1. Основные этапы истории развития отечественной неврологии
Периконцепционная профилактика
жүктеу/скачать 492,16 Kb.
|
Ответы к экзамену по неврологии
- Бұл бет үшін навигация:
- 107 Предупреждение наследственной патологии. Виды пренатальной диагностики, сроки и методики проведения.
| Периконцепционная профилактика включает в себя систему мероприятий, направленных на устранение некоторых факторов риска и на улучшение состояния здоровья будущих родителей, создание благоприятных физиологических условий в момент зачатия и внутриутробного развития.
Периконцепционная профилактика необходима всем парам, планирующим беременность, но особенно показана семьям, у которых имеется: повышенный риск врожденных пороков развития (ВПР), определенный генетиком; случаи повторных выкидышей и мертворождений; у одного из супругов сахарный диабет и другие эндокринные или метаболические нарушения, хронические заболевания; рождение ранее детей с гипотрофией и преждевременные роды; длительное употребление лекарственных препаратов и противозачаточных средств. Важнейший этап периконцепционной профилактики – прегравидарная подготовка. Мероприятия прегравидарной профилактики За 6 месяцев до предполагаемого зачатия исключаются такие факторы риска как табак, алкоголь, лекарства и профессиональные вредности. За 2-3 месяца до предполагаемого зачатия назначается лечение, которое состоит из комплекса витаминов с микроэлементами, фолиевой кислотой в дозе 3 мг/день, сбалансированное питание, обогащенное продуктами с повышенным содержанием фолиевой кислоты (шпинат, бобы, помидоры, печень, почки), экстракт из проростков пшеницы. После наступления беременности такое лечение желательно продолжить еще в течение 3-х месяцев. 107 Предупреждение наследственной патологии. Виды пренатальной диагностики, сроки и методики проведения. Пренатальная диагностика наследственных заболеваний - это изучение состояния плода теми или иными средствами с целью исключения наследственных или врожденных аномалий. Методы пренатальной диагностики можно разделить на три группы: Просеивающие (медико-генетическое консультирование, определение уровня -фетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременной, хорионического гонадотропина (ХГЧ), неконъюгированного эстриола, ацетилхолинэстеразы и др.) - необходимые к применению у максимального количества беременных в определенные сроки беременности. Неинвазивные (просеивающее и уточняющее УЗИ, магнитно-резонансная томография). Просеивающие УЗИ, согласно приказу Минздрава России, должны проводиться всем беременным женщинам 3-х кратно: в 10-13 , 20-22, 30-32 недели беременности. Возможно использование УЗИ начиная с 6-8 недели. Инвазивные (хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез, биопсия кожи или мышц плода, фетоскопия, фетоамниография и др.) - проводятся по строгим показаниям, после проведения просеивающего УЗИ. 108 Медико-генетическое консультирование. Основные задачи и структура медико-генетической службы. Показания для медико-генетического консультирования. Биоэтика в медицинской генетике. Понятие о генетическом риске. Медико-генетическое консультирование (МГК) - один из видов специализированной помощи населению, направленный, главным образом, на предупреждение появления в семье больных с наследственной и мультифакториальной патологией. Основные задачи МГК: - уточнение диагноза наследственного заболевания - определение типа наследования - расчет повторного риска в отягощенной семье - определение наиболее эффективного способа профилактики - обьяснение обратившимся смысла полученной в результате обследования информации, возможности проведения специфических диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Структура медико-генетической службы. Уровни медико-генетической службы : 1. Районный (врачи всех специальностей) 2. Региональный:- медико-генетическая консультация, 3 уровень. Межрегиональный 4 уровень. Федеральный - Медико-Генетический Научный Центр РАМН, г. Москва. Структура МГНЦ: Научно-поликлиническое отделение, где на первом этапе оказывается медико-генетическая консультативная помощь высококвалифицированными специалистами. Лаборатория молекулярной диагностики, осуществляющая ДНК-типирование моногенной патологии (окончательное подтверждение либо исключение диагноза, в том числе на пренатальной и доклинической стадии). От результатов такого исследования зависит возможность профилактики повторных случаев МЗ в отягощенных семьях; Лаборатория цитогенетики обладает широкими возможностями в диагностике ХЗ, применяет, наряду с традиционными методами, молекулярно-цитогенетическое исследование, способное определить микрохромосомные перестройки. Заключение цитогенетиков имеет решающее значение для пренатального выявления хромосомной патологии; Лаборатория исследования НБО, применяющая высокочувствительные тесты от определения активности и концентрации конкретных нормальных и аномальных субстратов (ферменты, белки, промежуточные продукты) различных звеньев метаболизма до выявления патологического гена и характера мутации в нем. Эти исследования позволяют в последующем не только проводить профилактику повторных случаев НБО, но и проводить коррецию нарушенного звена метаболизма; Лаборатория пренатальной диагностики, разрабатывает подходы пренатального скрининга ХЗ, дефектов нервной трубки и других ВПР на основе определения уровня материнских сывороточных маркеров (РАРР-А, АФП, ХГ, 17-оксипрогестерон, неконьюгированный эстриол) и высокоинформативных методик УЗИ исследования. Лаборатория генетической эпидемиологии, базирующаяся в своих исследованиях на популяционно-статистическом методе. Научные изыскания этой структуры института имеют большое значение не только в отношении изучения геногеографии НБ, но и для регионального здравоохранения, т.к. позволяют за относительно короткий срок формировать регистры наследственной патологии, что существенно повышает эффективность медико-генетической службы на местах. Лаборатория репродукции человека применяет высокоточные методы исследования гаметогенеза, изучает проблемы первичного бесплодия у мужчин и женщин, подходы ЭКО. Лаборатория экологической генетики изучает влияние мутагенных и тератогенных факторов на распространенность в популяциях как наследственной так и мультифакториальных заболеваний. Заключения таких исследований позволяют разработать эффективные мероприятия по повышению уровня здоровья населения в регионах с неблагоприятным производственным и природным фоном. - отдел по разработке компьютерных технологий в медицинской генетике: - создание компьютерного регистра наследственных и мультифакториальных заболеваний в РФ; - разработка и внедрение компьютерных диагностических программ Лаборатория по изучению этиотропных методов лечения наследственной и мультифакториальной патологии: - генотерапия - клеточная терапия При необходимости, семья может быть направлена в узкоспециализированные Федеральные медицинские центры: - ЦИТО, ЦКВИ, НИИ Неврологии, НИИ Офтальмологии и др., а также имеется возможность консультации в некоторых генетических центрах Европы, США. К категории федеральных генетических центров относят: 1) НИИ педиатрии и детской хирургии. 2) МГНЦ СО РАМН, г. Томск. 3) Санкт-Петербургский НИИ акушерства и гинекологии. 4) Российский центр перинаталогии, акушерства и гинекологии. 5) Республиканский центр неонатального скрининга. 6) Научно-методический центр медико-социальной реабилитации больных с врожденной и наследственной патологией опорно-двигательного аппарата. Две организационные формы МГК. 1. Консультация общего профиля. 2. Специализированная медико-генетическая помощь (например психиатрическая). На современном этапе медико-генетическое консультирование ориентировано на профилактику повторных случаев в отягощеннных семьях.При этом врачу-генетику приходится учитывать величину повторного риска. Понятие генетического риска подразумевает вероятность появления конкретной наследственной патологии у пробанда или его родственников. - Генетический риск до 5% считается низким, имеется в любой неотягощенной наследственной патологией семье и не является противопоказанием для деторождения. - Риск от 6 до 20%% относят к среднему и в этой ситуации рекомендации относительно деторождения в семье будут зависеть от тяжести медицинских и социальных последствий для пораженного, а также от возможностей пренатальной диагностики. - Риск более 20% является высоким и при отсутствии методов пренатальной диагностики заболевания, особенно если эта патология сопровождается ранней и тяжелой инвалидизацией, высокой летальностью, то деторождение в семье не рекомендуется,( не запрещается!). ПРОФИЛАКТИКА и ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НБ. Выделяют подходы : проспективные (до факта рождения больного ребенка) ретроспективные (при наличии случая врожденной и наследственной, или мультифакториальной патологии в семье). К проспективным методам относят: 1) периконцепционную профилактику Цель периконцепционной профилактики заключается в создании оптимальных условий для созревания гамет, имплантации яйцеклетки и раннего развития плода. Показания для проведения периконцепционной профилактики: 1. Повышенный риск мультифакториальных врожденных пороков развития, наследственной патологии. 