Фгбоу во вгму им. Н. Н. Бурденко Минздрава России Научно-инновационное управление

Больной П., 42 года. Поступил по скорой помощи 5.11.17 с жалобами на боли в животе в верхних отделах. Пациент был прооперирован, диагноз: Ущемленная диафрагмальная грыжа, острая толстокишечная непроходимость, лапаротомия (6.11.17), спленэктомия, аппендектомия.

На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой, но сохранялся субфебрилитет. В связи с подозрением на энтерококковую инфекцию назначен ванкомицин. На фоне терапии отмечалась нормализация температуры и улучшение общего самочувствия, однако с 15.11 выявлено резкое уменьшение суточного диуреза, повышение кретинина крови.

Лист назначения:

(5.11.17) глюкоза 4,3 ммоль/л, АСАТ 28 ед/л, АЛАТ 18 мкмоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, билирубин общий 12,6 ммоль/л, ЩФ 136 ммоль/л.

(9.11.17) глюкоза 5,6 ммоль/л, АСАТ 13 ед/л, АЛАТ 32 мкмоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, билирубин общий 8,5 ммоль/л.

(15.11.17) глюкоза 5,5 ммоль/л, АСАТ 13 ед/л, АЛАТ 12 мкмоль/л, креатинин 657 мкмоль/л, билирубин общий 11,5 ммоль/л.

1. 
   Какой препарат стал причиной развития неблагоприятной побочной реакции.
   
2. 
   Предложите мероприятия по коррекции.
   

1. 
   Причиной развития неблагоприятной побочной реакции (резкое уменьшение суточного диуреза и повышение креатинина крови) является ванкомицин.
   
2. 
   При нарушении элиминирующей функции почек – требуется коррекция его дозы в зависимости от клиренса креатинина (расчет по формуле Кокрофта-Голта).
   

Больной М., 46 лет. Диагноз: инфекционный эндокардит, стафилококковой этиологии, активность III степени. Недостаточность аортального клапана.

1. 
   Опишите возможные побочные эффекты при назначении препаратов ванкомицин, гентамицин, анальгин.
   
2. 
   Какие методы исследования можно использовать для контроля эффективности терапии?
   
3. 
   Какие методы исследования можно использовать для контроля безопасности применения препаратов?
   

1. 
   Для лечения инфекционного эндокардита, (Staph.) при назначении препаратов ванкомицин, гентамицин возможны побочные эффекты - нефротоксичность, лейкопения.
   
2. 
   Контроль эффективности - нормализация температуры, стабилизация АД, уменьшение одышки, улучшение показателей общего анализа крови, ЭхоКГ.
   
3. 
   Контроль безопасности – креатинин сыворотки.
   

Больной Н., 52 лет, диагноз: Рожистое воспаление левой голени, эритематозная форма.

Сахарный диабет, тип 2. Постинфарктный кардиосклероз. Трофические язвы левой голени.

При поступлении АД 150/90 мм рт.ст.

1. 
   Оцените эмпирический выбор антибактериальных препаратов с учетом предполагаемых возбудителей.
   
2. 
   Укажите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии.
   
3. 
   Предложите рекомендации по оптимизации фармакотерапии.
   

1. 
   Стартовая терапия рожистого воспаления левой голени (при наличии трофических язв левой голени) с амикацина (аминогликозид 3 поколения) нерациональна, с учетом наиболее возможного возбудителя рожи (Strep. pyogenеs) - предпочтительнее амоксиклав.
   
2. 
   Контроль эффективности - нормализация температуры, улучшение показателей ОАК. Контроль безопасности – креатинин сыворотки.
   
3. 
   Необоснованно назначение дигоксина (нет указаний на ХПН), кордарона (у больного нет гнарушений сердечного ритма).