ҚАЙТЫС БОЛУЫ ТУРАЛЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ КУӘЛІКТІҢ ТҮБІРТЕГІ 10б/е-07 №_____________ Берілген күні 200__ж "_____" ______________ (алдын ала, түпкілікті, алдын аланың, түпкіліктінің орнына №____) 1. Тегі, аты, әкесінің аты
____________________________________________________________________
(жеке басты куәландыратын құжаттарға сәйкес)
1-1. ЖСН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
2. Қайтыс болғанның тұрақты мекенжайы:_________________Республикасы
_____________________облысы/респ.маңызы бар қала
_________________ауданы/облыст. маңызы бар қала
__________________округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала
ауданы______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-аул)
______________________көшесі, үйі ______, пәтері ______
3. Туған уақыты_______________ 4. Қайтыс болған уақыты ______________
(күні, айы, жылы) (күні, айы, жылы)
4. Қайтыс болды: стационарда-1, үйде-2, басқа
жерде-3________________________________________
Қайтыс болу себебі (диагнозы)_______________________________________
____________________________________________________________________
