Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз обусловлен избыточной продукцией ПТГ, в ре-

зультате чего наблюдается гиперкальциемия, гиперкальциурия, комплекс-

ные нарушения кальциевого обмена и метаболизма костной ткани.

Гиперпаратиреоз подразделяется на первичный (спорадические и

генетические формы), вторичный (чаще в результате терминальной по-

чечной недостаточности), третичный (гиперпластические изменения в

ОЩЖ за счет длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза).

Причинами первичного гиперпаратиреоза являются: идиопатиче-

ская гиперплазия ОЩЖ, аденома или карцинома (редко) одной из ОЩЖ.

Первичный гиперпаратиреоз может быть также компонентом семейных

синдромов множественных эндокринных неоплазий (МЭН-1, МЭН-2).

МЭН-1, семейный синдром Золлингера–Эллисона (аутосомно-

доминантный тип наследования, ген MEN-1 на 11-й хромосоме — 11q13),

включает развитие множественных опухолей эндокринных органов: ОЩЖ

(гиперпаратиреоз с гиперплазией или множественными аденомами), эндо-

кринной части поджелудочной железы (гастринома, инсулинома, глюка-

гонома, випома), передней доли гипофиза (аденомы), коры надпочечни-

ков, APUD-ткани тимуса, бронхов, возможны редкие поражения кожи

(липомы, ангиофибромы, меланомы), ЦНС (глиомы, менингиомы), мягких

тканей (лейомиомы, стромальные опухоли желудка), первично-

множественные карциномы.

МЭН-2, синдром Сиппла (аутосомно-доминантный тип наследова-

ния, мутации протоонкогена RET на 10-й хромосоме — 10q11.2), — соче-

тание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и пер-

вичного гиперпаратиреоза.

Патогенез гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе обу-

словлен тем, что избыток ПТГ активирует остеокласты и стимулирует

синтез 1,25(OH)2D3 в почках. В результате усиливается резорбция костной

ткани и всасывание кальция в кишечнике.

Клиническая картина. Первичный гиперпаратиреоз может прояв-

ляться только повышением уровня кальция в сыворотке крови (малосимп-

томные формы). В анамнезе у таких пациентов возможны почечные коли-

ки, отхождение песка, мелких камней.

Развернутая клиническая картина определяется поражением:

− ЦНС — слабостью, утомляемостью, возможны психические

нарушения, депрессия, оглушенность;

− сердечно-сосудистой системы — аритмиями, артериальной ги-

пертензией;

− почек: повреждение канальцев почек массивной гиперкальциури-

ей приводит к их нечувствительности к действию антидиуретического гормона (полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи); возможен

нефролитиаз, нефрокальциноз;

− желудочно-кишечного тракта — тошнотой, рвотой, метеоризмом,

запорами, похудением, возможно развитие язв и эрозий в желудке и две-

надцатиперстной кишке, поражение поджелудочной железы (панкреатит,

панкреокалькулез).

Костная симптоматика (гиперпаратиреоидная остеодистрофия) ха-

рактеризуется болями в костях, развитием патологических переломов,

нарушением походки, деформациями, повреждением твердой эмали зубов.

Рентгенологически выявляется генерализованный остеопороз, в тяжелых

случаях — фиброзно-кистозный остеит. При денситометрии наблюдается

снижение плотности костной ткани.

В различных органах и тканях могут возникать кальцификаты.

Диагноз. Биохимические критерии гиперпаратиреоза следующие:

гиперкальциемия (уровень общего кальция более 2,75 ммоль/л, ионизиро-

ванного — более 1,4 ммоль/л) и гипофосфатемия, увеличение активности

щелочной фосфатазы, повышение уровня 1,25(ОН)2D3, высокий уровень

остеокальцина (маркер остеобластической функции), повышенная или

нормальная экскреция кальция с мочой, повышенная экскреция с мочой

оксипролина и цАМФ. Основополагающим для диагноза является высо-

кий уровень ПТГ в сыворотке крови.

С помощью инструментальных методов обследования устанавли-

вают локализацию парааденом, гиперплазию ОЩЖ (УЗИ, КТ, МРТ,

субтракционная сцинтиграфия с радиоизотопами технеция и талия), из-

менения со стороны почек (при рентгенографии, УЗИ — нефрокальци-

ноз, нефролитиаз). Для выявления костных нарушений проводят рент-

генографию трубчатых костей, костей таза, грудного и поясничного от-

дела позвоночника, остеоденситометрию поясничных позвонков,

проксимальных отделов бедра, лучевой кости. При проведении ЭКГ

наблюдается укорочение интервала Q–T, депрессия S–T, атриовентри-

кулярная блокада; при ЭхоКГ — гипертрофия левого желудочка, каль-

цинаты в миокарде.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопро-

вождающимися гиперкальциемией. К ним относятся:

1. У новорожденных:

− семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;

− первичный неонатальный гиперпаратиреоз;

− семейная доброкачественная гиперкальциемия;

− метафизарная хондродисплазия (синдром Янсена);

− идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Ви-

Льямса

− подкожные жировые некрозы;

− идиопатическая артериальная гиперкальцификация грудных детей.

