А. М. Бачериков заведующий отделом неотложной терапии

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
идей и фантазий. Иногда дети ищут сенсорный раздражитель, часто 
повторяя какие-то действия, вызывающие ощущения (ребенок кру­
жится «вокруг своей оси», раскачивается или прыгает на кровати).
Моторные и сенсорные паттерны характеризуются недостаточ­
ной реакцией на звуки и движения в пространстве, но реакция на 
прикосновения может быть как гипер-, так и гипочувствительной. 
Дети с такими расстройствами могут обладать нормальными спо­
собностями к визуально-пространственному восприятию, но ощу­
щать сложности с аудиовербальной переработкой. Для них харак­
терны недостаточная двигательная активность и трудности в плани­
ровании движений, так же как и лимитированные изучающие 
действия или низкая приспособляемость в игре.
Воспитательные паттерны, когда родители интенсивно вовлека­
ют ребенка в разговоры, игры и воспитывают инициативу, имеют 
тенденцию помогать недостаточно реагирующим, замкнутым детям 
вовлекаться в общение, проявлять интерес и изучать окружающий 
мир. Они включают настойчивые попытки понять намеки ребенка, 
какими бы нечеткими они ни были. В противоположность этому 
модели воспитания, характеризующиеся полным спокойствием, 
безразличием («пусть все идет, как идет») или, наоборот, угнетаю­
щими интонациями в разговорах, имеют тенденцию усугублять зам­
кнутость ребенка.
Подтип 2. «Сам в себе»
Поведенческие паттерны включают сильно развитое воображе­
ние, комбинированное с тенденцией настраиваться на свои собс­
твенные ощущения, мысли и эмоции больше, чем на советы и ука­
зания других людей. Ребенок может казаться замкнутым в себе, про­
являя интерес к предмету самостоятельного изучения больше, чем в 
компании с кем-то, невнимательным, легко отвлекающимся или 
рассеянным, особенно если он не вовлечен в занятия. Дети до­
школьного возраста имеют склонность «спасаться бегством» в свои 
фантазии при появлении нежелательных для них ситуаций (сорев­
нования с ровесниками, сложные для дошкольников занятия). Они 
могут отдавать предпочтение самостоятельной игре, если другие не 
проявляют активного интереса к их фантазиям.
Моторные и сенсорные паттерны характеризуются тенденцией к 
снижению способности аудиовербального восприятия в сочетании с 
большими творческими способностями (широкий диапазон идей). 
Проблемы с рецептивной речью в сочетании с богатым воображением 
позволяют ребенку легче настраиваться на свои собственные идеи.
Воспитательные паттерны, оказывающие полезное воздействие, 
включают вербальное и невербальное общение с ребенком, помога­
ют ему вовлекаться в общение («открытый и закрытый круг'обще-
51

