Основные принципы доказательной медицины учебное пособие запорожье 2019 (075. 8) К-44
Примеры практического применения доказательной медицины
жүктеу/скачать 355,9 Kb.
|
Осн принципы доказ мед РОС
| Примеры практического применения доказательной медицины
Рассмотрим применение принципов доказательной медицины на примере сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Среди причин смерти в странах Европы на первом месте находятся ССЗ. Это обусловливает активизацию ранней диагностики, лечения заболеваний и выявления факторов риска – для разработки индивидуальной тактики предупреждения сердечно-сосудистых катастроф [17]. К неблагоприятным факторам риска ССЗ относят курение, гиперхолестеринемию, инсулинорезистентность и сахарный диабет, артериальную гипертензию. Практически все факторы риска являются модифицируемыми, то есть на них возможно влиять, способствуя их исчезновению или уменьшению их неблагоприятного воздействия [18]. Основные условия профилактики неблагоприятного воздействия факторов риска на развитие и прогрессирование ССЗ, определенные в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ такие [21]: - прекращение курения; - соблюдение специальной диеты; - повышение физической активности; - индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2; - артериальное давление (АД) не должно превышать 140/90 мм рт.ст.; - общий холестерин – не более 5 ммоль/л; - холестерин липопротеидов низкой плотности не должен превышать 3 ммоль/л; - глюкоза крови не должна превышать 6 ммоль/л [21]. Важной предпосылкой к успешной профилактике является оценка и стратификация риска ССЗ. Оценку общего риска проводят, используя шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation), которая базируется на результатах крупных европейских исследований и позволяет предсказать риск смерти от атеросклероза в течение последующих 10 лет. Для оценки риска анализируются следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое АД, общий холестерин или отношение холестерин/холестерин липопротеидов высокой плотности. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых осложнений ≥ 5% [16]. Рис. 13. Десятилетний уровень летальности от сердечно-сосудистых заболеваний в странах Европы Используют шкалу следующим образом [16]: 1. Чтобы оценить суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых событий, в шкале необходимо найти клетку (с учетом пола, курения и возраста), соответствующую уровню систолического давления (мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль / л или мг%). 2. Чтобы оценить относительный риск, следует сопоставить категорию риска с пациентами, которые не курят, аналогичного возраста и пола с уровнем АД ниже 140/90 мм рт.ст. и общего холестерина меньше 5 ммоль/л. 3. Шкала помогает оценить результаты перехода из одной категории в другую. Например, если пациент бросит курить или уменьшит уровень влияния других факторов риска. 4. Пациентам низкого риска необходимо рекомендовать поддерживать его на этом же уровне. 5. Максимальное внимание необходимо уделить людям, у которых вероятность смерти в течение 10 лет составляет ≥ 5% или достигнет этого уровня в среднем возрасте [16]. Другой клинический пример – это фибрилляция предсердий (ФП), которая является самым распространенным хроническим нарушением сердечного ритма в общей популяции и ассоциируется с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в частности инсульта [18]. Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития. В большинстве случаев пациентов искусственно распределяли на группы высокого, среднего и низкого риска. Самый простой метод – это индекс CHADS2 [СН, АГ, возраст, СД, инсульт (удвоение риска)] (табл. 4), который был предложен на основании результатов исследования SPAF. При расчете индекса CHADS2 перенесшим инсульт или ТИА присваивают 2 балла, а в возрасте ≥ 75 лет, при наличии АГ, СД или СН – по 1 баллу [18]. Индекс CHADS2 может применяться для быстрой начальной оценки риска инсульта. Если индекс CHADS2 составляет ≥ 2, показана постоянная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО – 2,5, терапевтический диапазон – 2,0-3,0) при отсутствии противопоказаний. Таблица 4. Индекс CHADS2 и частота инсульта
Подобный подход позволяет улучшить результаты у больных ФП в обычной клинической практике. Как видно из табл. 7, является четкая связь между индексом CHADS2 и частотой инсульта. Риск инсульта считают низким, средним и высоким, если индекс CHADS2 составляет 0, 1-2 и >2, соответственно [18]. Скорректированную частоту инсульта рассчитывали на основании многофакторного анализа (предполагали, что пациенты не получают АСК) у госпитализированных пациентов с ФП. Низкое число пациентов с индексом CHADS2 – 5-6 не позволяет точно оценить риск инсульта у таких больных. Частота инсульта в популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск инсульта у амбулаторных пациентов может отличаться от расчетных показателей [18]. Рабочая группа «Stroke in AF» сравнила 12 опубликованных схем оценки риска у пациентов с неклапанной ФП. Был сделан вывод о том, что существующие схемы имеют существенные и клинически значимые отличия друг от друга. Большинство из них характеризовались умеренной точностью в прогнозе инсульта (показатель около 0,6). Кроме того, процент пациентов, которые были отнесены к различным группам риска с помощью различных схем, варьировался в широких пределах. На основании индекса CHADS2 большинство пациентов были отнесены к категории среднего риска, а во всей когорте показатель составил 0,58 [15]. Авторы данных рекомендаций предлагают отказаться от использования категорий низкий, средний и высокий риск и считают целесообразным рассматривать риск как континуум. Мы рекомендуем проводить более детальный анализ факторов риска инсульта и решать вопрос об антитромботической терапии на основании их наличия (или отсутствия). Такой подход обосновывается результатами опубликованных исследований, в которых пероральные антикоагулянты имели преимущество перед АСК даже у пациентов со средним риском (индекс CHADS2 = 1, то есть при наличии одного фактора риска) и редко вызывали большие кровотечения. Важно подчеркнуть, что применение антитромбоцитарных препаратов не сопровождалось снижением риска нежелательных явлений. Кроме того, индекс CHADS2 не включает в себя много факторов риска инсульта, а при всесторонней оценке вероятности его развития следует учитывать другие факторы, модифицирующие риск (табл. 5) [18]. Таблица 5. Индекс CHA2DS2VASc и частота инсульта
жүктеу/скачать 355,9 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||