Ауру тарихы Науқас: Тащанов Мажит Қаншұлы (57 жас) Алғашқы диагноз: Ревматоидты артрит Клиникалық диагнозы: Ревматоидты артрит, белсенділік дәрежесі 2, серопозитивті, аццп +, рентген сатысы Екіншілік екіжақты гонартроз, r 2 саты, нфс генерализациялаған

№2 Ішкі аурулар кафедрасы

Кафедра меңгерушісі м.ғ.к.

Доцент:

Науқас:Тащанов Мажит Қаншұлы (57 жас)

Алғашқы диагноз: Ревматоидты артрит

Клиникалық диагнозы: Ревматоидты артрит, белсенділік дәрежесі 2, серопозитивті, АЦЦП +, рентген сатысы - 3. Екіншілік екіжақты гонартроз, R 2 саты, НФС 2. Генерализациялаған остеопороз, аралас генезді.

Тексереген: Нургалиева А.К

Орындаған:Қуандықов М.

Қарағанды 2015ж

Паспорттық бөлім

Т.А.Ж: Тащанов Мажит Каншұлы

Туылған куні:14.03.1958ж (57жас)

Мекен-жайы:Қарағанды облысы,Теміртау, мкр 8, 8-үй кв29

Жұмыс орны: зейнеткер

Түскен күні:10.11.2015ж сағат 11:05

Науқасты стационарға кім жіберді: №4-емхана Теміртау

Ұлты:қазақ

Байланыс құралы:8-702-473-40-63

Бөлімше:10то.Ревматология палата №3

Жолдаған мекеменің диагнозы: ревматоидты артрит

Клиникалық диагнозы: Ревматоидты артрит, белсенділік дәрежесі 2, серопозитивті, АЦЦП +, рентген сатысы - 3. Екіншілік екіжақты гонартроз, R 2 саты, НФС 2. Генерализациялаған остеопороз, аралас генезді.

Түскендегі шағымдары: білезік,шынтақ,иық буындарында симметриялы ауырсынуға, тізе буынында ауырсынуға, қимылдың оларда шектелгеніне, күні бойы құрысуға шағымданады.

Аnamnesis morbi

Буындық синдром алғаш 1996 жылдан білек және тізе буындарында пайда болған. Науқастың сөзіне қарағанда ол амбулаторлы генерализацияланған остеоартроз диагнозымен ем алған. Патологиялық үрдіске білезік буындары астасқан. Білезік,тізе буындарының қозғалысы шектелген, күні бойы қимылсыз. Науқастың айтуынша 2015 жылы ақпан айында Астана қаласында ревматойдты артрит диагнозында ем қабылдаған. Аптасына 10 мг метотрексат қабылдауға кеңес берілген. Дәріні 1 ай шамасында қабылдаған. Әрі қарай өзі белгілеп отырған. Амбулаторлы терапия тиімсіз болғандықтан буын сидромы дамыған. Жоспарлы тұрғыда ОКА-ға жатқызылды, диагнозды негіздеу және базисті терапияны таңдау үшін.

Боткин ауруымен, туберкулезбен, тері ауруларымен ауырмаған. Аппендэктомия. ЖИА ауырады 2008ж. Артериялды гипертензия. 3 деңгей, қант диабеті 2 типі.

Жалпы жағдайы орташа деңгейде. Дене бітімі нормостеник. Тері жабындысы физиологиялық. Перифериялық лимфа түйіндері үлкеймеген. Перифериялық ісіктер жоқ.

Аускультацияда: Жүрек тондары әлсіреген. Ритмі қалыпты, шуыл естілмейді. Пульс екі қолда бірдей ырғақты, күші және толуы қанағаттанарлық , 72 рет минутына. Патологиялық пульсация байқалмайды. Жүректің жиырылу жиілігі минутына 72рет. Артериялық қысымы екі қолда да бірдей 140 /90 мм.с.б.

Терең пальпацияда:

Зерттегенде:көз қарашығы бірдей көлемді,бірдей формада.Сөзі түсінікті,есі анық.Ұйқысы бұзылмаған.

