12 заболевания сердечно- сосудистой системы

Подострая форма — менее отчётливое начало заболевания по сравнению молниеносным миокардитом, у большинства больных воспаление выражено слабо, снижен объём крови, выталкиваемый левым желудочком, левый желудочек расширен. Миокардит этой формы часто переходит в дилятационную кардиомиопатию (ДКМП). ДКМП — это на­рушение функций миокарда, приводящее к сердечной недостаточно­сти, при которой увеличен объём желудочков и снижена сократительная способность миокарда.

Хроническая активная форма — нечётко очерченное начало заболевания, активный или пограничный миокардит, умеренное снижение функции левого желудочка. В течение 2-4 лет от начала заболевания формируется ограничительная кардиомиопатия с неподатливыми стенками желудочков.

Хроническая персистирующая форма — нечётко очерченное начало, длительное сохранение воспалительной инфильтрации в миокарде в сочетании с очагами омертвения миоцитов, отсутствие дисфункции желудочков, в целом, благоприятный прогноз.

Отдельно выделяют ещё два вида миокардита:

1. 
   Эозинофильный миокардит — обусловлен аллергическими реакциями, приводящими к поражению левого желудочка. При заболевании, по данным биопсии, в миокарде выявляются эозинофилы (вид клеток иммунной системы, участвующих в развитии аллергических реакций) и признаки повреждения миоцитов. Выделение эозинофильного миокардита важно для применения терапии, направленных на уменьшение эозинофилии, а также прекращения контакта с веществом или отмена лекарственного средства, которые вызвали развитие аллергической реакции.
   
2. 
   Гигантоклеточный миокардит, для которого характерны устойчивая к лечению сердечная недостаточность и желудочковые аритмии. Без терапии больные умирают в течение шести месяцев. Гигантоклеточный миокардит считается одним из самых распространённых типов смертельных миокардитов _[7].
   

Осложнения миокардита
Нарушения ритма и проводимости. При миокардитах могут возникать нарушения ритма и проводимости (наджелудочковая и желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, АВ-блокады и др.), некоторые из которых, например полная атриовентрикулярная блокада, опасны для жизни. Кроме лечения выявленной аритмии, нужно определить, вызвана ли она воспалением миокарда, недостатком кислорода, побочным действием препаратов или сочетанием этих факторов. Независимо от причины аритмии, зачастую для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния больного необходимо лечебное вмешательство.
Кардиомиопатия и сердечная недостаточность. Если по данным эхокардиографии наблюдается расширение левого желудочка и других камер сердца со снижением его систолической функции, то это свидетельствует о развитии дилятационной кардиомиопатии (заболевания миокарда с растяжением полостей сердца) с сердечной недостаточностью. При рестриктивной кардиомиопатии (заболевание миокарда с ригидностью стенок желудочков) отмечаются симптомы сердечной недостаточности. При этом, по данным эхокардиографии:

• 
  объёмы желудочков нормальные или уменьшенные;
  
• 
  предсердия увеличены;
  
• 
  нормальная функция выброса сердца во время систолы (сокращения сердца), но с нарушением наполнения сердца кровью в диастолу (период расслабления).
  

Прогноз заболевания зависит от того, разовьётся ли при миокардите кардиомиопатия или сердце полностью восстановится.
Гнойный перикардит и тампонада сердца — грозные осложнения миокардита. При дыхании возникают острые боли в грудной клетке. Сократительная функция сердца падает, так как оно зажато в тисках воспалённого перикарда, в полости которого может скопиться большое количество выпота. Требуется дренирование полости перикарда. Перикард — это тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки.

Тампонада сердца
Тромбоэмболические осложнения. При выраженном снижении функции миокарда увеличивается риск образования внутрисердечных тромбов. При этом возможно попадание тромбов в сосуды головного мозга или лёгких и их закупорка. Учитывая такой риск, для предотвращения тромбообразования применяют антикоагулянты, разжижающие кровь.
Внезапная смерть лиц, занимающихся спортом. Смерть спортсменов, страдающих миокардитом, может быть обусловлена тем, что на фоне воспалительных изменений миокарда возникают условия для электрической нестабильности миокарда с развитием желудочковых тахиаритмий. Для предотвращения смертельных исходов необходимо проводить обследования сердечно-сосудистой системы спортсменов до начала соревнований _[9].
Диагностика миокардита
Диагностика миокардита, в первую очередь, основывается на оценке жалоб и симптомов, обнаруженных при объективном обследовании больного. Необходимо опросить пациента и установить связь с перенесённой инфекцией, действием токсинов или лекарственных препаратов. Также следует выявить у пациента заболевания, которые могут быть причиной миокардита: сахарный диабет, системную красную волчанку, воспалительные заболевания кишечника и др.
Пациентов могут беспокоить:

• 
  симптомы бактериальной или вирусной инфекции (общее недомогание, лихорадка, боли в мышцах, насморк, першение в горле, кашель, боли в животе, жидкий стул);
  
• 
  боли в грудной клетке;
  
• 
  одышка;
  
• 
  сердцебиения;
  
• 
  перебои в работе сердца;
  
• 
  отёки;
  
• 
  слабость.
  