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
ния»), основываются на поощрении нормального баланса между 
фантазиями и реальностью, а также помощи ребенку, пытающемуся 
«спастись бегством» в свои фантазии. Очень полезно играть в игры 
вместе с ребенком.
403. Т ип III. М о т о р н о -д е з о р га н и з о в а н н ы й , и м п ул ь си в н ы й
Дети с такими нарушениями имеют проблемы с контролировани­
ем поведения в сочетании с поиском сенсорного раздражителя. Они 
агрессивны и бесстрашны или импульсивны и дезорганизованы.
Примеры поведения среди моторно-дезорганизованных детей 
включают высокую активность, поиск физического контакта с людь­
ми или предметами («врезаться» в тела других людей, драться без 
причины). Поведение, начинающееся как результат недостаточного 
планирования и организации движений, может быть интерпретиро­
вано другими людьми скорее как агрессия, чем возбужденность.
Импульсивные дети испытывают необходимость в сенсорных 
раздражителях и стимуляции. Дошкольники часто ведут себя воз­
бужденно, агрессивно, назойливо и показывают безрассудный, свя­
занный с риском стиль поведения. Если ребенок обеспокоен или не 
уверен в себе, он может совершать «антифобические» поступки.
Моторные и сенсорные паттерны характеризуются недостаточ­
ной сенсорной реакцией, «жаждой» сенсорных раздражителей и 
двигательной разрядки. В таких детях часто сочетаются снижение 
реакции на прикосновения и звуки, необходимость в раздражителе, 
плохая моторная модуляция и планирование, импульсивное поведе­
ние по отношению к людям и предметам. Двигательная активность 
не сфокусирована и рассеянна.
Воспитательные паттерны, основанные на продолжительных 
теплых отношениях, заботе и сопереживании в сочетании с понят­
ной структурой и ограничениями, будут повышать гибкость и при­
способляемость ребенка. Очень полезно предоставлять детям конс­
труктивные возможности для сенсорного и эмоционального вовле­
чения, что развивает модуляцию и саморегуляцию.
404. Тип IV. Д р уги е
Эти категории нужно использовать по отношению к детям, ко­
торые имеют моторные и сенсорные проблемы, но чьи примеры 
поведения не подходят под описание одного из трех описанных 
выше типов.
500. Н а р уш е н и я с н а
Диагноз рассматривается в случае, если нарушения сна являют­
ся единственной существующей проблемой ребенка младше 3 лет и
52

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
не сочетаются с нарушением сенсорной реакции или чувствитель­
ности.
Нарушения сна у детей делятся на нарушения начала сна (засы­
пание) и непосредственно сна (пробуждение в течение ночи с труд­
ным засыпанием после этого). Дети могут проявлять чрезмерную 
сонливость, дисфункции, связанные с нарушениями сна и пробуж­
дения (в том числе ночные кошмары) или проблемы с расписанием 
сна—бодрствования.
Этот диагноз не должен фигурировать, если проблемы со сном 
связаны с беспокойством, взаимоотношениями или двигательными 
отклонениями, кратковременными адаптационными проблемами, 
травматическим стрессом или любым из типов регуляторных нару­
шений, описанных выше.
600. Н а р уш е н и я п и та н и я
Диагноз «Нарушения питания», или «Отклонения, связанные с 
приемом пищи», рассматривается, если у ребенка появились трудно­
сти при установленном режиме питания, учитывая адекватное и соот­
ветствующее возрасту потребление пищи. Ребенок не регулирует по­
требление пищи согласно физиологическим ощущениям голода или 
сытости. При отсутствии регуляторных нарушений, сепарации, нега­
тивизма, травмы, нужно рассматривать этот диагноз как основной.
Данная категория не должна быть использована как основной 
диагноз, если проблемы с приемом пищи совершенно очевидно 
связаны с сенсорной реактивностью или двигательными нарушени­
ями. Если трудности ребенка сопровождаются замеченными сенсо- 
моторными проблемами, такими, как тактильная гиперчувствитель­
ность (отказ от определенных видов продуктов) и/или пониженным 
тонусом жевательных мышц (ребенок ест только мягкие продукты), 
то необходимо рассматривать специфический регуляторный подтип. 
Если органические/структурные проблемы (расщелина твердого 
неба, рефлюкс и т.д.) влияют на способность ребенка пережевывать 
или переваривать пищу, данный диагноз не должен быть использо­
ван как основной; соответствующий медицинский диагноз может 
быть указан в Оси III. Однако если нарушения питания, вызванные 
структурными или органическими расстройствами, продолжаются 
после устранения причины, диагноз может быть поставлен.
Эта категория не должна быть использована как основной диа­
гноз, если отклонения в приеме пищи у ребенка являются частью 
более широкой симптоматической картины, связанной с другими 
эмоциональными или поведенческими расстройствами, имеющими 
отношение к первичным взаимоотношениям, травме или др. Если 
первичная причина связана с другими эмоциональными отклонени­
53

