Орндаған: Сапабеков Дамир

Негізгі шағымы: Төс артының жоғарғы бөлігінің қысып, ашып ауыруы, ұзақтығы 5-10 минут аралығы, бас айналуы, жүректің қысып ауыруы, көзінің алды қарауытуы, құлақтың шуылы. Жай физикалық жүктемеден пайда болатын (50-100 м жазық жермен жүру) ентігу және тұншығу. Артериялық қысымның жоғарлауына шағымданады.

Қосымша: бас ауруы, жалпы әлсіздік, ентікпе, жұмыс қабілетінің төмендеуі, ұйқысының бұзылуы.

Anamnesis morbi

1988 жылдан бері (жүрек ишемиялық ауруымен) өзін науқаспын деп санайды. Ауруға себеп болудың ықпалдары және басталуы ойында жоқ. Осы жылдар аралығында бас ауруының, жиі қан қысымының көтерілуін, эмоциялық және физикалық жүктемеден кейінгі жүрек аймағындағы ауыру сезімдері пайда болатындығын айтты. 100-200 метр жүргеннени кейін немесе екінші не үшінші қабатқа көтерілгенде ентікпе пайда болады, сонымен қатар жүрек тұсында, төс сүйегінің артынан 10 минутқа жуық созылатын ашып, күйдіріп ұстамалы ауыру сезімі 2 аптадай болды. Ауыру сезімі сол иыққа, сол қолға, мойынның және бастың сол жағына, төменгі жаққа, жауырын аралығына беріледі.

Басынан өткізген аурулары

Туберкулез, боткин ауруы, венерологиялық аурулармен ауырмаған. Жаралану, контузия жоқ. Психикалық жарақаттар алмаған. Улану болмаған. Тонзилэктомияны, аппендицитті басынан өткізген.

Аллергиялық анемнезі

Хлорлы заттарға аллергиялық реакциясы бар. Аллергиялық аурулар

(бронх демікпесі, экзема және т.б) науқаста және туыстарының анамезінде болмаған. Тағамды затармен дәрілік заттарға жоғары сезімталдық жоқ.

Anamnesis vitae

Қожахметова Марияш Сағымжановна, 22.06.1946 ж дүниеге келген. Бала кезінде физикалық және ақыл-ойының дамуында ауытқулар байқалмайды. 7 жасында мектепке барды. Мектептегі үлгерімі жақсы болды. Материалдық-тұрмыстық жағдайы жақсы. Үйленген. 3 баласы бар. Жанұясында тұқымқуалаушылық аурулары бұрын-соңды байқалмаған. Созылмалы, спецификалық аурулармен сырқаттанбаған. Аллергиялар байқалмаған. Бұрын-соңды гемотрансфузиялар жасалмаған. Зейнеткер.

Status prаesens

Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Төсектегі қалпы еркін. Есі анық. Басы мен мойнының көлемі өзгермеген, мойны деформацияланбаған.

Қабақтың, көз астының ісінуі байқалмайды. Көзінің қарашықтарының формасы бірдей және жарық әсеріне жауап береді.

Мұрнының формасы дұрыс. Ауыз бұрыштары симметриялы, ернінің түсі ашық қызғылт, жаралар мен қотырлануы жоқ.

Дене бітімі гиперстеникалық. Температурасы 36,4ºС; бойы 158 см, салмағы 73 кг. Тері түсі бозғылт, терісінің пигментациясы жоқ. Эластикасы қалыпты күйде. Тері астындағы қан тамырларының өзгеруі байқалмайды. Терінің ылғалдылық дәрежесі қалыпты. Теріде патологиялық бөртпелер байқалған жоқ. Тырнақтарының сыртқы пішіні өзгермеген.

Еріннің, мұрынның, көздің, қабақтың, таңдайдың шырышты қабаттарының түсі қалыпты. Бөртпелер жоқ.

Теріасты май қабаты орташа дамыған, серпінділік қасиеті сақталған.

Лимфа бездері: желкенің, мойынның, құлақ аймағының, жақастының, шынтақ аумағының, бұғана үстінің, шаптың, тақым асты бездері үлкеймеген, пальпацияланбайды.

