту жүйесі: Іштің формасы: жазылған тегіс. Ауыз қуысы: шырышты, біртекті тегіс , ал қызыл түсті, бадамша безі ұлғаймаған. Тілі ақ жабынды. Тістері өзгермеген. Бөртпелер жаралар жоқ. Сілекей безлері өзгермеген. Іші ұлғаймаған. Шелмайы жоғары қалыптыдан. Бөртпелер, тыртықтар жоқ. Кіндік жарығы жоқ,шап жарығы бар Іш тынысқа бірқалыпты қатысады. Тыртықтар жоқ. Оң жақ мықын аймағы пальпациялағанда ауырады,серпімді, қалыпты орналасқан. Ұйқы безі пальпацияланбайды. Беткей пальпация ( үздікті және үздіксіз пальпация жасалды). Үздікті: Эпигастрий, мезогастрий гипогастрий аймақтарына жасалды. Үздіксіз: сол мықын аймағынан бастап оңға қарай сағат тіліне қарсы бағытта , кіндік аймағын айналып, оң мықын тұсына дейін пальпация жасалды. Терең пальпация: Тоқ ішекті пальпациялау реті : сигма тәрізді ішек, бүйен, тоқ ішектің өрлеу, құлдырау, көлденең бөліктері. Сигма тәрізді ішек: 15см, беті тегіс, сәл тығыз, диаметрі бармақтай, ауырмайтын қорылдамайтын перистальтикасы баяу, қозғалғыштығы 5см-дей. Бүйен ішек: беті тегіс, жұмсақ эластикалық цилиндр тәрізді, диаметрі 2см еніндей. Сәл кеңдеу, түбі дөңгеленіп тұйық аяқталады, ауырмайды, аз кем қозғалады, қысқанда қорылдайды. Тоқ ішектің ішектің өрлеу, құлдырау бөлігі: қозғалады, сәл тығыздау, ауырмайды, диаметрі 2см-дей, цилиндр тәрізді. Көлденең бөлігі: көлденең жатқан, доға тәрізді иілген, диаметрі 2,5см -дей, цилиндр тәрізді, ауырмайды, жоғары төмен жеңіл ығысады. Бауырды пальпациялағанда төменгі шегі жұмсақ ауырмайды, консистенциясы эластикалық, беті тегіс. Шекарасы: Курлов бойынша 9*8*7 Болжам диагнозды негіздеу: Зәр шығару жүйесі: Бел аймағын қарағанда ісіну және басқа патологиялық процесстер жоқ Пальпация:Екі жақты пальпациялағанда ауырсыну сезімі бар Перкуссия:Пастернацкий симптомы екі жақта да оң Зәр шығару еркін,ауырсынусыз Зәр шығару жиілеген,поллакиурия Жүйке-эндокринді жүйе: Қалқанша безі қалыпты формада Пальпация:Палпациялағанда ауырсыну сезімі жоқ,серпімді Ақыл-ойы есі дамыған.Ұйқысы бұзылмаған.Көзі көреді,құлағы естиді,дәм сезу рецепторлары бұзылмаған.Сезімталдық сақталған. Тірек-қимыл жүйесі: Деформация,дефигурация байқалмайды,омыртқа жотасы бұзылыстары анықталмайды.Бұлшықеті жақсы дамыған,тонусы қалыпты.Сүйектерінде ауырсыну байқалмайды,буындарында ауырсыну жоқ.Пальпацияда ауырсыну байқалмайды Алғашқы болжам диагнозды негіздеу: Дизуриялық синдром:Поллакиурия Ауырсыну синдромы:Бел аймағының ауырсынуы,Пастернацкий симптомы оң екі жақта да Интоксикациялық синдром:Дене температурасының 40 С дейін көтерілуі Диспепсиялық синдром: құсу, жүрек айнау Болжам диагноз:Созылмалы пиелонефрит Тексеру жоспары: 1.Жалпы қан анализі 2.Биохимиялық қан анализі 3.Жалпы зәр анализі 4.УЗИ бүйрек 5.УЗИ Іш қуысы 6.Нечипоренко бойынша зәр анализі 7.Зимницкий бойынша зәр анализі 8.Өкпе рентгенографиясы 9.Электрокардиография Жалпы қан анализі(27.03.2024) Лейкоцит-8,7х109л Эритроцит-4,63х1012л Гемоглобин-106г/л Гематокрит-31,4% Тромбоцит-237х109л Тромбокрит-0,18% Лимфоциттердің салыстырмалы құрамы-23,0% Моноциттердің салыстырмалы құрамы-1,8% Гранулоциттердің салыстырмалы құрамы-75,2% Эритроциттердің тұну жылдамдығы-18мм/сағ Түсті көрсеткіш-0,9 Қорытынды:Нормохромды анемия,ЭТЖ жоғары Зәрдегі жалпы альфа-амилаза-211е/л(27.03.2024) Қан плазмасындағы фибриноген-2,89г/л(27.03.2024) Биохимиялық қан анализі: (27.03.2024) Аланинаминотрансфераза(АЛаТ)-9Ед/л Жалпы белок-86,7г/л Зәр қышқылы-180мкмоль/л Тура биллирубин-1,0мкмоль/л Жалпы биллирубин-8,8мкмоль/л Аспартатаминотрансфераза(АСаТ)-12Ед/л Несепнәр-3,13ммоль/л Креатинин-81,7мкмоль/л Сілтілі фосфатаза-67е/л Глюкоза-4,32ммоль/л Қорытынды:АЛаТ,АСаТ төмендеген Жалпы зәр анализі: (28.03.2024) Түсі:сары Мөлдірлігі:мөлдір Салыстырмалы тығыздығы:1015 Реакция:қышқыл Белок:жоқ Лейкоцит:6-7 көру алаңында Жалпақ эпителий:5-6 көру алаңында Қорытынды:Лейкоцитурия Жалпы қан анализі:(28.04.2024) Лейкоцит-5,6х109л Эритроцит-4,29х1012л Гемоглобин-99г/л Гематокрит-28,9% Тромбоцит-202х109л Тромбокрит-0,16% Лимфоциттердің салыстырмалы құрамы-27,8% Моноциттердің салыстырмалы құрамы-2,3% Гранулоциттердің салыстырмалы құрамы-69,9% Эритроциттердің тұну жылдамдығы-16мм/сағ Түсті көрсеткіш-0,9 Қорытынды:Нормохромды анемия,ЭТЖ жоғары Қан сарысуындағы кардиолипин антигенімен микропреципитация реакциясы-теріс(28.03.2024) Қан сарысуындағы АИТВ-1,2 және р24 антигенінің жиынтық антиденелерін ИФА әдісімен анықтау-теріс(29.03.2024) Қан сарысуындағы темір мөлшері-3,3мкмоль/л(30.03.2024) Нечипоренко бойынша зәр анализі лейкоцит мөлшері-1мл 750(30.03.2024) Клиникалық диагноз Дизуриялық синдром:Поллакиурия Ауырсыну синдромы:Бел аймағының ауырсынуы,Пастернацкий симптомы оң екі жақта да Интоксикациялық синдром:Дене температурасының 40 С дейін көтерілуі Диспепсиялық синдром: құсу, жүрек айнау Жалпы қан анализі:ЭТЖ жоғары Жалпы зәр анализі:лейкеоцитурия Биохимиялық қан анализі:креатинин жоғары Клиникалық диагноз:Созылмалы пиелонефрит жүктеу/скачать 342,94 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|