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
ями, то нарушения регуляции питания будут классифицированы со­
ответственно эмоциональной динамике, которая сопровождает их. 
Для уточнения такой причины врач должен рассматривать эмоцио­
нальные отклонения, особенно обеспокоенность и страхи.
Также эта категория не должна быть использована как основной 
диагноз, если примеры неправильного или нерегулярного приема 
пищи либо строго ограниченный выбор продуктов являются частью 
мультисистемных нарушений развития ребенка.
700. Н а р уш е н и я в за и м о д е й стви я и ко м м у н и к а ц и и — м ул ьти си сте м ны е
н а р у ш е н и я р а зви ти я и п е р в а зи в н ы е р а сстр о й ств а
Эта группа нарушений впервые проявляется в младенчестве или 
раннем детстве и включает серьезные проблемы в общении и кон­
такте с людьми в сочетании с проблемами регуляции физиологичес­
ких, сенсорных, моторных, познавательных, соматических и эмоцио­
нальных процессов.
Исторически сложилось, что дети с наиболее серьезными типа­
ми нарушений контакта с окружающими были описаны как очевид­
ные аутисты. Первоначальное описание Kanner (Kanner L., Autistic 
disturbances of affective contact, Nervous Child 2, 1943: 217—250) фо­
кусируется на том, что ухудшение контакта является основной от­
личительной чертой: «С самого начала чрезмерное артистическое 
одиночество, пренебрегающее, игнорирующее, не допускающее ... 
ничего извне» (с. 247). Различные издания DSM Американской пси­
хиатрической ассоциации, выпущенные ранее DSM-III-R и DSM- 
IV, подтверждают эту точку зрения. «Это ухудшение характеризуется 
нарушением развития взаимоотношений и недостаточным интере­
сом к людям», включая младенцев, «нежеланием быть обнятым, не­
достатком зрительных контактов и мимических проявлений интере­
са, и индифферентным отношением или отвращением к проявлени­
ям любви и физическим контактам» (DSM-III-R, с. 34).
Впоследствии дети с некоторыми признаками аутистической па­
тологии были описаны как имеющие аутистический спектр: неспе­
цифические распространяющиеся нарушения развития (PDD-NOS), 
синдром Аспергера, дезинтеграционный психоз детского возраста и 
атипичные нарушения. Возникла расширенная структура с диагно­
зом «Аутистические нарушения» как одна из групп нарушений с 
общими характеристиками. В DSM-III-R и DSM-IV, например, 
PDD-NOS — один из вероятных диагнозов для детей этой группы, 
не имеющих всех признаков аутизма. В DSM-IV диагноз «Неспеци­
фические распространяющиеся нарушения развития» расширен и 
включает аутизм, дезинтеграционные нарушения, синдром Асперге­
ра, синдром Ретта и PDD-NOS.
54

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
Изменения в более широком значении синдрома понятны в све­
те клинического опыта, отражающего уровень взаимоотношений и 
проблем контакта у детей, имеющих некоторые традиционно опи­
санные аутистические признаки.
Возникает очень важный вопрос: должны ли дети с проявления­
ми относительного ухудшения коммуникабельности и демонстриру­
ющие способность к высокой степени эмоционального комфорта в 
компании близких людей, быть отнесены к той же группе, в кото­
рой находятся дети, исторически описанные как полностью не спо­
собные к взаимоотношениям?
Диагностические справочники Американской психиатрической 
ассоциации не дают полную характеристику неспецифическим на­
рушениям развития. Здесь эта патология описана только в самых 
общих терминах: серьезные и распространяющиеся ухудшения во 
взаимоотношениях, коммуникабельности и качестве интересов. 
Другие категории, имеющие место в группе неспецифических нару­
шений, не описаны. Кроме того, большинству детей с высоким 
уровнем речевых нарушений и трудностей в отношениях поставлен 
диагноз «Неспецифические распространяющиеся нарушения раз­
вития». Если эти дети с множеством эволюционных паттернов и 
еще неизвестных потенциальных эволюционных способностей от­
носятся к обширной группе аутистов, то не появляется ли вероят­
ность путаницы относительно течения данного заболевания и его 
прогнозов? Например, будут ли заключения, основанные на изуче­
нии традиционного аутизма, применены к детям со смешанными 
характеристиками? Достаточно ли знаний для прояснения разли­
чий в течении и последствиях разных типов неспецифических рас­
пространяющихся нарушений развития или между этой патологией 
и аутизмом?
Ввиду того что прогнозы, связанные с аутизмом, достаточно 
пессимистичны, диагноз, паттерны которого характеризуют откло­
нения, имеет очень большое практическое и концептуальное значе­
ние. Многие врачи и родители, например, надеются на лучший ис­
ход, если ребенку со смешанными симптомами поставлен диагноз 
«Неспецифические распространяющиеся нарушения развития», ос­
нованный на данных, собранных в результате наблюдения за де- 
тьми-аутистами. Для более четкого и ясного определения этого син­
дрома необходимы новые исследования в изучении прогнозов для 
детей со смешанными симптомами. Нужно ли детей с проявлением 
некоторых способностей к взаимодействию в сочетании с когнитив­
ными, моторными и сенсорными дисфункциями включать в отдель­
ную группу до тех пор, пока не появятся результаты новых исследо­
ваний детей со смешанными симптомами? Результаты таких иссле­
55