Тірек-қимыл аппаратының функционалдық жағдайы жақсы Бұлшық еттері жақсы дамыған. Тонусы мен күші қалыпты. Аяқ-қолдары бірдей, тұлғасына сәйкес. Сүйектер мен буындардың деформациясы байқалмады.

Тыныс алу ағзалары

Қарау: мұрын, өңеш, мойын, көкірек клеткасы қалыпты, ассимметриясыз, тыныс алуы беткей, дем алу типі – құрсақтық, тыныс алу жиілігі – 16/мин, ырғықсыз, инспираторлы ентігу. Тыныс алуда кеуде қуысының екі жағы біркелкі симметриялы. Танау арқылы тынысы қиындаған.

Пальпация: кеуде қуысының пальпациясы кезінде ауырсынусыз, серпімді, резистентті, тері ісінулері жоқ. Дауыс дірілі екі жақта да әлсіз.

Оң және сол өкпенің салыстырмалы перкуссиясы кезінде екі жақтан да әлсіреген, тұйықталған перкуторлық дыбыс естілді.

Топографиялық перкуссия кезінде өкпе шекараларының қалыпты мөлшерлерден ауытқымағандығы анықталды:

Өкпе ұшы – алдыңғы жағынан бұғанадан 3 см жоғары, ал арқа жағынан СVII деңгейінде орналасқан;

Крениг кеңістігінің көлденең ені – 7 см;

Өкпенің төменгі шекаралары:

№ Топографиялық сызықтар Оң жақ Сол жақ

Жүрек- қан тамыр жүйесі

Тамыр соғысының жиілігі 80 рет/мин, толымдылығы жоғары, серпімділігі жоғары, ырғағы дұрыс емес. Жүрек ұшының түрткісін пальпациялағанда, ол V қабырғааралықта linea medioclavicularis-тан сыртқа қарай 1 см арақашықтықта орналасқан.

Перкуссия әдісімен жүректің салыстырмалы және абсолютті тұйықтығын анықтағанда мынадай мөлшерлер алынды:

Шекарасы Салыстырмалы тұйықтық Абсолютті тұйықтық
Оң жақ ІV қабырғааралықта төстің оң жақ шетінен 1,5 см қашықтықта ІV қабырғааралықта төстің сол жақ жиегінде
Сол жақ V қабырғааралықта l. Medioclavicularis-тан сыртқа қарай 1 см қашықтықта V қабырғааралықта l. Medioclavicularis-тан ішке қарай 0,5 см қашықтықта
Жоғарғы ІІ қабырғааралықта l. Рarasternalis бойында ІII қабырғааралықта l. Рarasternalis бойында
Тамыр шоғырының ені – 6,5 см.

Аускультацияда ырғақ бұзылыстары анықталды, жүрек тондары тұйық. II дыбыстың қолқалық акценті. Жүректің жиырылу жиілігі – 72 рет/мин. Артериялық қан қысымы 180/100 мм с.б. Жүрек шуылдары естілген жоқ.

Асқорыту ағзалары

Науқастың тәбеті жақсы, қалыптан тыс әуестенушілік және тағамға жеркенушілік байқалмайды. Шөлдеу жоқ, ауыздың дәм сезінуі қалыпты.

Тілі таза. Қызыл иектері мен шырышты қабаты өзгеріссіз. Тамақты жұту және өңеш арқылы өтуі бос, ауырсыну жоқ. Қыжылдау жоқ, кекіру болмайды, жүрек айнуына шағымданбайды, құспайды. Іш конфигурациясы симметриялық, үлкен, дем алу актісіне қатысады.

Беткей пальпациямен қарағанда іші жұмсақ; кіндік, қасаға үсті аймақтарында ауырсынбайды, керу және ауырлық сезімі жоқ, Щеткин-Блюмберг симптомы теріс; жарықтар анықталмады.

Іштің терең пальпациясы кезінде:

Сигматәрізді ішек анықталады, ауырсыну жоқ, шұрылдамайды, цилиндр тәрізді.

Аускультация іш перистальтикасы сақталмаған. Құрсақ аортасында тамырлық шуылдар естілмейді.

Бауыр жіне өт жолдары.

Қарау: томпаю, бауыр аймағында деформациясы жоқ. Тері, тамырларының кеңеюлері анықталмайды.

Перкуссия: Курлов әдісімен перкуссия жасағанда көлемі 10×8×7 см.

Палпация: Образцов-Стражеско әдісімен пальпация жасағанда бауыр аздап ұлғайған, бауырдың төменгі шеті өткір, беті тегіс, жұмсақ, ауырсыну сезімі жоқ.

Көкбауыр пальпацияда анықталмайды. Перкуторлы шекарасы Х қабырға деңгейінде, көлемі 4*6 см. Ортнер, Мюсси, Мерфи симптомдары теріс.

Зәр-жыныс ағзалары

Зәр шығару еркін, ауырсынусыз, күніне 4-5 рет. Тәуліктік зәрдің мөлшері 1-1,5 литр. Зәрдің түсі қалыпты, ашық сары түсті. Зәр шығару кезінде қан болмайды. Бүйрек тұсында ауырсыну сезімі жоқ.

Қарап тексеру кезінде ісіктер анықталмады.

Пальпациямен қарағанда бүйрек пальпацияланбайды.Қуық пальпацияланбайды. Пастернацкий симптомы екі жақтан да теріс.

Эндокринді жүйе

Тәбеті жақсы. Тер бездерінің бөлінуі қалыпты. Тері және шырышты қабықтың пигментациясы қалыпты. Екіншілік жыныс белгілерінің дамуы қалыпты. Қалқанша безі пальпацияланбайды. Гипер және гипотериз симптомдары жоқ.

Нерв жүйесі

Есі анық, ұйқысы бұзылмаған. Есте сақтау қабілеті өзгеріссіз. Артериялық қан қысымының жоғарылауына байланысты басының ауырсынуы болады. Сөйлеу қабілеті дұрыс; көру, иіс сезу қабілеттері бұзылмаған. Психикасы дұрыс, тәртібі белсенді. Мүшелердің жансыздануы, сал болуы, қалшылдау байқалмады. Рефлекстері қалыпты.

Қауып –қатер факторлары

Шылым шегу жоқ

Шағымы: Төс артының жоғарғы бөлігінің қысып, ашып ауыруы, ұзақтығы 5-10 минут аралығы, бас айналуы, жүректің қысып ауыруы, көзінің алды қарауытуы, құлақтың шуылы. Жай физикалық жүктемеден пайда болатын (50-100 м жазық жермен жүру) ентігу және тұншығу. Жүрек ұстамасы кезінде нитросорбин 0,01 тіл астына салу арқылы біраз ауырсынуды басатынын айтады.

Шылым шегу жоқ.

Зерттеу жоспары

Қанның жалпы анализі.
Зәрдің жалпы анализі.
Қанның биохимиялық анализі.
Электрокардиография.
Эхокардиография.
Флюроография.
Қан талдау коагуологиялық зерттеу
Жалпы қан анализі – 08.09 2010 ж.

Гемоглобин – 143 г/л

Эритроциттер – 4,21 x1012/л

ЭТЖ – 15 мм/сағ

Тромбоциттер – 330х10 /л

Лейкоциттер – 5 х109/л

Эозинофильдер – 5%

Таяқша ядролы – 2%

Сегмент ядролы –74%

Лимфоциттер – 9%

Моноциттер – 10%

Гематокрит 39 %

Жалпы зәр анализі – 08.09.2010 ж.

Мөлшері: 240 мл

Тығыздығы: 1022 мг/л

Түсі: сары

Мөлдірлігі: мөлдір

Реакциясы: қышқылды

Ақуыз: іздер

Қант: жоқ

Лейкоциттер: көріну алаңында Еd

Эртроциттер: көріну алаңында 2-3 кл.

Эпителий жасушалары: көріну алаңында Ed

Қанның биохимиялық анализі – 08.09.2010 ж.

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Серомукоид 0,15 бірлік

Сиал қышқылы 2,14ммоль/л

Мочевина 7,8 ммль/л

Билирубин 6,3 мкмоль/л

АСТ 0,38 ммоль/л

АЛТ 0.12 ммоль/л

Креатинин 0,07 ммоль/л

Холестерин 2.7 ммоль/л

Липопротеидтер 57 b бірлік

Коагулогиялық зерттеу. Қан талдауы – 08.09.2010 ж.

Протромбин түзілу фазасы 32 сек.

Фибрин түзілу фазасы 3774 сек.

Посткоагуляция фазасы Теріс.

Электрокардиография – 08.09.2010 ж.

P–0,08 сек.

P–Q=0,12 сек.

QRS=0,06 сек.

QRST (Q-T)=0,38 сек.

R–R=0,37 сек.

ЖСС=85

ЭКГ қорытындысы: синусоидты ырғақ, ЖСС=85/мин, жүректің электрлік осіні горизонтальді қалыпта, сол жақ қарыншаның гипертрофиясының белгісі, миокардтағы өзгерістермен.

Диагностика критерилері Менін науқасым Миокард инфарктісі Миокардит Стенокардия

Аурудың сипаты Тұрақты, 10-15 минут ауырсынулар, белгілі бір факторларға байланысты Төс аймағында батып, күйдіріп, қысып, шаншып ауырсынуы Физиха эмоциялық күштемелерге байланыссыз п.б. ангиозды емес. Жүрек маңындағы ұзақ ауырсыну сезімі. Инфекциялық аурулар, т.б негізі болады. Тұрақты

Белгілі бір

Факторларға байланысты

Ниттраттардың әсері 1-2 таб нитросорбин тіл астына салғаннан кейін ауырсыну сезімі басылыды Ауырсыну басылмайды Ауырсыну басылмайды 1-2 таб кейін

Басылмайды

Резорбтивті- некротикалық синдром +
–


–

ЭКГ Ұстама кезіндегі белгілерST депрессиясы (-)Т V3-V6терең, STжоғары PQ сегментінің жоғарлауы және ырғақ бұзылады. Ұстама

Белгілер

Кардиоспецификалық фактор тропинин – + – –

Қорытынды: жай физикалық жүктемеден пайда болатын ентігу, төс артының күйдіріп ауруы ұзақтығы 5-10 минут. 1-2 таб кейін тез басылады. ЭКГ- дағы өзгерістер стенокардияны дәлелдейді.

Клиникалық диагноз

Бас ауруының, жиі қан қысымының көтерілуін, эмоциялық және физикалық жүктемеден кейінгі жүрек аймағындағы ауыру сезімдері пайда болатындығына байланысты; жүрек тұсында, төс сүйегінің артынан 10 минутқа жуық созылатын ашып, күйдіріп ұстамалы ауыру сезімі пайда болуына байланысты; нитроглицериннің 1% спиртік ерітіндісінің 3-4 тамшысын валидолдың таблеткасына немесе шақпақ қантқа тамызып сорғызған кезде ұстаманың басылуына байланысты болжам диагнозы- Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия II В класс жоғары қауіп, СЖЖ ІІ ФК, ІІ а кезеңі.
Зертханалық зерттеулер мәліметтеріне: Жалпы қан анализі, зәр анализі, қанның биохимиялық анализі
Инструментальды зерттеу мәліметтерінен ЭКГ.
Дифференциалды диагностикағ сүйене отырып, клиникалық диагноз- Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия II В класс жоғары қауіп, СЖЖ ІІ ФК, ІІ а кезеңі, ІІ дәрежедегі артериялық гипертензия, ІY қауіп, аяқтың төменгі бөлігіндегі варикоздық кеңею, декомпенсация сатысы
Этиологиясы мен патогенезі