2. Наличие хотя бы одного случая спонтанного аборта, выкидыша или мертворождения в анамнезе. 3. Наличие хронических заболеваний, сахарного диабета или других эндокринных, метаболических нарушений у кого-либо из родителей. 4. Рождение детей с гипотрофией, ВПР, неблагоприятно протекавшие предыдущие беременности, преждевременные роды в анамнезе. 5. Длительное употребление лекарственных и противозачаточных препаратов. 6. Контакт кого-либо из родителей до беременности с мутагенными или тератогенными факторами. 7. Возраст родителей, планирующих деторождение, старше 35 лет. Этапы периконцепционной профилактики: 1 ЭТАП 1) консультация генетиком: клинико-генеалогическое обследование, цитогенетические, биохимические и др. исследования по показаниям; 2) консультация гинекологом; 3) консультация урологом; 4) консультации другими специалистами: санация хронических очагов инфекции, обследование на токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, краснухи, листериоз и др..; подбор оптимальных доз лекарственных препаратов в тех случаях, когда имеются хронические заболевания у родителей; 5) исключить, либо максимально ограничить, контакты с неблагоприятными факторами внешней среды, а также соблюдать правила здорового образа жизни. Показаниями к каритипированию супругов являются: наличии стигм дизэмбриогенеза или ВПР у одного из супругов, рождение ребенка с ВПР или ХЗ, бесплодие, аменорея, два и более самопроизвольных выкидышей в анамнезе, нарушения в сперматогенезе 2 ЭТАП. 1) консультация генетиком по вопросу периконцепционного лечения, которое рекомендуется проводить за 2-3 мес. до зачатия и в первые 2-3 мес. беременности: мультивитамины с микроэлементами, инозитол + фолиевая кислота (2- 4 мг/день) или сбалансированная диета, обогащенная продуктами с повышенным содержанием фолиевой кислоты (шпинат, бобы, печень, почки, помидоры), экстракт из проростков пшеницы. - исключение контакта с тератогенными, мутагенными и стрессовыми и другими факторами; Эффективность периконцепционного лечения с применением фолиевой кислоты и инозитола доказана многолетними исследованиями в странах Европы, в том числе и в России. По результатам большинства ученых частота мультифакториальных пороков среди новорожденных сокращается на 80-100%! Пренатальная диагностика на 2 этапе : Неинвазивные методы: - ультразвуковое исследование с целью раннего выявления маркеров хромосомной патологии, аномалий развития (10-12 неделя, 20, 30 нед.) ультразвуковое исследование: При УЗИ в 10-12 недель доступны визуализации грубые пороки развития ЦНС (анэнцефалия, менингоцеле, объемные спинно-мозговые грыжи, агенезия органов, крупные скелетные аномалии). Эхографическими маркерами хромосомной патологии в 1 триместре беременности служат: кистозная гигрома шеи, неиммунная водянка плода, воротниковый отек (ширина воротникового пространства более 2,5 мм) Во 2 триместре беременности (20-22 нед) возможна диагностика практически всех аномалий развития плода К эхо-маркерам хромосомной патологии плода во 2 триместре относятся: кисты сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга, избыточная шейная складка (более 7 мм в 18-20 нед.), вентрикуломегалия, пиелоэктазия (более 5 мм в 16-20 нед). По многочисленным литературным данным утолщение кожи шеи плода более 5-6 мм является маркером хромосомной патологии, этот признак определяется у 80 % плодов с трисомией 21. - исследование биохимических маркеров в венозной крови беременных На 10-13 неделе – «двойной тест»: свободная субъединица бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин), ПАПП-А-белок (ассоциированный с беременностью плазменный белок А) на 15-16 неделе – «тройной тест»: альфафетопротеин (АФП), хориональный гонадотропин (ХГ), неконьюгированный эстриол (НЭ); рекомендуют проведение массового скрининга беременных вне зависимости от возраста. - МРТ, РКТ. - компьютерный анализ вероятности формирования мультифакториальных СМВАР у плода. Инвазивные методы по показаниям хориоцентез (6-9 неделя), амниоцентез (15-17 неделя), плацентобиопсия (11-18 нед), кордоцентез (18-22 нед.); проводятся с целью взятия материала эмбриона или плода для проведения ДНК-диагностики или цитогенетического, молекулярно-цитогенетического, биохимического методов исследования, что позволяет устанавливать диагноз хромосомной или моногенной патологии на ранних сроках беременности; Показаниями к инвазивным методам пренатальной диагностики должны служить: -возраст беременной старше 35 лет -хромосомные аберрации у одного из супругов -наличие в анамнезе ребенка с пороками развития или хромосомными аномалиями -наличие врожденных пороков развития или эхо-маркеров хромосомной патологии плода -изменения уровней АФП и ХГЧ -Х-сцепленное заболевание в семье. -повышенный риск для плода заболевания, доступного молекулярным методам диагностики Все инвазивные методы проводятся под контролем УЗИ в условиях операционной. С помощью инвазивных методов ПД удается получить эмбриональные ткани на любом сроке после 8 недель беременности. Большая часть инвазивных пренатальных диагностик проводится с целью кариотипирования плода. Привычное невынашивание в I триместре беременности также является показанием к кариотипированию плода в ряде пренатальных Центров.Однако у женщин с привычным невынашиванием очень велик риск осложнений после инвазивного вмешательства. Инвазивную ПД в семьях с невынашиванием в анамнезе необходимо проводить только при выявлении хромосомных аберраций у одного из супругов, при наличии у беременной изменения уровня АФП и ХГЧ или УЗ-маркеров ХП. Среди ближайших осложнений инвазивной пренатальной диагностики (в 1 сутки) следует отметить: -повышенный тонус миометрия, наличие хориальной гематомы, гематомы передней брюшной стенки, транзиторной брадикардии плода. После трансцервикальной биопсии хориона у 5 % беременных возможно появление кровяных выделений. Применение трансабдоминального доступа при биопсии хориона в большинстве случаев позволяет избежать этого осложнения. Отдаленные осложнения (самопроизвольное прерывание беременности в течение 2 недель) имеют место: после биопсии хориона - у 2 % пациенток, после плацентоцентеза - 2-3 %, после амниоцентеза - 0,5 %, после кордоцентеза – 1-2 %. При выявлении у плода в ходе пренатальной диагностики хромосомных или неблагоприятно протекающих моногенных синдромов рекомендуют прерывание беременности. При нормальном кариотипе возможно пролонгирование беременности на фоне динамического наблюдения за трансформацией выявленных нарушений. При выявлении грубых пороков развития плода, несовместимых с жизнью, показано прерывание беременности. В ходе мероприятий пренатальной диагностики необходимо строго соблюдать принципы биоэтики в отношении матери, плода и семьи в целом 3 ЭТАП периконцепционной профилактики 1) консультация генетиком, осмотр новорожденного на наличие наследственной и врожденной патологии Второй подход проспективной профилактики: проведение до планируемой беременности ДНК-диагностики гетерозиготного носительства частых рецессивных мутаций (например фенилкетонурии, гемофилии, миопатии Дюшенна/Беккера, спинальной мышечной атрофии и др.) у будущих мам. В случае обнаружения каких-либо подобных мутаций, такую же диагностику можно провести будущим отцам, и, на основании положительного ДНК-теста планировать пренатальную ДНК-диагностику. Необходимо помнить, что при разработке инвазивной пренатальной диагностики возникает ряд биоэтических проблем, связанных с принятием решения родителями о прерывании беременности, что должно учитываться специалистами центров планирования семьи. Ретроспективные подходы предупреждения. Ретроспективные подходы к предупреждению повторных случаев наследственной и врожденной патологии основаны на такой же тактике. Однако обязательным условием для эффективности медико-генетической помощи отягощенным семьям является точно установленный клинический диагноз у пробанда, основанный на результатах цитогенетического, молекулярно-генетического, биохимического методов исследования. Пр,едложенная схема профилактических и диагностических мероприятий, по информации Медико-Генетического Научного Центра РАМН, ведущих зарубежных генетических центров позволяет: - исключить формирование мультифакториальных СМВАР в 80-100% случаев; - выявить внутриутробно до 80% случаев синдрома Дауна (до 17 недели