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
дований могут предложить классификацию с более специфическим 
лечением и прогнозами.
Рассматривая эти вопросы, врачи и исследователи должны учи­
тывать всю поступающую информацию. Растущее количество кли­
нических подтверждений свидетельствует о том, что дети с неспеци­
фическими распространяющимися нарушениями развития имеют 
несколько паттернов взаимоотношений, различия в эмоциональной 
регуляции и разные процессинговые и когнитивные дифункции. 
Существует мнение, что когнитивный дефицит играет важную роль 
в этиологии этих нарушений. Биологические различия, включая 
пренатальные, перинатальные, анатомические, нейрофизиологичес­
кие и нейрохимические, являются неспецифическими для боль­
шинства детей и неразрывно связаны с отклонениями во взаимоот­
ношениях, с процессинговыми и регуляторными дисфункциями.
Кроме того, можно наблюдать детей с проявлениями аутисти­
ческого поведения в отношениях с различными комбинациями не­
равномерного развития и функционирования ЦНС. Дети могут по­
переменно проявлять некоторые из этих поведенческих паттернов.
Врач должен рассматривать два варианта диагноза:
1. «Неспецифические распространяющиеся нарушения разви­
тия», описание которых приведено в DSM-IV.
2. «Мультисистемные нарушения развития», в описании кото­
рых не рассматриваются проблемы взаимоотношений и коммуника­
бельности, наблюдаемые в клинических популяциях как часть той 
же группы, к которой принадлежат и дети-аутисты.
Особенно важно рассматривать различные альтернативы для де­
тей в первые три года жизни, когда развитие идет быстрее, неравно­
мерно и потенциально более гибко.
Категория «Неспецифические распространяющиеся нарушения 
развития» включает аутизм, а также дополнительные подтипы: син­
дром Ретта, Аспергера, дезинтеграционный психоз детского возрас­
та и неспецифические распространяющиеся нарушения развития. 
Патология взаимоотношений в этой категории рассматривается как 
первичная и является характерным и относительно постоянным 
признаком, несмотря на вариации.
Для сравнения, в основе предложенной категории «Мультисис­
темные нарушения развития» лежит мнение, что различная степень 
нарушений взаимоотношений наблюдается у маленьких детей, но 
они не связаны с первичным дефицитом отношений. Эта точка зре­
ния оставляет открытой вероятность того, что проблемы взаимо­
действий, даже серьезные, могут быть вторичными по отношению к 
моторным и сенсорным нарушениям, таким как нарушения регуля­
56

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ...
ции, понимания, реакции на различные типы раздражителей (вклю­
чая зрительные и слуховые) и эмоций. Например, многие дети могут 
избегать зрительного контакта, игнорировать вербальные раздражи­
тели. По мере улучшения их сенсорной реактивности они «ищут» 
родителей для получения помощи или необходимого предмета. Од­
нако многие из этих детей демонстрируют тонкие пути проявления 
их эмоционального вовлечения (пугаются, если родитель выходит 
из комнаты, или благосклонно относятся к родителю в ответ на 
определенные сенсорные ощущения).
Согласно этой точке зрения, в случае идентификации указанных 
выше паттернов в первые 2—3 года (чем раньше, тем лучше) согла­
сованность между способностью к взаимодействию и процессинго­
вым дефицитом может быть более гибкой. Следовательно, вероят­
ность прогресса и ожиданий относительно прогнозов, включая ве­
роятность теплых взаимоотношений, логического мышления, не 
лимитированы определением синдрома.
Окончательное понимание проблем взаимодействия может быть 
достигнуто только при дальнейшем изучении. Тем временем, наибо­
лее благоразумно и полезно будет классифицировать эти проблемы, 
оставляя открытыми вопросы этиологии, течения и прогнозов, осо­
бенно для детей младше 3 лет.
Следовательно, в дополнение к категории «Неспецифические 
распространяющиеся нарушения развития» данная классификаци­
онная система, фокусирующаяся на маленьких детях, предлагает ка­
тегорию «Мультисистемные нарушения развития». Это описатель­
ный термин, отражающий факт наличия множества типов задержек 
и дисфункций. Такой диагноз должен рассматриваться при работе с 
детьми с признаками значительного ухудшения в отношениях, мо­
торными и сенсорными дисфункциями, но имеющих некоторые 
способности или потенциал к сближению.
Перед тем как поставить диагноз «Неспецифические распро­
страняющиеся нарушения развития» или «Мультисистемные нару­
шения развития», диагност должен понаблюдать за ребенком в тече­
ние длительного периода вместе с родителями, в безопасной обста­
новке, без лишних раздражителей, там, где могут быть возможны 
спонтанные контакты с ребенком. Квалифицированный врач дол­
жен пытаться контактировать с ребенком после соответствующего 
подготовительного периода, используя клинические навыки для об­
легчения взаимоотношений. Сделать вывод о некоммуникабельнос­
ти можно только при условии, если ребенок не идет на контакт с 
родителями или квалифицированным специалистом в течение до­
статочного периода времени и в разной обстановке. Определение
57

Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
способности ребенка к взаимодействию не должно базироваться 
только на наблюдениях отношений врач—ребенок или родитель- 
ребенок. В дополнение, отношения ребенка со сверстниками не 
должны быть основанием для определения базовых способностей 
ребенка к взаимодействию. Лучшим способом оценки потенциала к 
взаимодействию ребенка является наблюдение за изменениями пос­
ле вмешательства.
К определяющим характеристикам мультисистемных нарушений 
развития относятся:
• значительное снижение, но не полное отсутствие способности 
к эмоциональным и социальным отношениям с родителем (может 
выглядеть уклоняющимся, а может демонстрировать неожиданно 
тонкие формы взаимодействия);
• значительные ухудшения в формировании, поддержке и раз­
витии отношений; включают превербальные мимические, вербаль­
ные и символические отношения;
• выраженная дисфункция аудиовосприятия (понимание и осоз­
нание);
• выраженная дисфункция восприятия других раздражителей, 
включая гипер- и гипореактивность (на визуально-пространствен­
ные, проприоцептивные и вестибулярные раздражители) и плани­
рование движений (последовательные движения).
Ввиду того что дети не совершают определенных социальных 
поступков (простых и сложных жестов) до определенного возраста, 
приведенная ниже информация должна быть принята во внимание.
Классификация паттерна А может быть применена только по 
отношению к детям старше 5 мес.
Классификация паттерна В — после 9 мес.
Классификация паттерна С — после 15 мес.
701. П аттерн А : > 5 мес.

жүктеу/скачать 13,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: