К врачу-педиатру участковому обратилась девочка 5 лет. Со слов матери заболевание началось 3 дня назад. Появилось повышение температуры тела до 38,5°С, сниженный аппетит, вялость. Вызвали скорую помощь, введена литическая смесь, рекомендовано лечение по поводу ОРВИ. Получала Анаферон, тёплое питьё. В течение последующих 2 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалось изменение мочи (мутная). В связи с чем обратились к врачу-педиатру участковому. После осмотра девочка направлена в детский стационар второго уровня. По данным выписки из истории болезни известно:
анамнез: ребёнок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38 неделе. Масса при рождении - 3500 г, длина - 52 см. Период новорождённости протекал без особенностей. Перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергологический анамнез не отягощён. С 3-летнего возраста отмечаются эпизоды (3-4 раза в год) немотивированного подъёма температуры тела до 38-39°С при отсутствии катарального синдрома.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести: температура - 37,6°С. Кожные покровы бледные, катаральные явления отсутствуют. Рост – 110 см, масса - 19,0 кг.
Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 90 ударов в минуту, АД - 110/90 мм рт. ст. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.
Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше справа.
Пальпация правой почки умеренно болезненна.
Результаты обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л, лейкоциты – 12,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 5%, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – 6,0, белок – 0,09%, лейкоциты – сплошь все поля зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – большое количество.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72,0 г/л, СРБ – 52 ед., ДФА – 0,27 ед., мочевина - 4,3 ммоль/л, креатинин - 0,057 ммоль/л.
УЗИ почек: почки расположены правильно, левая – 107×42×13 мм, правая – 84×37×13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменён с обеих сторон, больше справа, расширен. Признаки врождённого гидронефроза II степени.
Посев мочи: высеяна Клебсиелла в количестве 100 000 микробных тел/мл, чувствительная к Амикацину, Клафорану, Фурамагу, Амоксиклаву, Ципрофлоксацину.
Цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа.
В
1
Выделите основные синдромы у данного пациента.
В
2
Поставьте и сформулируйте диагноз.
В
3
Оцените данные лабораторного обследования.
В
4
Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента.
В
5
Определите тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых мероприятий после выписки из стационара при данном заболевании.