беременности), а также другие варианты хромосомных синдромов и дефектов нервной трубки (спинномозговые грыжи, анэнцефалии и др.); - выявить большую часть первых случаев наиболее распространенных рецессивных синдромов, повторные случаи доминантных синдромов на ранних сроках беременности (не включая вновь возникающие мутации). Кроме того, внедрение подобной системы позволяет экономить значительные средства, необходимые для лечения, реабилитации пациентов и семей, отягощенных наследственной и врожденной патологией. Необходимо отметить, что эффективность медико-генетической помощи населению во многом зависит от своевременности направления детей и взрослых с предполагаемой наследственной и мультифакториальной патологией на консультацию к врачу-генетику. 109. Синдромологическая диагностика наследственных болезней обмена (Фенилкетонурия, синдром Марфана Элерса-Данлоса. Врожденный гипотиреоз, мукополисахаридозы). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Фенилкетонурия. Ведущие клинические симптомы фенилкетонурии (ФКУ) заключаются в следующем. Главным симптомом болезни является слабоумие, достигающее у большей части больных степени имбецильности или идиотии. Нередко с первых недель жизни у ребенка наблюдаются повышенная возбудимость и эпилептиформноподобные пароксизмы. В 80- 90% наблюдений у детей выражен дефект пигментации. Большинство из них блондины с голубыми глазами и светлой кожей. Нередки мокнущие экземы и дерматиты. Отметим, что если в городе, области, республике хорошо налажена медико-генетическая служба, то всем новорожденным на 3-7-м дне жизни проводится обязательное централизованное специальное исследование (скрининг новорожденных) для выявления среди них больных ФКУ. Налаженный скрининг совсем не исключает проведение диагностических мероприятий по выявлению ФКУ среди групп детей повышенного риска. Таковыми, по мнению Б.В.Лебедева и М.Г.Блюминой (1972), являются умственно неполноценные дети, находящиеся в специализированных учреждениях, дети, отстающие в умственном развитии, с поражениями кожных покровов, а также братья и сестры больных ФКУ. Больные ФКУ являются гомозиготными носителями мутации в гене, ответственном за синтез фермента фенилаланингидроксилазы, контролирующего обмен аминокислоты фенилаланина. При нарушении активности указанного фермента концентрация фенилаланина в крови и во многих органах больного резко повышена. В частности, накопление этой аминокислоты в головном мозге вызывает интоксикацию и гибель нервных клеток с соответствующими для этого заболевания клиническими проявлениями. Распространение ФКУ составляет 1 на 8-10 тысяч новорожденных, частота гетерозиготного носительства равна 1:100. Лечение больных заключается в исключении из питания фенилаланина путем применения специфической безфенилаланиновой диеты. Это малобелковые продукты под названием амилофены и лечебные продукты: тетрафен (Россия), лофенак и фенил-фри (США). Ген ФКУ идентифицирован, и он находится на 12 хромосоме (12q22- 24). Определен спектр наиболее частых мутаций в гене ФКУ (R408W, R158Q и др.), что позволяет проводить их молекулярную диагностику как в гомозиготном состоянии, то есть у больных, так и при гетерозиготном носительстве мутантных аллелей. Это крайне важно для медико- генетического консультирования членов семьи больного и прогнозирования ФКУ у их потомства. Причем диагностика может быть проведена по высушенному пятну крови на фильтровальной бумаге, присланной по почте из любого населенного пункта страны. На чистый листок фильтровальной бумаги (для этой цели может быть использована белая бумажная столовая салфетка) размером 8 на 5 см следует нанести и пропитать 1-2 пятна крови диаметром не более 0,5 на 0,5 см, полученной из пальца после прокалывания кожи. Высушить полученный образец крови на воздухе, вложить в конверт, не забывая на фильтровальной бумаге с образцом высушенной крови написать фамилию, имя, отчество и возраст обследуемого, дату взятия крови, цель обследования и обратный адрес. Очень важно не трогать пальцами пятно крови и не накладывать один листок на другой, а разъединять их прокладкой при посылке нескольких образцов. Молекулярная диагностика мутации у больного и его родителей позволяет 19 проводить пренатальную диагностику у плода ФКУ при последующей беременности матери уже на сроке 9/10 недель. жүктеу/скачать 492,16 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|