Миокард инфарктың негізгі себебі тәждәк артерияларының атеросклерозы болып табылады. Тромбозбен қан құйылулармен асқынған атеросклерозды , сонымен қатар тәждік артериялардың спазмасына әкелетін функциялық бұзылыстар. Сирегірек коронарлық артериялардың эмболиясы, қабыну бұзылыстары кезіндегі- тромбозы. Стенокардия – тәждік коронарлық миокардтың өзіне керек оттегі мен қор заттарды қажетті мөлшерде ала алмағандықтан анемия немесе некроз пайда болады кейін кардиосклероз дамиды.Миокард ошақтарына қан келудің тоқтауы

Ауырсыну ЭКГ ошақтың зақымданулар Жіті аневризма

Өзгерістері,Реорбтивті- мен миокард жүрек жарылуы

Некротика синдромы некрозы аритмия және блокада

Лақтырыстың төмендеуі

Кардиогенді шок Жүректік астма

Өмірлік маңызды органдардың

Қанмен қамтамасыз етілуінің нашарлауы, микроциркуляциялық бұзылыстар, тіндік гипоксия, олигоурия, екіншілік фибриляция немесе жүректік асисталия.

Емдеу жоспары

Диета № 10 (гипонатрийілік)
Емдік режим: ЖИА негізгі факторларын жою, белгілі мөлшерде физикалық жүктеме, еңбек және демалу режимін қалыпқа келтіру.
Медикаментозды ем.
Rp: Tab. Atenololi 0,05 N 50
D.S. күніне 1 таблетка ішке қабылдау
Rp: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5 N 20
D.S. күніне ½ таблеткадан ішке қабылдау
Rp.: Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
Жүректе ауыру сезімі пайда болғанда. Тіластына.
Rp: Tab. Isoket 0,01 N 20
D.S. күніне 3-4 рет 1 таблеткадан ішке қабылдау
Rp: Tab. Enapi 0,005 N 50
D.S. күніне 2 рет ½ таблеткадан ішке қабылдау
Rp: Nitrosorbini 0.01
D.t.d N 20 in tab
S 2 таблекадан күніне 3 рет
Rp: Atrorisi 20 md
S N 30
1 таблеткадан күніне 3 рет

Шағымдары: жүрекке пышақ сұққандай ауыру сезімі, әлсіздік, жүрген кезде ентікпе.

Объективті: Есі анық, төсектегі қалпы еркін. Температурасы 36,4ºС. Тыныс алу жиілігі 28/мин. Тыныс алу жүйесін аускультация әдісімен тексергенде әлсіз везикулалық тыныс анықталды. Тамыр соғысының жиілігі 85/мин. Артериялық қысымы 160/110 мм с.б. Жүрек тондары әлсіз. II дыбыстың қолқалық акценті.

Тілі таза, дымқыл. Іші симметриялық, тыныс алуға қатысады. Беткей пальпация әдісімен қарағанда іші жұмсақ; кіндік, қасаға үсті аймақтарында ауырсыну сезімі жоқ. Аускультация: ішек перистальтикасының шуылы.

1

Науқас төс артында ұстамалы, қысып тұрғандай ауыру сезіміне, жалпы әлсіздікке, ентігуге шағымданды.

Тілі таза, дымқыл. Іші симметриялық, тыныс алуға қатысады. Беткей пальпация әдісімен қарағанда іші жұмсақ; кіндік, қасаға үсті аймақтарында ауырсыну сезімі жоқ. Аускультация: ішек перистальтикасының шуылы.

Науқас төс артында ұстамалы, қысып тұрғандай ауыру сезіміне, жалпы әлсіздікке, ентігуге шағымданды.

Объективті: Есі анық, төсектегі қалпы еркін. Температурасы – 36,6ºС. Тыныс алу жиілігі – 25/мин. Тыныс алу жүйесін аускультация әдісімен тексергенде әлсіз везикулалық тыныс анықталды. Тамыр соғысының жиілігі 83/мин. Артериялық қысымы 150/110 мм с.б. Жүрек тондары әлсіз. II дыбыстың қолқалық акценті.