Однако жалоб при миокардите может и не быть. Тяжёлые миокардиты по клинической симптоматике часто напоминают инфаркт миокарда. При тяжёлом течении внезапно развивается обморочное состояние, вызванное нарушением кровообращения.
При объективном обследовании наблюдается повышение температуры выше 38 °С, расширение границ сердца и нарушения ритма. При тяжёлом течении миокардита и развитии сердечной недостаточности снижается артериальное давление вплоть до кардиогенного шока и возникают отёки на ногах. 
Такие клинические признаки, как сыпь, повышение температуры тела более 38 ºС и эозинофилия (рост уровня эозинофилов в крови) в сочетании с недавно начатым приёмом лекарственных средств характерны для гиперчувствительного миокардита. Заболевание может приводить к внезапной смерти, развитию быстро прогрессирующей сердечной недостаточности или хроническому течению с развитием дилятационной кардиомиопатии.
При гибели миоцитов при миокардите в периферической крови повышаются специфические маркеры повреждения миокарда — тропонин Т и I.
Электрокардиография (ЭКГ) поможет отличить миокардит от инфаркта. Также на ЭКГ выявляются различные нарушения ритма и проводимости сердца: желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, АВ-блокада II-III степени вплоть до поперечной блокады.

Электрокардиография
К неинвазивным методам диагностики миокардита, основанным на визуализации сердца, относят:

• 
  эхокардиографию (ЭХО-КГ) — ультразвуковое обследование сердца;
  
• 
  радиоизотопную визуализацию, основанную на использовании антител к миозину (сократительному белку в сердечной мышце);
  
• 
  магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с контрастным усилением.
  

Для начального обследования всех больных с предполагаемым миокардитом используется ЭХО-КГ. На обследовании выявляется:

• 
  нарушение функции левого или правого желудочков;
  
• 
  сегментарные нарушения сократимости стенки левого желудочка;
  
• 
  обратимое утолщение левого желудочка;
  
• 
  расширение полостей сердца.
  

ЭХО-КГ эффективна для оценки ответной реакции на лечение миокардита.
Радиоизотопная визуализация используется для оценки омертвения сердечной мышцы.
МРТ сердца с контрастным усилением — наиболее информативный методом визуализации для выявления воспаления в миокарде и повреждения клеток сердечной мышцы. Помимо представления точной информации об анатомии и морфологии сердца, МРТ позволяет точно оценить состояние его тканей _[1].
Для подтверждения диагноза миокардита "золотым стандартом" в настоящее время считается проведение эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) под МРТ.
Показания к ЭМБ:

• 
  острое или подострое развитие симптомов сердечной недостаточности, устойчивых к стандартному лечению;
  
• 
  значительное снижение сократительной функции левого желудочка, несмотря на проведение оптимальной лекарственной терапии;
  
• 
  аритмии, которые привели к нарушению кровообращения;
  
• 
  сердечная недостаточность с сопутствующей сыпью, повышением температуры тела и подъёмом уровня эозинофилов в крови;
  
• 
  системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, склеродермия, узелковый полиартериит;
  
• 
  предполагаемый диагноз гигантоклеточного миокардита (молодой возраст, впервые возникшая сердечная недостаточность подострого течения или прогрессирующая аритмия без видимых причин) _[1].
  

Лечение миокардита
Лечение миокардитов зависит от причины воспаления в сердечной мышце. Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение воспаления, коррекцию нарушений кровообращения и возникших осложнений.
Лечение бактериального и вирусного миокардитов включает:

1. 
   Приём антибиотиков и/или антитоксинов в случае бактериальной инфекции и противовирусной терапии при вирусных заболеваниях.
   
2. 
   Лечение сердечной недостаточности диуретиками, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ; поддержка кровообращения препаратами, усиливающими сокращение миокарда (допамином, добутамином, милриноном), при развитии кардиогенного шока — адреналином; искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО — это инвазивный способ временного поддержания функции лёгких и сердца с помощью специального оборудования, создающего искусственную циркуляцию крови с удалением углекислого газа и насыщением кислородом.
   