Сезім мүшелері:көзі,естуі,дәм сезуі және иіс сезуі бұзылмаған.Науқас Ромберг қалпында тұрақты.Қалқанша безі пальпацияланбайды,калыпты формада,консистенциясы жұмсақ,эластикалы.Бсақа эндокриндік бездер жағынан өзгеріс байқалмайды.

Біріншілік диагноз: Ревматоидты артрит, белсенділік дәрежесі 2, серопозитивті, АЦЦП +, рентген сатысы - 3. Екіншілік екіжақты гонартроз, R 2 саты, НФС 2. Генерализациялаған остеопороз, аралас генезді. ( жасқатәуелді,жүйелі)

ЖИА. Атеросклерозды кардиосклероз. Қолқа атеросклерозы. 3-деңгейдегі артериялды гипертензия, қауіп-4. Қант диабеті 2-тип, орташа ауырлық деңгейінде, компенсация сатысында.

Клиникалық сиптомы:

-Буындық синдром: иық,шынтақ,білезік буындарында ауырсынуға, тізе буынында ауырсынуға, қимылдың оларда шектелген.

-Буын қызметінің жеткіліксіздік синдромы –шынтақ және тізе буындарының қозғалысының шектелуі.

Менің науқасымның жетекші синдромы – Буындық синдром.

Құрысу симптомы.

Ажыратпалы диагноздың I кезеңі.

Мұндай жетекші синдром келесі ауруларда болады:

1. 
   Жүйелі қызыл жегі (Буындық синдром).
   
2. 
   Реактивті артрит. Рейтер синдромы.
   
3. 
   Ревматоидты артрит
   

Буындық синдром – Көбіне қол ұшының ұсақ буындары, білезік, тілерсек буындары ісініп ауырады. Буындар деформацияға ұшырамайды. Буындардың таңертеңгілік құрысуы шамалы уақыт қана. Көбінесе бұлшықетттердің ауырсынуымен қатар жүреді.

Ал, менің науқасымда буындар симметриялы және ұсақ (фалангтар) буындардың зақымдылуы, ауырсынудың таңертеңнен күні бойы ұзаққа созылуы ( 2-3 сағат немесе күні бойы).Толық диагноз жасау үшін әрі қарай.

-Реактивті артрит. Рейтер синдромы.

Буындық синдром – Аяқтың ірі буындарының: тізе, сирақ – асық буындарының ассиметриялы, серонегативті, олигоартрит, моноартрит түрінде зақымдалуы. Уретрит, конъюктивит, увеит, ауыз қуысының шырышты қабатының зақымдалуымен жүреді.

Ал, менің науқасымда полиартритің, буындар симметриялы және ұсақ буындардың зақымдылуы, ауырсынудың таңертеңнен күні бойы ұзаққа созылуы ( 2-3 сағат немесе күні бойы), қозғалысының шектелуі, деформациялар бар. Толық диагноз жасау үшін әрі қарай.

-Ревматоидты артрит

Буындық синдром –ұсақ буындардың, қол басы буындарының симметриялы зақымдануы, сіресудің 30 минутқа және одан да көп күні бойына, ісіну, қозғалысының шектелуі, деформация болады.

Берілген клиникалық симптомдар менің науқасымның клиникасына тән. Ажырытпалы дигноздың қорытындысына сүйене отырып, ревматоидты артритті негіздеймін.

Алғашқы диагноз: Ревматоидты артрит, серопозитивті, өршімелі ағымды, белсенділік дәрежесі – 2

1. 
   Ревматоидты –диагностикалық критерийлер негінде (таңертеңгі құрысулар, бірнеше буындардың айырсынуы, буындардың симметриялы зақымдалуы).
   
2. 
   Өршімелі ағымды – 3айдың ішінде қол басы буындарының деформациясы.
   
3. 
   Белсенділік дәрежесі 2 – құрысу ұзаққа созылған, жәй отырғанда да буындар ауырсынады, СРБ ++, ЭТЖ жоғарылаған.
   

А. Лабороториялық зерттеу:

1.Жалпы қан анализі.

2. Жалпы зәр анализі.

3. Биохимиялық қан анализі.(АЛАТ, АСАТ, креатинин, мочевина, СРБ, сиал қышқылы, жалпы белок, зәр қышқылы)

Б. Аспаптық зерттеу:

4. Буынның рентгенографиясы.

5. УДЗ.

