Анемией, или малокровием
жүктеу/скачать 2,35 Mb.
|
Klinicheskaya gematologia
- Бұл бет үшін навигация:
- Профилактика.
| Летальность. По материалам ЦОЛИПК (Ф. Э. Файнштейн, 1963), смертность среди больных гипо-апластическими анемиями в течение 1944—1954 гг. составляла 86% (у остальных имела место клиническая ремиссия). Применением комплексной терапии удалось снизить смертность до 37%. В общей летальности удельная доля летальности от гипо- и апластических анемий, согласно данным прозектур, возросла, что следует объяснить как улучшившейся диагностикой, так и уменьшившейся летальностью от других (инфекционных и пр.) заболеваний. Так, по данным московских прозектур, сообщенным А. А. Багдасаровым и сотрудниками (1958), летальность от этих заболеваний, составлявшая в 1928—1932 гг. 0,09% к общему числу вскрытии (И. В. Давыдовский), в настоящее время равняется 0,25%.
Профилактика. Профилактика гипо-апластических анемий заключается в соблюдении соответствующих мер защиты на производствах и в профессиях, связанных с воздействием миелотоксических веществ (ионизирующая радиация, бензол и т. п.). Необходимы строгое соблюдение правил дозировки при назначении больным рентгенотерапии или химиотерапии и соответствующий контроль за состоянием крови, а в случае необходимости и костного мозга. С появлением спровоцированной тем или иным внешним воздействием панцитопении следует принять все возможные меры к устранению вредоносного агента. Лечение. Патогенетическая терапия, т. е. лечение основного заболевания, возможно только в случаях гипопластической анемии с известной этиологией. В качестве заместительной и поддерживающей терапии показаны систематические переливания крови и ее фракций — эритроцитной массы, а также лейкоцитной и тромбоцитной массы. Во избежание бурной реакции предпочтительнее переливать одногруппную кровь (проверенную на резус-совместимость); трансфузию следует производить капельным способом. Частота переливаний зависит от индивидуальных особенностей. В периоды обострения гемотрансфузии производят 2—3 раза в неделю, через день или ежедневно, в периоды относительной ремиссии — в зависимости от «толерантности» пациента: для каждого больного апластической анемией опытным путем устанавливают соответствующие сроки переливания крови (через 7—10—15 дней и т.д.). При гипопластических состояниях сроки удлиняют до 1—2 месяцев, а в случае наступления длительной ремиссии гемотрансфузии отменяют. Учитывая возможность развития посттрансфузионного гемосидероза, рекомендуют после 8—10 гемотрансфузии делать перерыв на 12—15 дней. Перспективным методом лечения гипоапластических состояний кроветворения является медуллотерапия. Применяют инфузии в вену больших количеств (измеряемых миллиардами) ядросодержащих костномозговых клеток, добываемых путем многократных пункций и аспирации из нескольких костей (операция взятия костного мозга призводится под наркозом). Положительные результаты лечения больных гипо-апластическими анемиями получены коллективом сотрудников ЦОЛИПК, применявших интравенозные (при помощи специальной системы с капроновым фильтром) и интраоссальные трансфузии больших количеств миелокариоцитов в комплексе с другими лечебными мероприятиями — трансфузиями эритроцитарной и тромбоцитной массы, катионитной и цельной крови, стероидными гормонами, комплексом витаминов группы В, а в части случаев — в сочетании со спленэктомией. Приводим методику интраоссальной трансфузии костного мозга, разработанную в ЦОЛИПК. Костный мозг аспирируют у донора под внутривенным тиопенталовым наркозом при помощи иглы Кассирского путем нескольких пункций в различных участках грудины. В качестве антикоагулянта используется 6% раствор лимоннокислого натрия (примерно из расчета 1 мл антикоагулянта на 10 мл костного мозга). Аспирированный костный мозг тут же вводят больному интраоссально — в грудину или подвздошную кость. С целью уменьшения чувства распирания в области грудины перед каждой инъекцией костного мозга вводят 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Каждому больному производят от одной до четырех трансфузий с интервалом в 2—5 недель, при каждой трансфузии реципиенту вводят от 50 до 250 мл смеси костного мозга с кровью, содержащей от 1 до 7 .-^рд. миелокариоцитов. Всего на курс лечения вводится до 500 мл костномозговой массы, содержащей до 17 млрд. миелокариоцитов. Переливания костного мозга предпочтительно следует производить от доноров, кровь которых полностью совпадает с группой крови реципиентов по всем факторам системы АВО, MN и CDE (резус). Кроме обычных проб на групповую и резус-совместимость, производится непрямая проба Кумбса с эритроцитами донора. Наиболее удачным следует признать опыт лечения медуллотрансфузиями острых гипопластических процессов, вызванных определенным внешним агентом, например лучевой энергией. Проблема действенной имплантации здоровых костномозговых клеток в костный мозг больных гипо- и апластической анемией еще не может считаться полностью практически разрешенной. Основная трудность заключается в преодолении иммунобиологической несовместимости, т. е. в том, чтобы имплантированные в костный мозг реципиента костномозговые клетки донора прижились и дали рост новой кроветворной ткани, которая обеспечила бы дальнейшую нормальную продукцию кровяных клеток в организме реципиента. Приживляемость в организме реципиента и способность кроветворных клеток к дифференциации в течение некоторого времени определяется сроком до 30—40 дней. Это доказывается радиометрическими, авторадиографическими и иммунологическими исследованиями. В качестве иммунологического метода, позволяющего определить присутствие в крови реципиента эритроцитов донорского генотипа, применяется непрямая проба Кумбса, производящаяся со специфической антирезусной сывороткой rh (в тех случаях, когда переливание костного мозга производилось от донора rh+ реципиенту rh—). Это приводит к появлению неполных агглютининов анти-rh в организме реципиента, блокирующих (но не гемолизирующих) эритроциты донора. В качестве «метки» трансплантируемых эритроцитов при введении костного мозга реципиенту-мужчине от донора-женщины используется также половой хроматин, обнаруживаемый в ядрах нейтрофилов женской крови. При кровотечениях наряду с гемотерапией рекомендуются препараты кальция: глюконат кальция (внутрь по 1,5—3 г в день), хлористый кальций (10% раствор внутрь 4— 6 столовых ложки в день) и препараты витамина К (15—20 мг в день). Показаны также трансфузии кровяных пластинок и большие дозы (0,5—1 г в день) аскорбиновой кислоты (лучше внутривенно). Рекомендуются препараты витамина Р (цитрин 0,15—0,3 г в день, рутин 0,12—0,18 г в день). В целях профилактики септических осложнений применяют пенициллинотерапию (200000—400000 ЕД в сутки). Антианемические препараты (камполон, антианемин, витамин В 12) при апластической анемии неэффективны. Рекомендуются большие дозы фолиевой кислоты — до 200 мг в день и витамин Be (пиридоксин) — по 50 мг в день (лучше в виде инъекций). Последнее время в лечении гипо- и апластических состояний применяют большие дозы пантотеновой кислоты в виде пантотеновокислого кальция, назначаемого внутрь в дозе 0,1 г в день. Положительный эффект получен в случаях гипопластической анемии (при апластических состояниях эффекта не было). Во всех случаях гипо- и апластической анемий показано систематическое применение стероидных гормонов в виде преднизона (преднизолона) в обычной дозировке (15—30 мг в день). Сущность действия кортикостероидных гормонов при гипо-апластических состояниях кроветворения еще недостаточно изучена. Теоретические предпосылки о стимулирующем действии гормонов на костный мозг не получили подтверждения. Тем не менее применение кортикостероидных гормонов смягчает остроту течения болезни, а в хронических случаях способствует стабилизации процесса. Несомненно доказанным можно считать тормозящее действие гормонов на процессы образования аутогемолизинов, в результате чего удлиняется средний срок пребывания («жизни») эритроцитов в циркулирующей крови, что имеет огромное значение для поддержания жизни больного. Играет также роль антигеморрагическое, снижающее проницаемость сосудов, действие гормонов. Следует считать особенно показанным применение кортикостероидных гормонов при гипопластических анемиях, протекающих с гемолитическим компонентом и геморрагическим синдромом. При гипо-апластических анемиях показаны препараты кобальта. Предпосылками для назначения больным гипо-алластическими анемиями препаратов кобальта послужили экспериментальные наблюдения над кобальтовой полиглобулией у человека (Weissbecker), известные в ветеринарной практике случаи кобальтодефицитных анемий (акобальтозов) и, наконец, полученный у детей с внутритивной анемией (М. Г. Коломийцева) благоприятный эффект от добавления в пищевой рацион солей кобальта (в количестве 0,5 мг в день). Отмечены благоприятные результаты лечения гипопластических состояний кроветворения от применения комплексного препарата, содержащего витамин B12, фолиевую кислоту, сернокислое железо, кобальт, сернокислую медь, молибденовокислый магний и лактофлавин. Кобальт назначают внутрь в виде хлористоводородной соли кобальта по 0,5 мг 4 раза в день. В отечественных клиниках применяется препарат коамид1, синтезированный А. М. Азизовым, представляющий собой соединение кобальта с никотиновой кислотой, кобальт-9 и кобальт-35. Препараты применяют в 1 % растворе подкожно или внутримышечно по 2—3 мл ежедневно. Положительный эффект от препаратов кобальта отмечен нами в нескольких случаях так называемой «парциальной» гипопластической анемии, при которой страдает только эритропоэз. При панмиелопатиях, протекающих с панцитопенией, препараты кобальта оказались неэффективными. В последние годы вновь пробудился интерес к хирургическому лечению гипопластических анемий путем удаления селезенки. Показанием к операции считается присоединение иммуногемолитического компонента и наличие укороченного жизненного цикла эритроцитов. При укороченном сроке жизни эритроцитов (определяемом при помощи радиоактивных изотопов) показания к спленэктомии могут иметь место даже при отсутствии выраженного гемолитического компонента, но при неуклонном прогрессировании анемии, обусловленном преобладанием эритрорексиса (в селезенке) над эритропоэзом (в костном мозгу). Целесообразность применения спленэктомии при гипопластической (не апластической!) анемии обосновывается и тем, что с удалением селезенки снимается ее тормозящая костный мозг функция и вместе с тем удаляется основной плацдарм иммуногенеза. По возможности следует направлять больных на операцию вне периода обострения, после тщательной предоперационной подготовки. Последняя проводится путем переливаний крови и ее фракций (эритро-, лейко-, тромбоцитной массы), назначения гемостатических и оосудоукрепляющих средств (витаминов С, Р, К, хлористого кальция), гипофизарно-надпочечниковых гормон-нов, комплекса витаминов группы В (B1, В2, В6, В12, фолиевая и пантотеновая кислота), а также переливаний донорского костного мозга (медуллотерапия). Сама операция спленэктомии производится под защитой непрерывных струйно-капельных переливаний крови. Количество перелитой крови, составляющее обычно 500— 1500 мл, должно с избытком компенсировать операционную кровопотерю. Особенно ответственными являются мероприятия по предупреждению послеоперационных осложнений. Учитывая повышенную кровоточивость больных гипо-апластическими анемиями, больным с целью гемостаза в течение первых суток производят непрерывное капельное переливание крови (плазмы, тромбоцитной массы). Для предупреждения возможности острой надпочечниковой недостаточности (в связи с длительным предшествующим приемом кортикостероидных гормонов) больным в первые 2—3 дня после операции назначают инъекции преднизолона по 150—200 мг в сутки с последующим переходом на прием преднизолона внутрь. жүктеу/скачать 2,35 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|