В. А. Чернышев сформулировал следующим образом: Это типовой, мультисиндромный, фазовоспеци
жүктеу/скачать 486,06 Kb. Pdf көрінісі
|
patofiziologicheskie-i-diagnosticheskie-aspekty-sindroma-sistemnogo-vospalitelnogo-otveta
часть связывается со специальным эндотелиальным рецептором — тромбомодулином. Тромбомодулин определяет скорость и на- правление процесса гемостаза. Тромбин, присо- единившись к тромбомодулину, приобретает новые качества, образуя антиагрегантный и антитромботи- ческий комплекс, который препятствует свертыва- нию и тормозит фибринолиз. Итак, эндотелий сосудов посредством рецептора тромбомодулина блокирует самый активный фактор свертывания — тромбин. В физиологических условиях эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность сосу- дистой стенки не только благодаря тромбомодули- ну, но и за счет образования других естественных антикоагулянтов. В случае развития ССВО активированные эндо- телиальные клетки теряют тромбомодулин из-за по- вышенной концентрации тромбина в СК. При этом наблюдается снижение экспрессии и других важных естественных антикоагулянтов, что сопровождается диссеминированным внутрисосудистым свертыва- нием крови. Естественно, что в каждом конкретном случае патологии можно выявить определенную специфи- ку инициирующих механизмов активации коагуля- ционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев си- стемы гемостаза. Но в динамике патологии, в связи с каскадом взаимомодулирующих реакций гемостаза, теряются специфические особенности расстройств коагуляционного потенциала крови. При этом воз- никает фаза гиперкоагуляции с последующей гипо- коагуляцией потребления [32, 33]. Таким образом, анализ литературных данных позволяет выделить три основных этапа развития ССВО: 1. Повышение транслокации ЛПС в СК. 2. Повышение синтеза и выделения цитокинов. 3. Активация эндотелия сосудов: а) нарушение сосудистого тонуса; б) нарушение свертывания крови. Клинические критерии ССВО, как и сама де- финиция, были предложены Роджером К. Боуном (иногда его называют Боне) в 1991 году на Согла- сительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний, которая прошла в Чикаго (США). Кли- ническим критерием этого синдрома является нали- чие хотя бы двух из следующих признаков: 1) температура тела выше 38 или ниже 36 С; 2) частота сердечных сокращений более 90 в 1 мин; 3) частота дыхания более 20 в 1 мин; 4) количество лейкоцитов в периферической крови более 12 · 10 9 /л или менее 4 · 10 9 /л (или не ме- нее 10 % незрелых клеток). Термин ССВО и его критерии были повсеместно признаны, однако в процессе обсуждения в меди- цинских кругах высказывались мнения, что крите- рии ССВО малоспецифичны и недостаточно полно характеризуют это клиническое состояние [34, 35]. Примечательно, что участники Международной конференции, посвященной проблемам критериев ССВО, состоявшейся в 2001 году, критически от- неслись к существующей терминологии, но оста- вили ее без изменений, признав полезной для даль- нейшего использования как клиницистами, так и исследователями. Из недостатков было отмечено, что существующие критерии не позволяют оценить этапность и прогнозированность реакции макро- организма на агрессию. На этой конференции была предложена так называемая классификация PIRO, которая была опубликована в 2003 году. PIRO оце- нивает ряд факторов, важных в развитии ССВО, та- ких как предрасположенность, инфекция, органная дисфункция. Классификация была создана с целью более детальной характеристики пациентов с ССВО. Система PIRO включает некоторые новые направ- ления в диагностике ССВО, учитывая большое ко- личество индивидуальных особенностей пациентов. Однако для рутинной клинической диагностики эта система еще не используется. На данном этапе си- стема представляет собой рудиментарную и служит скорее стимулятором генерации идей и направле- ний для будущих исследований. Чтобы оценить дей- ствительную эффективность этого подхода, требует- ся накопление результатов практической работы. Многие авторы считают целесообразным ис- пользовать комплексную диагностическую оценку с применением биохимических и инструментальных методов подтверждения ССВО. С позиции этапности развития ССВО можно вы- делить последовательность диагностических иссле- дований. Первичные биохимические патогенетиче- ские показатели включают в себя: 1. Определение титра антител к ЛПС и к БТШ. 2. Выявление СD с помощью моноклональных антител [36]. 3. Обнаружение CR и TLR. В настоящее время эти методы не получили ши- рокого клинического применения, так как они не- специфичны, трудоемки, дорогостоящи, а также требуют специального оборудования, условий хра- нения и дополнительной подготовки персонала. 4. Определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что в настоя- щее время широко применяется с исследователь- ской и практической целью. Однако, несмотря на значительную физиологическую роль и диагности- ческую ценность этих исследований, невозможно проводить однозначную интерпретацию состояния системы цитокинов. Пожалуй, лишь одномомент- ная оценка уровня нескольких оппозитных под- групп может более корректно отражать смещение цитокинового баланса [13, 25]. Кроме этого, коли- чество цитокинов в СК является индивидуальным для каждого макроорганизма. Поэтому диагности- ческую ценность представляет только динамическое наблюдение за уровнем цитокинов [37]. www.urgent.mif-ua.com 39 Ëåêöèÿ 5. Этап активации эндотелия сосудов отражается уровнем NO, эндотелинов и показателями свертыва- ющей системы крови. В настоящее время разработа- ны методы количественного определения в сыворотке крови конечных продуктов оксида азота — нитратов и нитритов, которые отражают суммарную продукцию NO. Для определения уровня метаболитов NO исполь- зуют электрохимические, флюоресцентные и хемилю- минесцентные методы, капиллярный электрофорез, газовую хроматографию и масс-спектрометрию. Одна- ко данные методы являются сложными, трудоемкими и дорогостоящими, поэтому наиболее приемлемо для клиники колориметрическое измерение концентра- ции нитрит-иона. Исследования подтверждают, что уровень метаболитов NO в сыворотке крови достаточ- но точно отражает степень активности NO-синтетазы. Поэтому уровень конечных продуктов NO отражает концентрацию NO в организме [38]. Уровень эндотелинов в плазме определяют радио- иммунологическим и иммуноферментным методами. Лабораторные исследования гемостаза (число тромбоцитов, уровень фибриногена, тромбиновое время, протромбиновое время, парциальное тромбо- пластиновое время, уровень антитромбина III, тром- бомодулина, уровень фибриногена, этаноловый и протаминсульфатный тесты) позволяют выявить на- клонность к тромбообразованию, гиперкоагуляцион- ные сдвиги, гипокоагуляционные расстройства. Так как описанный выше патогенетический про- цесс не протекает изолированно, целесообразно опре- делять и другие (вторичные) показатели ССВО: СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации. Важное значе- ние для определения глубины системного воспалитель- ного ответа имеют такие биохимические показатели, как альфа 1 -антитрипсин, альфа 1 -кислый гликопроте- ин, альфа 2 -HS-гликопротеин, амилоида А белок, ан- титрипсин III, альфа 1 -антихимотрипсин, гаптоглобин, глобулин, связывающий кортикостероиды, ингибитор интер-альфа трипсина, бета-микроглобулин, протеин S, С 3 , С-реактивный белок, трансферрин, ферритин, орозомукоид, церулоплазмин, прокальцитонин, об- щий белок, МСМ, креатинин, мочевина и др. [39, 40]. Таким образом, анализ литературных данных по проблеме ССВО свидетельствует о значительном ин- тересе исследователей и клиницистов к этой пато- логии. Сложность патогенеза ССВО обусловливает неоднозначные позиции ученых в отношении его диа- гностики. Существующие на сегодняшний день иссле- дования по ранней диагностике ССВО дорогостоящи, трудоемки, требуют специальной материальной базы, что и определяет необходимость разработки диагно- стических алгоритмов, доступных клиническим уч- реждениям. жүктеу/скачать 486,06 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|