2. У детей старшего возраста:

− эндокринные заболевания: феохромоцитома, гипертиреоз и гипо-

тиреоз, псевдогипоальдостеронизм, гипокортицизм;

− злокачественные заболевания: лейкемия, лимфома, рабдомиосар-

кома, опухоли головного мозга и яичников (за счет секреции опухолями

ПТГ-подобных протеинов и других факторов);

− гранулематозы: саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, кокцидоми-

коз, лепра (в результате кальцитриолиндуцированного увеличения кишеч-

ной, скелетной, почечной абсорбции кальция);

− медикаментозные гиперкальциемии: гипервитаминоз D, гиперви-

таминоз А, тиазидовые диуретики, препараты лития, алюминиевая инток-

сикация;

− иммобилизационная гиперкальциемия.

Лечение гиперпаратиреоза хирургическое: аденому удаляют, в случае

генерализированной гиперплазии ОЩЖ целесообразна тотальная парати-

реоидэктомия с аутотрансплантацией части одной из ОЩЖ. После операции

в течение нескольких дней больные нуждаются в препаратах кальция.

Медикаментозное лечение носит паллиативный характер и включает

регидратацию и снижение степени гиперкальциемии (фуросемид, кальци-

тонин, бифосфонаты, при тяжелой гиперкальциемии — гемодиализ).

Прогноз в случае своевременной диагностики и соответствующего

хирургического лечения благоприятный. При поражении почек прогноз

зависит от степени их поражения.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Гипопаратиреоз (ГПТ) — синдром, развитие которого связано с не-

достаточностью секреции ПТГ околощитовидными железами либо с

нарушением биологического действия ПТГ, в результате чего снижается

реабсорбция кальция в канальцах почек, уменьшается его всасывание в

кишечнике, что ведет к гипокальциемии, изменению нервно-мышечной

проводимости, развитию остеопении/остеопороза и трофическим наруше-

ниям в организме.

Гипопаратиреоидная недостаточность является редкой причиной

гипокальциемии и развивается при двух формах заболевания:

1) недостаточной секреции ПТГ околощитовидными железами —

гипопаратиреозе;

2) нечувствительности тканей-мишеней к действию ПТГ — псевдо-

гипопаратиреозе.

Обе формы заболевания сопровождаются гипокальциемией в соче-

тании с гиперфосфатемией. Заболевания можно дифференцировать друг с

другом при определении концентрации ПТГ в сыворотке крови: при гипо-

паратиреозе она снижена, при псевдогипопаратиреозе — повышена.

По этиологии различают следующие виды ГПТ:

1. Врожденный:

а) изолированный;

б) в составе наследственных синдромов:

− Ди Джоржи (DiGeorge);

− Кенни-Каффи (Kenny Caffey);

− Бараката (Barakat);

− аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа;

в) ассоциированный с митохондриальными нарушениями (Кернса–

Сейра синдром, MELAS, MTPDS).

2. Приобретенный:

а) аутоиммунный (изолированный);

б) послеоперационный:

− транзиторный;

− постоянный;

в) возникающий при разрушении паращитовидных желез:

− в результате радиойодтерапии болезней щитовидной железы;

− вследствие инфильтративных заболеваний (гемосидероз, болезнь

Вильсона–Коновалова, гранулематоз, амилоидоз).

Снижение функции ОЩЖ чаще всего обусловлено их случайным

удалением или травмой при хирургическом вмешательстве на щитовидной

железе, а также отеком или кровоизлиянием в них, возможным после опе-

рации. ГПТ может быть следствием аутоиммунного изолированного пара-

тиреоидита или симптомом аутоиммунных полигландулярных синдромов,

чаще всего 1-го типа (мутации гена AIRE-1 на хромосоме 21q22.3). ГПТ

развивается в результате разрушения ОЩЖ при инфильтративных заболе-

ваниях (гемосидероз, болезнь Вильсона–Коновалова, гранулематоз и др.),

при радиойодтерапии болезней щитовидной железы. Транзиторная гипо-

функция ОЩЖ может наблюдаться у новорожденных в течение первой

недели, прежде всего у детей, родившихся от женщин, страдающих ГПТ.

Врожденный изолированный ГПТ является проявлением дефекта

синтеза, процессинга или секреции ПТГ, наследуется по аутосомно-

доминантному, аутосомно-рецессивному типам. При ГПТ с Х-сцепленным

рецессивным типом наследования (повреждения Xq26-27) возникают изо-

лированные аномалии эмбрионального развития ОЩЖ.