Тілі таза, дымқыл. Іші симметриялық, тыныс алуға қатысады. Беткей пальпация әдісімен қарағанда іші жұмсақ; кіндік, қасаға үсті аймақтарында ауырсыну сезімі жоқ. Аускультация: ішек перистальтикасының шуылы.

Науқас төс артында ұстамалы, қысып тұрғандай ауыру сезіміне, жалпы әлсіздікке, ентігуге шағымданды.

Объективті: Есі анық, төсектегі қалпы еркін. Температурасы – 36,6ºС. Тыныс алу жиілігі – 25/мин. Тыныс алу жүйесін аускультация әдісімен тексергенде әлсіз везикулалық тыныс анықталды. Тамыр соғысының жиілігі 83/мин. Артериялық қысымы 150/110 мм с.б. Жүрек тондары әлсіз. II дыбыстың қолқалық акценті.

Тілі таза, дымқыл. Іші симметриялық, тыныс алуға қатысады. Беткей пальпация әдісімен қарағанда іші жұмсақ; кіндік, қасаға үсті аймақтарында ауырсыну сезімі жоқ. Аускультация: ішек перистальтикасының шуылы.

Эпикриз

Науқас Қожахметова Марияш Сағымжановна

Курация кезіндегі шағымы: бас айналуы, жүректің қысып ауыруы, көзінің алды қарауытуы, құлақтың шуылы, жалпы әлсіздік, ентікпе, жұмыс қабілетінің төмендеуі, ұйқысының бұзылуы. Температурасы – 36,6ºС. Тыныс алу жиілігі – 18/мин. Тамыр соғысының жиілігі – 85/мин. Артериялық қан қысымы – 160/100 мм с.б.

Ауру тарихынан 1988 жылдан бері өзін науқаспын деп санайды. Ауруға себеп болудың ықпалдары және басталуы ойында жоқ. Осы жылдар аралығында бас ауруының, жиі қан қысымының көтерілуін, эмоциялық және физикалық жүктемеден кейінгі жүрек аймағындағы ауыру сезімдері пайда болатындығын айтты. Коронарлық ауруының өрши түсуіне байланысты екі қатарынан, жазда және көктемде стационарда ем қабылдаған. Сонымен бірге анемнезінде бірнеше жыл бойы максимальды қан қысымының 200/110 мм с.б.б. көтерілуі. 100-200 метр жүргеннени кейін немесе екінші не үшінші қабатқа көтерілгенде ентікпе пайда болады, сонымен қатар жүрек тұсында, төс сүйегінің артынан 10 минутқа жуық созылатын пышақ сұққандай ұстамалы ауыру сезімі пайда болады. Ауыру сезімі сол иыққа, сол қолға, мойынның және бастың сол жағына, төменгі жаққа, жауырын аралығына беріледі.

Лабораториялық зерттеулерден ауытқу байқалды. Сол жақ қарынша қуысының кеңеюі, қолқаның жоғарылаған бөлігінің тығыздалуы анықталды.

Алғашқыда тағайындалған ем: Диета № 10 (гипонатрийілік), емдік режим: ЖИА негізгі факторларын жою, белгілі мөлшерде физикалық жүктеме, еңбек және демалу режимін қалыпқа келтіру. Медикаментозды ем.

Жүргізілген емнен кейін науқастың жағдайы жақсарды.

Науқас үйіне мынадай ұсыныстармен шығарылды:

Диета мен режимді сақтау
Емдік және реабилитациялық шараларды орындау
Ағзаға ауыр физикалық жүктеме түсірмеу
Тұрғылықты жері бойынша кардиолог маманында диспансерлік тексерілуден өту
Күнделікті келесі препараттарды қабылдау:
Қорытынды диагноз: Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия II В класс, екінші қауіп, ІІ дәрежедегі артериялық гипертензия, ІY қауіп, церебро – базилярлы бассейндегі ІІ дәрежелі дисциркуляторлы энцефалопатия, декомпенсация сатысы, церебральды атеросклероз, аяқтың төменгі бөлігіндегі варикоздық кеңею, декомпенсация сатысы.

Негізгі ауру: Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия II В класс, екінші қауіп