Учебное пособие для студентов медицинских вузов
жүктеу/скачать 15,87 Mb. Pdf көрінісі
|
uchebnoeposobie urologija3chast
| Опухоли почечной лоханки
Опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и по статистике различных авторов составляют от 10 до 25% по отношению всех больных с опухолями почки. Опухоли мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоль лоханки, и составляют 1-2% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Заболевание встречается обычно у людей в возрасте 50-70 лет. Чаще всего поражение бывает односторонним, одинаково часто справа и слева. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. Среди всех опухолей лоханки и мочеточника встречаются преимущественно эпителиальные. Переходно-клеточная папиллома встречается часто и примерно в половине случаев бывает множественной. При поражении лоханки она чаще всего локализуется в области лоханочно-мочеточникового соустья, а при заболевании мочеточника - чаще всего располагается в нижней трети его длины (65%). Опухоль не прорастает стенку лоханки, но потенциально считается злокачественной, так как, если больных не лечить, то они в последующем погибают от метастазов. Основными критериями, позволяющими отграничить папиллому от переходно-клеточного рака, является отсутствие прорастания слизистой оболочки и выраженный полиморфизм опухолевых клеток. В любом случае, даже если имеется гистологическое подтверждение "доброкачественного" характера новообразования, следует помнить, что для него характерно злокачественное течение. Переходно-клеточный рак встречается наиболее часто. Сосочки опухоли имеют широкое основание, часто изъязвляются и подвергаются некрозу. Для опухоли типично распространение на нижележащие мочевыделительные пути, прорастание стенки лоханки или мочеточника. Метастазирование происходит прежде всего в регионарные лимфатические узлы, которые для почки расположены вдоль аорты и нижней полой вены, начиная от почечных сосудов до бифуркации аорты. Метастазы при опухоли мочеточника, в зависимости от ее локализации, располагаются в подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах. По мере роста опухоли отдаленные метастазы - в легкие, печень и кости. Плоскоклеточный рак почечной лоханки составляет 15-20% от всех опухолей, протекает более злокачественно по сравнению с переходно-клеточным раком, быстро прорастает в стенку и дает метастазы в отдаленные органы (легкие, печень, кости). Плоскоклеточный рак мочеточника инфильтрирует стенку, изъязвляется, также быстро прорастает ее, рано дает метастазы и часто вызывает сужение просвета мочеточника с вытекающими из этого последствиями. Клиническое течение опухолей лоханки и мочеточника во многом схожи и среди проявлений заболевания ведущее место занимает гематурия, встречающаяся у 80-90% больных. Более редким симптомом, особенно при новообразованиях мочеточника, является пальпируемая опухоль. Диагностика опухолей лоханки и мочеточника довольно трудна, что обусловлено с одной стороны редкостью заболевания и недостаточной онкологической настороженностью врачей, с другой тем, что клинические проявления опухолей почечной лоханки и мочеточника сходны с таковыми других урологических и онкоурологических заболеваний. В результате вместо опухолей верхних мочевых путей часто ошибочно ставится диагноз опухоль почки, почечнокаменная болезнь, гематурия неясной этиологии. При обращении к врачу больной чаще всего внимание фиксирует на гематурию и боли различного характера и локализации. В анализах мочи при этом, как правило, бывает макро- или микрогематурия. Цитологическое исследование мочи для выявления опухолевых клеток дает положительные результаты в 70-75% при опухолях лоханки и в 85-90% - при опухолях мочеточника. Большое значение для диагностики имеет цистоскопия, особенно произведенная в момент гематурии. При этом устанавливается сторона поражения и степень распространения опухолевого процесса, т.