ГПТ входит в состав ряда наследственных синдромов: синдрома

Ди Джоржи (аплазия ОЩЖ, дисгенезия тимуса с тяжелым Т-клеточным

иммунодефицитом, дефект межпредсердной перегородки, дефект межже-

лудочковой перегородки, лицевой дисморфизм), синдрома Кенни-Каффи

(гипопаратиреоз, кортикальное утолщение трубчатых костей, низкорос-

лость, позднее закрытие большого родничка, макроцефалия, кальцифика-

ция базальных ганглиев, гиперметропия), синдрома Кернса–Сейра (гипопа-

ратиреоз, митохондриальная кардиомиопатия, окулокранио-соматические

заболевания), синдрома Бараката (гипопаратиреоз, нейросенсорная глухота,

нефропатия, почечная недостаточность).

Патогенез. В связи с выпадением или снижением функции ОЩЖ

уменьшается выработка ПТГ, регулирующего обмен кальция и фосфора.

При этом в крови понижается содержание кальция, главным образом, за

счет ионизированной фракции и повышается уровень неорганического

фосфора. Гиперфосфатемия обусловлена усилением реабсорбции фосфора

в почечных канальцах при недостаточном синтезе ПТГ. Падение уровня

ПТГ в организме может быть одним из факторов снижения синтеза в прок-

симальных канальцах почек активного метаболита витамина D3 —

1,25(OH)2D3, что также ведет к нарушению всасывания кальция в кишечни-

ке, реабсорбции его в дистальных канальцах почек и развитию гипокальци-

емии. При гипопаратиреозе нарушается соотношение электролитов. Пони-

жение кальция ведет к относительному преобладанию калия. Кальций

уменьшает возбудимость нервно-мышечного аппарата, а калий ее увеличи-

вает. Необходимо также отметить, что повышение уровня магния в сыво-

ротке крови подавляет секрецию ПТГ и может приводить к развитию гипо-

паратиреоза и гипокальциемии. Вместе с тем резко выраженное снижение

сывороточного магния также уменьшает секрецию ПТГ, что обусловлено,

вероятно, истощением внутриклеточных запасов магния. Большую роль в

патогенезе тетании отводят сдвигу кислотно-основного равновесия в сто-

рону преобладания оснований (алкалоз) и интоксикации организма продук-

тами белкового обмена.

Клиническая картина. Различают явную (острую и хроническую) и

скрытую (латентную) формы ГПТ. Ведущее место в клинической картине

заболевания занимает повышение нервно-рефлекторной возбудимости мы-

шечного аппарата с периодическим возникновением тонических судорог.

При явной тетании судороги возникают самопроизвольно, сопро-

вождаются сильными болевыми ощущениями и протекают то в виде сле-

дующих друг за другом относительно коротких приступов, разделенных

более или менее продолжительными промежутками времени, то в виде

очень длительных тяжелых судорожных состояний. Сознание больные не

теряют. Судороги могут начаться с болей в животе (вследствие тетании

мышц передней брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника), за

которыми следует тоническая мышечная ригидность, запрокидывание го-

ловы и цианоз. В связи с этим ГПТ в некоторых случаях ошибочно при-

нимают за эпилепсию. Судороги могут сопровождаться головной болью,

рвотой, повышением внутричерепного давления, отеком дисков зритель-

ных нервов, что служит поводом для ошибочного подозрения на опухоль

мозга. Наиболее тяжелые проявления тетании — это спазм мышц гортани

и бронхов.

Легкая степень латентной тетании может протекать без видимых

внешних проявлений. Такие дети могут испытывать неприятные паресте-

зии в конечностях, спазмы в них, ощущения ползания мурашек, онемения.

Повышенную нервно-рефлекторную возбудимость при латентной

форме можно выявить механическим или электрическим раздражением

двигательных нервов. Постукивание пальцем или молоточком в области

выхода лицевого нерва (на 1 см вперед от козелка) вызывает сокращение

мышц лица (симптом Хвостека).

Феномен лицевого нерва дифференцируют на три степени:

− I — сокращение всех мышц, иннервируемых лицевым нервом;

− II — сокращение только мышц угла рта и крыльев носа;

− III — сокращение только мышц угла рта.

