Аменорея и гипоменструальный синдром

Гипоталамическая 

аменорея 

Аменорея, снижение 

веса/ИМТ, интенсивные 

физические нагрузки в 

анамнезе, не характерны 

клинические признаки 

гиперандрогении, иногда 

выявляются мульти-

фолликулярные яичники 

ЛГ и ФСГ в сыворотке 

крови (снижены или на 

нижней границе нормы), 

Эстрадиол сыворотки 

крови (снижен) 

Преждевременная 

овариальная 

недостаточность 

(синдром истощения 

яичников) 

Аменорея сочетается с 

симптомам и эстрогенного 

дефицита, включая приливы 

жара и урогенитальные 

симптомы 

ФСГ сыворотки крови 

(повышен), эстрадиол 

сыворотки крови 

(снижен) 

Андроген- 

продуцирующие 

опухоли яичников, 

надпочечников 

Вирилизация (включая 

изменения голоса, 

андрогенную алопецию, 

клиторомегалию), 

быстрая манифестация 

симптомов 

Тестостерон, ДГЭА-С 

сыворотки крови, 

(значительно повышены) 

Ультрасонография 

яичников 

МРТ надпочечников 

Синдром или 

болезнь Иценко-

Кушинга 

Наряду с клиническими 

проявлениями, сходными с 

СПКЯ (ожирение по 

центральному типу, 

гиперандрогения, нарушение 

толерантности к углеводам), 

имеются более специфические 

симптомы: миопатия, плетора, 

фиолетовые стрии, остеопороз 

и другие проявления 

Свободный кортизол в 

суточной моче 

(повышен), 

Кортизол в слюне в 

ночные часы (повышен), 

Супрессивный ночной 

тест с дексаметазоном 

(недостаточная супрессия 

уровня кортизола в 

сыворотке крови утром) 

Акромегалия 

Специфичные симптомы: 

головная боль, сужение полей 

зрения, увеличение челюсти, 

языка, размера обуви и 

перчаток. 

Свободный ИФР-1 в 

сыворотке крови 

(повышен) 

МРТ гипофиза 

Лечение

 пациенток с СПКЯ – комплексное, направленное на основные 

звенья патогенеза заболевания, включает следующие задачи: 



 

нормализация массы тела и метаболических нарушений; 



 

стимуляция овуляции и восстановление генеративной функции; 



 

лечение  нарушений  менструального  цикла  и  гиперпластических 

процессов эндометрия; 



 

лечение  клинических  проявлений  гиперандрогении  (гирсутизма, 

угревой сыпи). 

Независимо  от  конечной  цели  лечения  первым  этапом  являются 

нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. 

Терапевтическая модификация образа жизни

, включающая физические 

упражнения и диету, эффективна для снижения веса, профилактики сердечно-

сосудистых заболеваний и СД 2 типа и рекомендуется у пациенток с СПКЯ 

для лечения ожирения и избыточной массы тела. Снижение веса у пациенток 

с  СПКЯ  способствует  нормализации  менструальной  функции  и  улучшению 

ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена). 

При наличии у пациенток нарушений углеводного обмена (ИР, НТГ, СД) 

проводится  терапия  метформином  (глюкофаж,  сиофор)  в  дозе  1000-1500 

мг/сут под контролем индекса НОМА. Длительность лечения составляет 3-6 

мес,  в  том  числе  на  фоне  стимуляции  овуляции.  Метформин  приводит  к 

снижению  периферической  ИР,  улучшая  утилизацию  глюкозы  в  печени, 

мышцах  и  жировой  ткани,  нормализует  липидный  профиль  крови,  снижая 

уровень  триглицеридов  и  ЛПНП,  не  влияя  на  функцию  β-клеток 

поджелудочной  железы.  При  плохой  переносимости  метформина  возможно 

назначение росиглитазона (авандия) в дозе 4-8 мг/сут. 

С целью лечения ожирения наряду с гипокалорийной диетой возможно 

использование сибутрамина или орлистата.  При ИМТ более 40 кг/м

2

  или  35 

кг/м

2

  при  наличии  осложнений,  связанных  с  ожирением,  рекомендуется 

применение бариатрической хирургии. 

Стимуляция  овуляции

  проводится  у  пациенток,  планирующих 

беременность, после нормализации метаболических нарушений. Существует 

несколько  схем  стимуляции  овуляции  у  больных  СПКЯ:  ребаунд-эффект 

супрессивной  терапии  (эффект  на  отмену  препаратов,  подавляющих  синтез 

гонадотропинов),  использование  кломифена,  гонадотропных  препаратов, 

хирургическая стимуляция овуляции. 