е. имеются ли изменения в мочевом пузыре. При опухолях нижней трети мочеточника возможно увидеть пролабирование опухоли через устье мочеточника в пузырь. Одновременно с цистоскопией необходимо выполнить ультразвуковое исследование, которое в 50% случаев позволяет установить или заподозрить рак лоханки и мочеточника. При осмотре возможно определить мягкотканное образование, его величину, степень инфильтрации окружающих тканей. При увеличении регионарных лимфатических узлов можно заподозрить в них метастазы. Сложности дифференциальной диагностики возникают при больших опухолях, когда трудно сказать о первичном поражении почки или лоханки. Малые папиллярные образования часто не определяются. В тех случаях, когда УЗИ не установило диагноз, тем не менее с его помощью можно получить много необходимой и ценной информации. Так, возможно установить сторону поражения, высоту обструкции, плотность образования. Среди рентгенологических методов исследования наиболее часто применяется экскреторная урография (рис.14.). Рентгенологические изменения при опухоли лоханки на экскреторных урограммах выражаются в дефектах наполнения, которые при папиллярных опухолях имеют неровные изъеденные контуры. Нередко рентгенологическим признаком опухоли лоханки может служить дилатация чашечек или картина гидронефроза. Реже выявляют немую почку. Точность экскреторной урографии при опухоли лоханки, по данным различных авторов, составляет 53-74%. При папиллярных новообразованиях мочеточника на уретерограммах могут определяться дефекты наполнения, по форме напоминающие "язык змеи", мочеточник над и под опухолью обычно расширен. Однако, наиболее распространенным рентгенологическим признаком опухоли мочеточника Рис.14. Rg-картина опухоли почечной лоханки является немая почка или картина гидронефроза. В тех случаях, когда экскреторная урография не позволяет поставить диагноз в связи с нефункционирующей почкой или недостаточным контрастированием мочевых путей, возможно использовать ретроградную уретеропиелографию. Таким образом, при опухолях верхних мочевых путей экскреторная урография является достаточно информативным методом диагностики. Ретроградную уретеропиелографию следует применять в случаях нефункционирующей почки для выявления уровня и причины обструкции, либо при получении экскреторных урограмм неудовлетворительного качества. Возможности диагностики опухолей лоханки увеличились с внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии. Точность диагностики опухолей лоханки увеличивается при контрастировании мочевых путей. Если вышеперечисленные рентгенологические методы исследования применяются достаточно часто для диагностики опухолей верхних мочевых путей, то ангиография используется сравнительно редко. Это связано с тем, что ангиографическая диагностика опухолей верхних мочевых путей сложна и, по мнению многих авторов, чѐткие ангиографические признаки опухоли отсутствуют. С внедрением в клиническую практику гибкой волоконной оптики для диагностики опухолей лоханки стала применяться уретеропиелоскопия. Метод отличается большой точностью, позволяет визуально осмотреть мочеточник и лоханку, при необходимости взять биопсию. По мнению многих авторов фиброскопия является методом выбора в диагностике опухолей верхних мочевых путей. Стандартным лечением опухолей лоханки и мочеточника является нефруретерэктомия с удалением участка стенки мочевого пузыря. Улучшение диагностики, совершенствование чрезкожной и ретроградной эндоурологической техники у ряда больных позволяют уменьшить объем оперативного вмешательства. При опухолях лоханки небольших размеров используют чрезкожные доступы, которые позволяют выполнить антеградную пиелоскопию с электрорезекцией опухоли (лазерной деструкцией) с последующим введением химиопрепаратов. Ретроградная пиелоскопия также позволяет выполнить удаление опухоли мочеточника, восстановить проходимость верхних мочевых путей. При распространении опухоли за пределы почки или мочеточника положительный эффект может быть достигнут от применения лучевой терапии в послеоперационном периоде. Химиотерапия имеет вспомогательное значение и в ряде случаев позволяет увеличить выживаемость больных. При неоперабельных опухолях верхних мочевых путей используют комбинацию химиотерапии и лучевой терапии. Паллиативное лечение направлено на отведение мочи и улучшение качества жизни больного. жүктеу/скачать 15,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|