1. 
   Жалпы қан анализі.
   

Қорытынды: ұйқы безі және бауырдың диффузды өзгерісі.

• 
  Тізе буындарының УДЗ.
  

-Реактивті артрит: Қан анализінде ЭТЖ жоғары, анемия, нейтрофильді лейкоцитоз. Серологиялық зерттеуде: Ig M; Ig G. Рентгенде:сүйек траберкулалары өзгерген .сүйек қуысында сквестр болуы. Менің науқасымда анықталған зерттеу нәтижелеріне сәйкес келмегендіктен реактивті артрит диагнозын жоққа шығарамын.

-Ревматоидты артрит: Жалпы қан анализінде:СРБ – болуы, ЭТЖ жоғарылау, ревматоидтық фактордың болуы.Рентгенде: буын сүйегінің остеопорозы, буын жігінің тарылуы, контрактуралар мен анкилоз көрінеді.

Ревматидтік артритке тән зертханалық аспаптық зерттеу көрсеткіштері: жалпы қан анализінде: СРБ- болуы, ЭТЖ жоғарылау, ревматоидтық фактордың болуы.Синовиялық сұйықтықтық: РФ болуы, комплементтер титрінің жоғарлауы,жалпы ақуыз жоғарлауы, сұйықтық ұйындысының тығыз еместігі, бұлынғырлығы. Рентгенде: буын сүйегінің остеопорозы, буын жігінің тарылуы, көптеген узуралар.

Менің науқасымда анықталған көрсеткіштерге сәйкес болғандықтан, ажыратпалы диагноздың I және II этаптарының мәліметтеріне сүйене отырып, келесі клиникалық диагнозды қоямын.

Клиникалық диагнозды негіздеу:

Ревматоидты артрит, белсенділік дәрежесі 2, серопозитивті, АЦЦП +, рентген сатысы - 3. Екіншілік екіжақты гонартроз, R 2 саты, НФС 2. Генерализациялаған остеопороз, аралас генезді.

Ревматоидты артрит - 3буыннан артық артрит,білезік буынының қосарласуы, танертенгілік құрусу 30 мин артық жалғасады және қосымша зерттеулердің дәлелдемесі бойынша- РФ оң,СРБ жоғарылаған, АЦЦП +, рентгендегі өзгерістермен, остеопороз, буын жіктерінің тарылуы анықталады.

Серопозитивті- + қанда РФ анықталған және 142u\ml-ға жоғарлау себебінен.

Белсенділік дәрежесі 2-таңертеңгілік құрысу 3 – 4 сағат. ЭТЖ 43 мм\сағ. СРБ + +

Тез үдемелі ағымды – аурудын басталуынан 3 айдан соң қол басы сүектерінің деформациясы байқалады.

Рентген сатысы – 3- рентген бейнесіне қарап, айқын остеопороз, буын аралығы тарылған, көптеген узуралар бар екенін байқадым.

АЦЦП +

Ревматоидты артритың этиологиясы

Мына факторларға байланысты:

1.Ген ерекшеліктері- HLA жүййесінің антигендеріне байланысты.Науқастардың HLA жүйесінде DR1,DR4,DRW4, DRW14 – антигендері жиі анықталады.

2. Инфекциялық агенттер.Имуынды жасушалардың зақымдануларына алып келетін вирустарға- ретровирус,герпес, қызамық, цитомегало вирусына,әсіресе Эпстейн-Барр вирусыныңревматоидтық артриттің дамуына қатысуы анықталды.

Синовиялық қабықтың зақымдалуы

Ревмотоидты фактордың түзілуі

Иммундық комплекстің түзілуі

Синовиялық қабықта, кейбір тіндер мен ағзалардың иммундық қабынудың дамуы

Шеміршек пен сүйектің деструкциясы

Аурулың клиникалық белгілерінің пайда болуы

Емдеу жоспары.

Емдеу жоспары:

2-режим, 9 диета.

Р-р преднизалон 90 мг+физ.р-р 0,9% 200.0 в/в кап.