У больных с ожирением и ИР, объем ПКЯ которых превышает 20 см

3

, 

имеющих  высокие  уровни  ЛГ,  инсулина  и  АМГ  (маркер  потенциального 

«ответа» яичников на стимуляцию овуляции) в сыворотке крови высок риск 

синдрома  гиперстимуляции  яичников  (СГЯ).  Поэтому  им  рекомендована 

супрессивная  терапия

  агонистами  ГнРГ  (люкрин-депо,  бусерелин-депо)  в 

течение  6  мес  или  комбинированными  оральными  эстроген-гестагенными 

контрацептивами  с  антиандрогенным  эффектом  (ярина,  мидиана,  джес)  в 

непрерывном  или  циклическом  режиме  в  течение  4-6  мес.  После  отмены 

препаратов ожидается 

ребаунд-эффект стимуляции овуляции,

 после которой 

во  2-й  фазе  менструального  цикла  назначаются  гестагены  на  10  дней  – 

дидрогестерон  (дюфастон)  20  мг/сут  или  микронизированный  прогестерон 

(утрожестан,  ипрожин,  праджисан)  200  мг/сут.    Контроль  за  овуляцией 

осуществляется с помощью УЗИ – рост доминантного фолликула в динамике 

цикла, нарастание толщины эндометрия, наличие желтого тела на 21-23 дни 

цикла.  При  отсутствии  овуляции  вторым  этапом  проводится  стимуляция 

кломифеном в дозе 50-100 мг/сут с поддержкой 2-й фазы цикла гестагенами. 

При отсутствии эффекта от терапии кломифеном (отсутствие овуляции и/или 

беременности)  больным  с  высоким  риском  СГЯ  проводят  хирургическую 

стимуляцию овуляции. 

Стимуляция овуляции кломифеном

 проводится в качестве первого этапа 

терапии пациенткам с низким риском СГЯ (небольшие размеры яичников по 

УЗИ,  незначительное  повышение  ЛГ,  нормальная  масса  тела  и  уровень 

инсулина). Кломифен – синтетический модулятор эстрогеновых рецепторов, 

антиэстроген,  блокирует  рецепторы  эстрадиола  на  всех  уровнях  РС.  После 

отмены  кломифена  по  механизму  обратной  связи  происходит  увеличение 

секреции  гонадолиберина,  что  нормализует  уровни  ЛГ  и  ФСГ  и, 

соответственно, овариальный фолликулогенез. Таким образом, кломифен не 

стимулирует  яичники  непосредственно,  а  действует  через  ГГС.  Кломифен 

назначается  с  5-го  по  9-й  дни  цикла  по  50  мг/сут  под  контролем  УЗИ  и 

базальной температуры, после овуляции назначаются гестагены (дюфастон 20 

мг/сут, утрожестан 200 мг/сут) в течение 10 дней. При отсутствии овуляции 

дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, 

максимальная  доза  –  150  мг/сут.  При  отсутствии  овуляции  в  течение  3-х 

циклов  на  максимальной  дозе  препарата  (100-150  мг)  пациентку  можно 

считать резистентной к кломифену и необходимо использовать другие методы 

стимуляции овуляции. 

Стимуляция  овуляции  гонадотропинами

  –  второй  этап  терапии  у 

пациенток,  резистентных  к  кломифену.  Гонадотропины  являются  прямыми 

стимуляторами  овуляции,  в  настоящее  время  наиболее  часто  используется 

поколение  рекомбинантных  аналогов  гонадотропинов,  содержащих  чистый 

ФСГ (пурегон, гонал Ф) или ЛГ (луверис), а также аналог ЛГ – хорионический 

гонадотропин человека (ХГЧ). При использовании гонадотропинов повышены 

риски  СГЯ,  многоплодной  беременности,  поскольку  нередко  они  вызывают 

созревание  и  овуляцию  нескольких  фолликулов.  Терапия  проводится  под 

строгим  трансвагинальным  УЗ-мониторингом  роста  фолликулов  для 

своевременного прекращения стимуляции, чтобы предотвратить СГЯ. 

Начинают  стимуляцию  с  дозы  50-100  МЕ  рФСГ,  вводят  подкожно 

ежедневно,  начиная  со  2-го  дня  менструального  цикла,  при  отсутствии 

доминантного  фолликула  (более  10  мм)  на  5-6  день  стимуляции  дозу 

увеличивают  на  50  МЕ,  максимальная  доза  –  200  МЕ,  длительность 

стимуляции  не  должна  превышать  28  дней.  При  наличии  хотя  бы  одного 

фолликула  диаметром  более  17  мм  проводится  инициация  овуляции  путем 

однократного  внутримышечного  введения  ХГЧ  в  дозе  5-10  тыс.  ЕД.  После 

овуляции  с  целью  поддержки  желтого  тела  и  полноценной  секреторной 

трансформации  эндометрия  назначаются  гестагены  (дюфастон  20  мг/сут, 

утрожестан 200 мг/сут) в течение 10 дней. 

Хирургический  метод  стимуляции  овуляции

  – 

жүктеу/скачать 1,1 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: