Ярославская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО, Семенова Алина Николаевна 25 лет.

Выполнила:

1. 
   ФИО: Семенова Алина Николаевна
   
2. 
   25 лет
   
3. 
   женский
   
4. 
   поступила 27.08.2023
   
5. 
   преподаватель
   
6. 
   ул. Хиросимы
   
7. 
   диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит
   
8. 
   диагноз при поступлении: вирусный гепатит
   
9. 
   клинический диагноз: основной – вирусный гепатит А средней тяжести, желтушная форма
   
10. 
    осложнения – не выявлено
    
11. 
    сопутствующий - не выявлено
    

На момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38С, слабость, снижение аппетита.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 17 августа 2023 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела, и обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в инфекционную клиническую больницу №1 с диагнозом "вирусный гепатит", где после обследования ей был выставлен клинический диагноз "вирусный гепатит А средней тяжести" и назначено соответствующее лечение, в результате, которого наблюдается динамика к выздоровлению.

Эпидемиологический анамнез

5 месяцев назад роды, внутривенные манипуляции за 6 месяцев отрицает, сырую воду не пьет. По мнению больной, инфицирование произошло из-за недоброкачественного мытья овощей и фруктов, купленных на рынке.

Anamnesis vitae

Родилась в 1998 году в Ярославле. Менструации с 13 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные; месячный цикл установился сразу, нарушений цикла не было. Замужем, один ребёнок (5 мес), беременность одна: закончилась нормальными родами. В настоящее время материально-бытовые условия считает хорошими. Условия питания считает хорошими, ест умеренно. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно, наркотики не употребляет. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, паротит, ветряная оспа, корь. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наслед-ственность не отягощена. Операций не было. Аллергические реакции на прием лекарственных препаратов не отмечает. Гемотрансфузий не было.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 55 кг, рост 161 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.

Исследование пульса

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 79 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 100, диастолическое 60 мм рт.ст.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены. Зубы: кариозные изменения присутствуют, зубных протезов нет. Язык бледно-розовый, влажный, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, в акте дыхания обе половины живота участвуют одинаково. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) не выражены. При глубокой пальпации безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено.

Границы печени:

Размеры печени по Курлову:

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

Перкуссия селезёнки:

Перкуссионно-аускультативным методом определяется нижняя граница желудка – на 4 см выше пупка. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

Опорно-двигательный аппарат

Положение конечностей активное. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

• 
  жалоб на повышение температуры тела до 38С, слабость, снижение аппетита;
  
• 
  анамнеза заболевания: с 17 августа 2023 г. на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела;
  
• 
  Эпиданамнеза: употребление в пищу плохо вымытых продуктов с рынка;
  
• 
  Общего статуса: Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Увеличение размеров печени по Курлову.
  

План обследования и результаты дополнительных методов обследования

1. 
   Общий анализ крови - для подтверждения воспаления (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ)
   

2. 
   Биохимический анализ крови - исключение эндокринной патологии, подтверждение диагноза (увеличение билирубина за счет фракции прямого), увеличение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и увеличение тимоловой проб).
   

3. 
   Исследование сыворотки крови в ИФА
   

4. 
   Общий анализ мочи - исключение патологии мочеполовой сферы, в частности, для исключения мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, а также для подтверждения клиники вирусного гепатита (темный цвет мочи)
   

5. 
   Анализ мочи на диастазу - исключение активно-текущего процесса в поджелудочной железе (в случае острого панкреатита будет повышение диастазы выше 64 ЕД).
   

Обоснование клинического диагноза

На основании:

• 
  предварительного диагноза;
  
• 
  дополнительных методов обследования: лейкоцитоз с повышенным СОЭ, увеличение билирубина за счет фракции прямого), увеличение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и увеличение тимоловой проб
  

Лечение у данной больной

С учетом того, что острый период закончился, начался этап реконвалесценции больной следует назначить:

1. 
   стол №5 по Певзнеру (частый прием пищи 5-6 раз/сут, содержащей белки, жиры, углеводы, кроме трудноперевариваемых жиров (баранина, свинина, говядина) на ближайшие 6 месяцев
   
2. 
   постельный режим
   
3. 
   обильное питье и диурез (возможно под действием Lasix 0.4)
   
4. 
   витамины группы В, С, жирорастворимые
   
5. 
   гепатопротекторы (эссенциале, карсил), метилурацил.
   

Эпикриз

Больная ФИО 25 лет поступила в инфекционную клиническую больницу №1 27.08.1998 с жалобами на повышение температуры тела до 38С, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела. Из эпиданамнеза известно, что было употребление в пищу плохо вымытых продуктов с рынка. При объективном обследований больной выявлено край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Увеличение размеров печени по Курлову. В больницу пациентка была направлена поликлиникой по месту жительства в ИКБ №1 с диагнозом "вирусный гепатит". Там на основании лабораторных методов исследования и предварительного диагноза был выставлен клинический диагноз: вирусный гепатит А, средняя тяжесть, желтушная форма. Было назначено противоинтоксикационное, а затем общеукрепляющее лечение, на фоне которого видна динамика к выздоровлению.

Список литературы.

1. 
   Е.П.Шувалова, Инфекционные болезни, М, 1995
   
2. 
   Курс лекций по инфекционным болезням 2001 г.