Т.Ацеклоран 100 мг 1 таб. Кешке

Т.Бипрол 5 мг 1 таб таңертең

Күнделік

Күні	Динамика	Емі
11.11.15. t – 36.7 АД –140/90 ТАЖ -18	Жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежесі.Тері жабындысы қалыпты физиологиялық. Тыныс алуы қалыпта, Жүрек тондары әлсіреген.Бауыр және көкбауыр пальпацияланбайды. Құрсақ қуысы жұмсақ,ауырсынусыз.Білезік,иық буынында аздаған ауырсынуға,ісінуі байқалады. Құрысу таңғы уақытқа тән, бірнеше сағатқа созылған. Бұлшықет күші 2 балл. Ұйқысы,тамақтауы жақсы.Шағымдары:буындары ауырсынуына,қозғалыста қиындауына. Диурезі және үлкен дәреті қалыпта	Режим- 2 Диета- 9 Sol. Prednizoloni 90 mg + Sol. Na Cl 0.9% 200.0 mg көк тамырға Tab/ Acecloran 100 mg 1таб кешке Tab/ Biproli 5 mg 1 таб азанда
12.11.15. t – 36,6 АД – 140/90 ТАЖ -17	Жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық . Тері жабындысы қалыпты физиологиялық .Бауыр және көкбауыр пальпацияланбайды . Құрсақ қуысы жұмсақ,ауырсынусыз .Ұйқысы жақсы. Орнынан тұрып, емдік жаттығулар жасады. Тынысы визикулярлы, сырылы жоқ. Жүрек тондары тыңдалады, ырғағы дұрыс.Аз мөлшерде білезік, шынтақ,тізе буындарында ісіну және ауырсыну бар. Құрысу таңғы уақытқа тән, бірнеше сағатқа созылады. Диурезі және үлкен дәреті қалыпта. Емнің динамикасы оң.	Режим- 2 Диета- 9 Sol. Prednizoloni 90 mg + Sol. Na Cl 0.9% 200.0 mg көк тамырға Tab/ Acecloran 100 mg 1таб кешке Tab/ Biproli 5 mg 1 таб азанда
13.11.15. t – 36,6 АД –140/90 ТАЖ -18	Жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық . Тері жабындысы қалыпты физиологиялық .Бауыр және көкбауыр пальпацияланбайды . Құрсақ қуысы жұмсақ,ауырсынусыз .Ұйқысы жақсы. Тынысы визикулярлы, сырылы жоқ. Жүрек тондары тыңдалады, ырғағы дұрыс. Буындарында сықырлар тыңдалмайды.Буындарының ауырсынуы төмендеген. Таң ертенгілік құрысуларының ұзақтығы азайған. Тағайындалған ем оң нәтиже берді.	Режим- 2 Диета- 9 Sol. Prednizoloni 90 mg + Sol. Na Cl 0.9% 200.0 mg көк тамырға Tab/ Acecloran 100 mg 1таб кешке Tab/ Biproli 5 mg 1 таб азанда

Эпикриз

11.11.15ж – 02.12.15ж уақыт аралығында Қарағанды қаласының ОКБ ауруханасының ревматология бөлімшесінде ем қабылдады.

Клиникалық диагнозы: Ревматоидты артрит, белсенділік дәрежесі 2, серопозитивті, АЦЦП +, рентген сатысы - 3. Екіншілік екіжақты гонартроз, R 2 саты, НФС 2. Генерализациялаған остеопороз, аралас генезді.

Ауруханаға түскендегі шағымдары: білезік,шынтақ,иық буындарында симметриялы ауырсынуға, тізе буынында ауырсынуға, қимылдың оларда шектелгеніне, күні бойы құрысуға шағымданады.

Буындық синдром алғаш 1996 жылдан білек және тізе буындарында пайда болған. Науқастың сөзіне қарағанда ол амбулаторлы генерализацияланған остеоартроз диагнозымен ем алған. Патологиялық үрдіске білезік буындары астасқан. Білезік,тізе буындарының қозғалысы шектелген, күні бойы қимылсыз. Науқастың айтуынша 2015 жылы ақпан айында Астана қаласында ревматойдты артрит диагнозында ем қабылдаған. Аптасына 10 мг метотрексат қабылдауға кеңес берілген. Дәріні 1 ай шамасында қабылдаған. Әрі қарай өзі белгілеп отырған. Амбулаторлы терапия тиімсіз болғандықтан буын сидромы дамыған. Жоспарлы тұрғыда ОКА-ға жатқызылды, диагнозды негіздеу және базисті терапияны таңдау үшін.

Боткин ауруымен, туберкулезбен, тері ауруларымен ауырмаған. Аппендэктомия. ЖИА ауырады 2008ж. Артериялды гипертензия. 3 деңгей, қант диабеті 2 типі.

Жалпы жағдайы орташа деңгейде. Дене бітімі нормостеник. Тері жабындысы физиологиялық. Перифериялық лимфа түйіндері үлкеймеген. Перифериялық ісіктер жоқ.

Сезім мүшелері:көзі,естуі,дәм сезуі және иіс сезуі бұзылмаған.Науқас Ромберг қалпында тұрақты.Қалқанша безі пальпацияланбайды,калыпты формада,консистенциясы жұмсақ,эластикалы.Бсақа эндокриндік бездер жағынан өзгеріс байқалмайды.

Жалпы қан анализі:

Hb – 118 г\л, Эр – 4,1х10 12\л, ТК -0,85, Тромб – 369х10 9\л, Ле – 6х10 9\л, ЭТЖ -43мм\сағ, Эоз - 2%, Тя - 1%, С я – 66%- , Л- 29% ,М - 2%

Қортынды: нормохромды анемия, ЭТЖ жоғарлаған.Себебі қабынулық процесс салдарынан.

Жалпы зәр анализі:Түсі – сарғыш, Реакциясы- негіз, Мөлдірлігі –мөлдір, Сал.тығыздығы -1020, Ле - 0,1 , Эпителий - 1

Қортынды: зәр анализі өзгеріссіз.

1. 
   Биохимиялық қан анализі.
   

АлАт 27 ммоль\л

АсАт 26 ммоль\л

Жалпы белок 78,3 г\л

Несепнәр 5,83 ммоль\л

Креатинин 0,061ммоль\л

Сиал қышқылы - 195

СРБ 46,7+

Зәр қышқылы 0,20 ммоль\л

РФ оң (+) 142,6U\ ml

Анти ЦЦП +++

Қорытынды: СРБ, РФ анықталды, сиал қышқылыжоғарлаған. Анти ЦЦП +++

Буынның рентгенографиясы:

Қорытынды: R суретте ревматоидты артриттің 3 кезеңі.

УДЗ: бауыр,көкбауыр,ұйқыбезі, өт қалтасын зерттеген.

Қорытынды: ұйқы безі және бауырдың диффузды өзгерісі.

• 
  Тізе буындарының УДЗ.
  

2-режим, 9 диета.

Р-р преднизалон 90 мг+физ.р-р 0,9% 200.0 в/в кап.

Т.Ацеклоран 100 мг 1 таб. Кешке

Т.Бипрол 5 мг 1 таб таңертең

Емнің нәтижесінде науқас жағдайы жақсарды, Буындық синдром: білезік,шынтақ,иық буындарында симметриялы ауырсынуға, тізе буынында ауырсынулар, құрысулар қайтты. Қолдарын еркін көтереді. Науқас өздігімен еркін қозғалып, жүре алады. Науқастың жағдайы жақсарып 02.12.15ж ауруханадан шығарылды.

1. 
   Емдік диета сақтау
   

Р-р преднизалон 90 мг+физ.р-р 0,9% 200.0 в/в кап.

Т.Ацеклоран 100 мг 1 таб. Кешке

Т.Бипрол 5 мг 1 таб таңертең

2. 
   жеке бас гигиенасын сақтау
   
3. 
   3 айдан кейін ревмотологка кайта қаралу
   
4. 
   ЛФК
   
5. 
   Буындарды суыктанудан және физикалық жүктемеден сақтау
   
6. 
   Ревматологтың диспансерлі қарауында болу
   
7. 
   Санаториялы-курортты ем
   
   
   

Қолданылған әдебиеттер:

- Б.С.Қалимұрзина «Ішкі аурулар» І том. Алматы.Асем-Систем 2005 жыл.

Ішкі аурулар II том. І бөлім. Клиникалық ревматология.

- Каркабаева А.Д Ішкі аурулар.

- Окороков А. Н. “Лечение болезней внутренних органов” І том. Москва,Медицинская литература 2007 ж.