3. 
   Лечение аритмии при миокардите: применяются аденозин, лидокаин, амиодарон, электрическая кардиоверсия. Кардиоверсия — процедура с применением электрического тока для перевода сердца в нормальный ритм. В случае развития угрожающих жизни брадиаритмий (урежение частоты сокращений) устанавливают временный или постоянный кардиостимулятор.
   
4. 
   Терапия, направленная на ликвидацию недостаточности надпочечников и воспаления, обусловленного заражением крови.
   

При лечении некротизирующего эозинофильного, гигантоклеточного и гиперчувствительного миокардитов обязательно используется иммуносупрессивная терапия, направленная на подавление избыточной реакции иммунной системы. Раннее распознавание гиперчувствительного миокардита позволяет своевременно отменить лекарственные средства, которые стали его причиной, и применить высокие дозы глюкокортикостероидов.
В ряде случаев при тяжёлом течении миокардита, молниеносном или остром развитии сердечной недостаточности применяется трансплантация сердца_[1].

Трансплантация сердца
Препараты, которые не следует применять при лечении моикардитов
При вирусных миокардитах необходимо отказаться от необоснованного применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), так как они способствуют задержке жидкости, что может приводить к развитию сердечной недостаточности.
В острой фазе миокардита при развившейся сердечной недостаточности не используется дигоксин, так как он может приводить к увеличению уровня цитокинов, а также к перегрузке тканей кальцием, что при наличии воспаления в миокарде может вызывать утяжеление желудочковых аритмий _[10].
Прогноз. Профилактика
Естественное течение миокардитов варьирует так же как и его клинические проявления. У ранее здоровых людей почти всегда отмечается восстановление состояния сердечно-сосудистой системы _[12]. При миокардитах, связанных с вакцинацией против натуральной оспы, обычно также происходит быстрая нормализация клинических, лабораторных и эхокардиографических показателей.
Если даже заболевание проявляется сердечной недостаточностью, у больных нередко отмечается лишь слабовыраженное нарушение функции желудочков сердца (фракция выброса левого желудочка от 40 до 50 %), а улучшение происходит в течение недель или месяцев.

Фракция выброса
Реже развивается тяжёлое нарушение функции левого желудочка — снижение фракции выброса до 35 % и менее и увеличение конечного диастолического размера левого желудочка до 60 мм и более. В этой группе больных в половине случаев в дальнейшем развивается хроническое нарушение функции левого желудочка, а в 25 % случаев сердечная недостаточность прогрессирует до терминальной стадии, при которой требуется трансплантация сердца или наступает смерть. Однако у оставшихся 25 % больных отмечается спонтанное восстановление функции левого желудочка _[5].
У небольшого числа больных с выраженным нарушением функции левого желудочка заболевание проявляется кардиогенным шоком, при котором нужна механическая поддержка кровообращения. При этом может потребоваться либо достаточно кратковременная поддержка, либо более длительная, продолжающаяся до восстановления функции левого желудочка или трансплантации сердца.
При молниеносном течении миокардита возможен наиболее благоприятный прогноз с выживаемостью, достигающей более 90 %, и без осложнений _[11].
Обморочные состояния, блокада ножек пучка Гиса или снижение фракции выброса левого желудочка менее 40 % можно считать прогностическими показателями смерти или трансплантации сердца. Выраженные симптомы сердечной недостаточности также являются факторами неблагоприятного прогноза.
При вирусных миокардитах в 40-60 % случаев возможно спонтанное восстановление функции миокарда, при этом прогноз благоприятен. Если функции сердечной мышцы не восстанавливаются, то прогноз хуже. В настоящее время отсутствуют надёжные методы, которые позволяли бы прогнозировать спонтанное восстановление функции миокарда. Однако уменьшение числа миоцитов вследствие апоптоза (программируемой гибели клеток) приводит к прогрессированию дисфункции миокарда, так как при этом ограничивается восстановление сердечной мышцы.
Профилактика миокардитов

• 
  проводить санацию очагов хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, гайморит, кариес и др.);
  
• 
  избегать контакта с людьми, заболевшими вирусными или бактериальными инфекциями;
  
• 
  вакцинироваться против кори, краснухи, дифтерии, эпидемического паротита, полиомиелита, вируса гриппа;
  
• 
  соблюдать личную гигиену, что убережёт от поражения грибками, вирусными и бактериальными инфекциями;
  
• 
  использовать меры защиты от клещей (репелленты, защитная одежда) и других насекомых для исключения заражения болезнями, возбудителей которых переносят эти насекомые;
  
• 
  вести здоровый образ жизни для профилактики острых респираторных вирусных и бактериальных инфекций.