1. Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ
жүктеу/скачать 48,37 Kb.
|
1плагиат
|
СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 1. Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ. Социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинского страхования……………………………………………. Финансирование медицинского страхования……………………….. Анализ состояния медицинского страхования в РФ и его финансирование………………………………………………………. Проблемы обязательного медицинского страхования в РФ………. Изменения на рынке ОМС………………………………………….. Пути совершенствования системы страхования……………………… Финансирование фондов обязательного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование и его взаимодействие с ОМС ……………………………………………………………………... ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………………… Введение Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия 1 Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). 6 Медицинские страхования проводятся за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).2 Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья. Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объёмов ДМС оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счёт корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учётом этих составляющих доля его в общем объёме сборов страховых премий, по оценкам, превышает 35% . Здоровье всегда являлось приоритетной ценностью для человека. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения. «Здоровье граждан — высшая забота государства». (Гай Юлий Цезарь)3 Вопросы страхования, в том числе и медицинского, являться актуальными и по сей день. Серьёзной проблемой ОМС является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. В связи с этим актуальным становится реформирование системы ОМС, в частности его финансирование. Целью написания данной курсовой работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ. Задачи работы: рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ. определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование. изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции. Объектом нашего исследования станет финансовая сторона вопроса. Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ 1.1. Социально-экономическая природа и принципы медицинского страхования В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций4. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [6]. Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного». В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания состоят из основных систем экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система состоит из принципов прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует гражданину бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой системы внесен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций4. Частная медицина в настоящий момент представлена врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование происходит в результате платного медицинского обслуживания клиентов. Цель медицинского страхования — обеспечить гражданам при возникновении страхового случая обеспечения медицинской поддержки за счет накопленных денег и субсидировать профилактические мероприятия. Систему медицинского страхования можно рассматривать в двух аспектах. В наиболее общепринятом понятии медицинское страхование - это система общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специализированных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу-вверх». Страховые фонды существуют за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и людей, отчисляющих налоги. В более узком смысле - это процесс поступления финансовых ресурсов и их обеспечение на лечебно-профилактическую помощь, которая дает гарантию компенсации этой помощи, причем ее размер и тип формируются критериями страхового договора. Медицинское страхование, содействует накапливанию необходимых средств, а также созданию системы платной медицины, выступает как продуктивный ресурс финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного». Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование 5 Таким образом являясь составной частью государственного социального страхования и обеспечивая всем гражданам Российской Федерации одинаковые возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование специализировано для финансирования медицинской помощи выше социального гарантированного объема, который определяется обязательными страховыми программами. Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. 6Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность Всеобщность – все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования. Некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по полису отправляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) должны отчислять по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и в установленном порядке, и несут экономическую ответственность за несоблюдение условий платежа в форме пени или штрафа. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователь — это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страховщик — юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик — страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи. Застрахованный по ОМС — лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика). Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018 6 Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО [1]. Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования также является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховой полис — это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца Финансирование медицинского страхования В каждой стране отрасль медицинского страхования развивалась в зависимости от существующего общественного строя, уровня развития экономики, социальной сферы и сформированной системы финансирования здравоохранения. Сегодня медицинское страхование есть форма социальной защиты населения, которая выражена в совокупности видов страхования на случай потери здоровья за счет предварительно сформированных особых страховых фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение включенного в программу медицинского страхования. Медицинское страхование в РФ представлено двумя видами: обязательное медицинское страхование (в силу закона) и добровольное медицинское страхование. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: – государственное обязательное медицинское страхование; – добровольное медицинское страхование. Соответственно медицинская помощь населению оказывается, как за счет государственного бюджета, так и за счет специально сформированных страховых фондов – Федерального фонда ОМС и частных фондов страховых компаний. В настоящее время государством осуществляется переход на преимущественно одноканальную форму финансирования здравоохранения – систему ОМС. Обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляет собой специально созданную государством систему правовых, экономических и организационных мер, гарантирующих застрахованному лицу, что при наступлении страхового случая, данному застрахованному лицу медицинская помощь будет оказана за счет средств ОМС в пределах территориальной и в установленных Законом об ОМС случаях базовой программы ОМС. Поскольку система ОМС в РФ является всеобщей для населения, то государство как законодательная и исполнительная власть определяет принципы ее организации, устанавливает тарифы взносов страхователей и создает страховые фонды. ОМС прежде всего обеспечивает всех равным гарантированным получением медицинских услуг, лекарств, профилактической помощи согласно программе ОМС. Основой обязательного медицинского страхования являются БП ОМС и принимаемые на ее основе в субъектах страны ТП ОМС. БП ОМС осуществляется на территории всей страны и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Такие программы принимаются на каждый год и включают в себя перечни источников финансирования, страховых случаев, способов оплаты, форм, видов, объемов, условий доступности и качества медицинской помощи, предоставляющийся как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных клиниках, вошедших в систему ОМС на бесплатной основе. В рамках БП ОМС предоставляется первичная медикосанитарная помощь, скорая медицинская помощь, а также специализированная медицинская помощь по четко обозначенному перечню классов болезней. ТП ОМС являются частью региональных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. ТП ОМС принимаются на уровне субъекта Федерации в объеме не менее БП ОМС по согласованию с местными органами исполнительной власти, медицинскими учреждениями, союзами и ассоциациями, профессиональными участниками рынка медицинского страхования с учетом особенностей каждой территории, ее половозрастного состава и текущего уровня заболеваемости по классам болезней. Добровольным медицинским страхованием (далее – ДМС) является совокупность видов страхования, которые предусматривают обязательства страховщика по осуществлению в полном или частичном размерах, либо полную компенсацию расходов в том числе дополнительных, застрахованному лицу, которые были им произведены при получении медицинских услуг в медицинских учреждениях, участвующих в программе страхования. Учитывая систему финансирования здравоохранения, сложившуюся в РФ и сформированную государственными органами нормативную базу, ДМС занимает место дополнения к государственным гарантиям оказания бесплатной медицинской помощи, выраженным программами ОМС. В рамках ДМС оплачиваются медицинские услуги, не вошедшие в БП ОМС или ТП ОМС, либо финансируемые ими не в полной мере. Также ДМС используется для оплаты расходов на профилактику заболеваний, а в случаях, предусмотренных программой – и на реабилитацию. Программы ДМС составляются исходя из правил страхования каждой конкретной страховой компании, ее возможностей и потребностей населения. Стоит полагать, что в ДМС медицинское обслуживание предоставляется более высокого качества и обслуживание будет отвечать индивидуальным требованиям клиента. Не секрет, что клиент, его потребности и возможности определяют структуру и направленность всей системы ДМС. Медицинская помощь по договорам ДМС имеет свои видовые особенности. Вид ДМС определяется в зависимости от последствий наступления болезни, объема страхового покрытия, типа тарифа страхования, степени дополнения системы ОМС. Помимо этого, виды ДМС различаются по срокам действия договора страхования, по количеству включенных в программу страхования лиц и по наличию рисковой составляющей. Если исходить из экономических последствий для застрахованного, то можно разграничить страхование затрат на само медицинское обслуживание и страхование потери трудового дохода неполученного за время болезни. Если страхование затрат на медицинское обслуживание является основной формой ДМС в России, то страхование неполученного во время болезни трудового дохода в России не развито, потому что страхование в этом случае является частью государственного социального страхования, по которому заболевшему работнику должен быть возмещен средний трудовой доход за период болезни. Поскольку в России ОМС носит всеобщий характер исходя из принципа дополнения программами ДМС программами ОМС, как выше уже упоминалось, выделяют дополнительное и самостоятельное ДМС. За счет средств дополнительной формы ДМС застрахованные получают перечень медицинских услуг, которые отсутствуют в программе ОМС или оплачиваются, но частично. ВЫВОД: Таким образом, медицинское страхование в РФ, несмотря на двадцатилетний период развития, еще находится на стадии формирования: перенимается международный опыт7 развития систем финансирования здравоохранения, вводятся новые схемы оплаты медицинских услуг. В целом медицинское страхование становится более качественным и доступным. Анализ состояния медицинского страхования в РФ и его финансирование 2.1. Проблемы обязательного медицинского страхования в России Принятие в 1991 году Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»8 и его введение в 1993 году в части обязательного медицинского страхования на территории всей страны явилось своевременным и единственно правильным политическим шагом в этот период. Замена бюджетной сферы финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого десятилетия развития новой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения в качестве практически единственного источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан страны. Прежде всего, институт страхования призван обеспечивать стабильность в обществе. Данная цель государством усматривается в создании благоприятных условий для развития ОМС, которое в настоящее время формируется как приоритетный государственный проект. Но несмотря на все создаваемые условия, до сих пор в России недостаточно прогрессирует база для развития страхования, система здравоохранения, которая находится в состоянии некой неопределенности и по мнению страхователей, которые непосредственно работают в рамках нового законодательства об ОМС, состояние близко к кризисному. Наше государство в определённой степени позаботилось о своих гражданах и позволило им получить право на оказание бесплатной медицинской помощи путем введения в России вида социального страхования, которое стало обязательным для всех граждан и доступным гражданам других государств, а также лицам без гражданства, при наличии у последних документов, подтверждающих право на оформление медицинского полиса. Однако, несмотря на все приложенные усилия, система ОМС не способна в полной мере обеспечить людей качественными и доступными медицинскими услугами. Наиболее дорогие операции и лечение приходится гражданам оплачивать из личных средств. Существует мнение, что бесплатное здравоохранение является «величайшим обманом XX века»9, так как медицинские учреждения не могут работать бесплатно и за оказанную медицинскую помощь в любом случае кто-то платит, конечно в данном выражении речь не идет об отказе от бесплатной медицины, но автор подчеркивает, что для предоставления полного объема бесплатных медицинских услуг у государства средств не достаточно, проблема осложняется сложной экономической ситуацией в стране и справится ли бюджет Федерального Фонда ОМС (далее по тексту – ФФ ОМС), который в совокупности с бюджетами ТФ ОМС в регионах, является частью бюджетного устройства государства10 (и по большей части основной вид деятельности - это аккумулирование денежных ресурсов), с нагрузкой большой вопрос. Изначально, при принятии нового Закона об ОМС, законодателем в ст. 9 данного закона, ФФ ОМС определен как субъект,сделано это намеренно, так как ФФ ОМС фактически стал «страховщиком», а «страховщиком» он стал, чтобы сохранить участие страховых медицинских компаний в системе ОМС России. Вполне понятно, возникает вопрос, кто до сих пор был страховщиком в системе ОМС России? Лишь на основе анализа действующего Закона об ОМС, становится очевидной одна из проблем современной системы ОМС, в новом Законе об ОМС термин «страховщик» отсутствует. Получается, что на основании ст. 12 Закона об ОМС, Федеральный Фонд ОМС страховщиком является только в рамках реализации базовой программы ОМС и является лишь некой некоммерческой организацией, которую государство создало для реализации государственной политики в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Многое становится ясным, если для большей наглядности провести аналогию с Пенсионным Фондом Российской Федерации (далее по тексту – ПФР). Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», в ст. 5 гласит: «Обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации осуществляется страховщиком, которым является Пенсионный фонд Российской Федерации…»11. Из закона следует ПФР и его территориальные органы представляют собой единую централизованную систему управляющую средствами обязательного пенсионного страхования в РФ, в ней нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. В данном законе строго регламентировано правовое положение ПФР и его территориальных органов (аналоги ТФ ОМС), которые являются, как и ПФР страховщиками. Тогда как, в ст. 9 Закона об ОМС понятие «страховщик» отсутствует, субъектами закон определил только застрахованных лиц, страхователей и ФФ ОМС (не определив его как официального страховщика в системе ОМС), а Федеральный закон от 15.12.2001 N 167-ФЗ(ред. от 11.12.2018) «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», «Собрание законодательства РФ», 17.12.2001, N 51, ст. 4832, «Парламентская газета», N 238-239, 20.12.2001, «Российская газета», N 247, 20.12.2001. 43 участниками назвал ТФ ОМС, страховые компании и медицинские организации. На деле функции страховщика выполняют: ФФ ОМС, ТФ ОМС и страховые медицинские организации. Тогда вполне обоснованно возникает второй вопрос: «Кто понесет ответственность, если функции страховщика реализованы ненадлежащим образом?», явно нужна конкретика. Так же парадокс заключается в том, что для ФФ ОМС наличие лицензии не требуется, а для страховых компаний, не являющихся страховщиками, ее наличие обязательно. Следующим проблемным моментом при реализации ОМС на практике, является отсутствие понятия «договор страхования» в системе ОМС, ведь только заключенный договор страхования между страхователем и страховщиком, определяет права, обязанности и ответственность сторон, что на современном этапе развития ОМС, сделать не представляется возможным. Следующая проблема, носит массовый характер, так как охватывает целый комплекс прав, данных застрахованному лицу, и в тоже время пациенту. Дело в том, что в ст. 16 Закона об ОМС, законодателем, действующим в интересах, застрахованных и пациентов предпринята попытка расширить объем прав пациентов, декларировав, что пациент застрахованный в системе ОМС России имеет право тройного выбора: СМО, медицинской организации, а также врача, не чаще одного раза в год. Ст. 21 Закона об ООЗГ, более конкретизирует право на выбор врача, уточняя, что право реализуется с учетом согласия самого врача. Так как с вступлением в силу Закона об ОМС финансовое вознаграждение врачей зависит от объема оказанных услуг, согласие врача явление ожидаемое, но сами услуги при этом не всегда бывают оказаны на должном уровне. Проблема применения данной нормы, стала очевидной при изучении обращений граждан, в период прохождения предбакалаврской практики. Люди обращались с жалобами, выражали недовольство качеством оказываемой медицинской помощи врачами, к которым они прикрепились, реализовав право на выбор путем написания на имя руководителя 44 медицинской организации заявления о прикреплении, как того требует Закон об охране здоровья граждан, по алгоритму, прописанному в Приказе 407н. Конкретно некоторые из жалоб содержали информацию, об отказах врачей посещать прикрепленных пациентов на дому в период болезни, в следствии, застрахованные требовали заменить врача. Изменения на рынке обязательного медицинского страхования Рассмотрим рынок страховщиков за 2021 год, который были опубликованы на сайте Центробанка и проведем краткий анализ.
жүктеу/скачать 48,37 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|