Поколачивание у наружного края глазницы вызывает сокращение

мышц орбиты (симптом Вейса). При наложении на плечо жгута или рези-

новой манжетки тонометра через 2–3 мин появляется чувство онемения,

парестезии, вслед за этим происходит судорожное сокращение кисти в ви-

де «руки акушера» (симптом Труссо). Тетания в разгибательных мышцах

бедра с одновременной супинацией стопы развивается при быстром сги-

бании ноги в тазобедренном суставе с выпрямленным коленным суставом

(симптом Шлезингера). При поколачивании по головке малоберцовой ко-

сти (симптом Люста) возникает карпопедальный спазм — конская стопа

(стопа ротирована внутрь, пальцы находятся в положении подошвенного сгибания, четыре спазмированных пальца накрывают большой). При ги-

покальциемии повышается также болевая чувствительность нервов,

надавливание на которые вызывает парестезии, распространяющиеся на

иннервируемые ими области, при тетании усиливаются сухожильные ре-

флексы.

Скрытая форма ГПТ под воздействием инфекции, интоксикации,

одышки и других факторов может переходить в явную форму, проявля-

ясь приступами судорог. Судороги обычно имеют избирательный ха-

рактер, они поражают определенные группы мышц симметрично с обе-

их сторон. Чаще вовлекаются мышцы верхних конечностей, преимуще-

ственно сгибатели, отчего при приступах конечности принимают

своеобразный вид, типичный для тетании: руки приведены к туловищу

и полусогнуты в локтевых суставах, 3 пальца полусогнуты и вытянуты

вперед. Ноги при гипокальциемических судорогах вытянуты, стопы по-

вернуты внутрь; мышцы живота, диафрагмы резко напряжены, непо-

движны, что затрудняет дыхание. Лицо больных при тетании имеет ха-

рактерный вид: «рыбий рот» (вследствие спазма губ и жевательных

мышц), полуопущенные веки, сдвинутые брови.

У детей с ГПТ отмечается поражение волос (тонкие, редкие волосы,

раннее поседение и гнездная или тотальная аллопеция, выпадение ресниц

и бровей), ногтей (тонкие, исчерченные, легко ломающиеся), зубов (мно-

жественные дефекты эмали, кариес, поперечная исчерченность зубов), су-

хость кожи, кандидоз кожи и слизистых, задержка роста. При длительном

течении заболевания возникает катаракта и кератоконъюнктивит, отмеча-

ется деминерализация костей, отложение кальция в подкожной клетчатке,

хрусталике, базальных ганглиях. У ребенка снижается память, появляется

бессонница, спонтанно возникают приступы агрессии или депрессии.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинических признаках

и лабораторных данных (снижение в крови уровня общего и ионизирован-

ного кальция, повышение фосфора). В моче обнаруживается низкий уро-

вень кальция (проба Сулковича отрицательная) и фосфора, экскреция цик-

лического аденозинмонофосфата (цАМФ) с мочой снижена. Уровень ПТГ

в сыворотке крови понижен.

На ЭКГ может регистрироваться удлиненный интервал Q–T при

изоэлектрическом интервале S–T, при выраженной гипокальциемии

наблюдаются аритмии, возможна остановка сердца.

Рентгенологически обнаруживают остеопороз костной ткани, де-

формацию скелета, субпериостальную резорбцию. У некоторых больных

выявляются кальцификаты в мышцах, почках, при КТ-исследовании го-

ловного мозга — кальцификаты в базальных ганглиях. Необходим осмотр

пациента офтальмологом (для своевременного выявления катаракты) и

невропатологом.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями,

сопровождающимися гипокальциемией: гипо- и авитаминозом D, синдро-

мом мальабсорбции, хронической почечной недостаточностью, острым

панкреатитом, диареей (табл. 2). Тетанию может провоцировать алкалоз,

который возникает в случаях длительной неукротимой рвоты или гипер-

вентиляции, а также введение препаратов, связывающих кальций (цитрат-

ные продукты крови), ингибирующих резорбцию кости остеокластами

(бифосфонаты, митрамицин), угнетающих реабсорбцию кальция в почках

(фуросемид). Судороги дифференцируют с судорогами при эпилепсии

(сопровождаются потерей сознания, прикусыванием языка, отхождением

пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией), гипогли-

кемическими судорогами (уровень сахара в крови снижен, судорогам

предшествует острое чувство голода, потливость, бледность, сердцебие-

ние, чаще развиваются при сахарном диабете).

Лечение включает диетотерапию (рекомендуют продукты, богатые

кальцием, витамином D, ограничивают фосфорсодержащие), препараты

кальция, витамина D.

Основными пищевыми источниками кальция являются молочные

продукты, особенно сыры, творог, йогурт, сливки. Кальций содержится и

в продуктах растительного происхождения (соя, горох, бобы, морковь,

петрушка, гречневая и овсяная крупа, инжир, семена кунжута, фрукты),

в рыбе, небольшое количество — в мясе. Препараты кальция (карбонат, цитрат, лактат, глюконат) назначают

внутрь (1–2 г по элементарному кальцию). Содержание активного кальция

в различных его соединениях значительно отличается (табл. 4). Препараты