Анализ ошибок на клинических этапах при ортопедическом лечении патологии твердых тканей зубов металлокерамическими коронками
жүктеу/скачать 0,93 Mb.
|
VKR Slonickoj
| Общие осложнения.
К основным осложнениям общего характера относят токсическое действие анестетика при использовании высоких концентраций, применении растворов без вазоконстриктора, аллергические реакции при повторном контакте с антигеном, к которому есть сенсибилизация, нарушение психо-эмоционального состояния пациента.[15] Препарирование зуба обязательно проводится под воздушно-водяным охлаждением, это является профилактикой перегрева тканей. Во время препарирования может возникнуть травматический пульпит, это может произойти вследствие самой техники, когда используется некачественный инструмент, бор не центрирован. Ожог может возникнуть при слишком длительной непрерывной обработке, либо при отсутствии достаточного охлаждения (50 мл/мин, 35 градусов по Цельсию (Petr Ottl). [2] Так же травматический пульпит может возникнуть из-за глубокого препарирования, так спустя 50 минут в сосудах пульпы зуба начинают возникать стойкие нарушения кровообращения. Наблюдается резко выраженная артериальная гиперемия, очаговые кровооизлияния, отек. Все эти изменения могут нивелироваться спустя 2 недели, но при неблагоприятных условиях нарастают альтеративные изменения, что приводит к возникновению травматического пульпита. Для профилактики возникновения пульпита у зубов с витальной пульпой нужно следовать алгоритму препарирования, не нарушая все правила, благодаря которым риск перегрева зуба снижается, а так же важно учитывать зоны безопасности зуба, что обеспечит оптимальную глубину препарирования. [5] Последовательность препарирования: сепарация апроксимальных поверхностей препарирование режущего края или окклюзионной поверхности препарирование вестибулярной и оральной поверхностей создание пришеечного уступа Для сепарации одного зуба от другого используют абразивный диск или тонкую алмазную головку. Начинают формирование культи с этого этапа с целью профилактики травмирования рядом стоящих зубов. Затем приступают к препарированию окклюзионной поверхности или режущего края. [2,29] Аболмасов считает, что зоны безопасности располагаются у режущего края, на уровне экватора и шейки у резцов верхней и нижней челюсти. Их препарируют не более 0,5-0,8 мм. Рис 1. Толщина стенок передних зубов (Аболмасов Н. Г.) У резцов обеих челюстей стенки более тонкие с контактных сторон, поэтому препарирование в этих областях осуществляется с наибольшей аккуратностью. Самые безопасные зоны клыков – режущий край, экватор, шейка (вестибулярная, язычная стороны, для клыков верхней челюсти еще дистальная) [1] Толщина стенок полости жевательных зубов наиболее полно изучена Б.С. Клюевым. * - толщину не измеряют, так как полость зуба ниже уровня экватора Рис 2. Толщина стенок жевательных зубов на уровне экватора и шейки (Б.С. Клюев) Препарировать зуб необходимо с сохранением твердых тканей зуба над пульпарной камерой не менее 0,7 мм (оптимально 1 мм). Это необходимо для профилактики возникновения пульпита и перелома зуба.[4,15] Препарировать переднюю группу зубов нужно на 1,5-2 мм в области режущего края, учитывая расположение пульпарной камеры в каждом конкретном зубе. Жевательная поверхность боковой группы зубов в области фиссур препарируется на 1 мм, в области бугров – до 2 мм. С боковых поверхностей зубов препарируется 0,5-1,3 мм тканей зуба, потому что их слой здесь тоньше, есть большая вероятность случайно «провалиться» в пульпарную камеру. [2,24] Прочие особенности при препарировании. Второй особенностью создания культи опорного зуба является то, что необходимо создать конусность боковых стенок зуба к окклюзионной поверхности или режущему краю, угол при этом должен составлять 5-8°. Это позволит снизить напряжения, которые могут возникнуть в каркасе протеза, а так же поможет обеспечить оптимальную ретенцию. Препарирование зубов с созданием конической культи, конвергенции стенок с оптимальным углом позволяет свободно наложить металлокерамическую коронку, это снижает напряжение в протезе, предупреждает возникновение сколов керамики. [29] Увеличение угла конвергенции до 20° может привести к расцементировке коронки, травматическому пульпиту. Если культя зуба имеет небольшую длину, то стенки делают максимально параллельными (угол небольшой 5°), при длинных опорных зубах угол, как правило, увеличивают (10°). Это позволит снизить отрицательное влияние на зуб при функциональных нагрузках. [5] Слишком сильное укорочение культи зуба может привести к плохой фиксации коронки и ее расцементировки, а так же к сколу керамики. При недостаточной сошлифовке длины опорного зуба может возникнуть функциональная перешрузка пародонта, откол керамического покрытия, избыточная стираемость зуба-антагониста, неудовлетворительная эстетика. Окллюзионная поверхность культи зуба после препарирования должна повторять анатомическую форму зуба. [4,11] Третьей особенностью препарирования культи является формирование пришеечного циркулярного уступа. Наибольшая эстетичность достигается при формировании уступа под углом 135°, так же при таком уступе снижается вероятность травмы пародонта краем коронки. [3] Ширина уступа у разных зубов отличается (от 0,2 до 1,3мм), она зависит от зон безопасности, которые необходимо учитывать. Символ уступа (самый узкий уступ) препарируют на нижних резцах. [2,5,29] У верхних центральных резцов, верхних и нижних клыков формируют уступ не более 1,3 мм. У верхних боковых резцов он составляет 0,7 мм ввиду их анатомических особенностей. В области боковых зубов ширина уступа может варьировать, но не превышать 1 мм. Уступ создается по уровню края десны, в редких случаях при отсутствии нарушений пародонта для улучшения эстетики уступ углубляют в десневую бороздку наполовину. Глубина определяется градуированным зондом.[3,10,11] Так же с оральной стороны лучше не оставлять часть металлического каркаса без керамической облицовки, потому что это может привести к задержке в этом месте зубного налета и возникновению воспалительного процесса в тканях пародонта. Сам уступ необходим так же для того, чтоб обеспечить полноценную эстетику коронки, так как при его создании образуется место для достаточного слоя фарфора, что способствует тому, что металлическая часть не просвечивает, а цвет керамики в пришеечной области удовлетворяет всем требованиям. При этом металлический каркас так же имеет достаточную толщину, что снижает вероятность его деформации и откола облицовки в этом месте. Край коронки, находясь на уступе, не травмирует окружающие ткани. [11,26] Получение двухслойного оттиска При протезировании металлокерамическими коронками для изготовления в лаборатории техником врачу необходимо снять оттиск с препарированных зубов в полости рта пациента. Наиболее часто используют технику получения двухслойного оттиска, состоящего из базисного слоя силикона и корригирующего. Эта техника имеет большую точность за счет того, что корригирующий слой двухслойного оттиска более детально отображает ткани протезного поля, чем однослойный. [11,25] При использовании силиконов снижается вероятность создания неправильной конструкции, потому что этот материал имеет низкую усадку. Но важным условием снятия качественного оттиска является строгое соблюдение соотношения материалов и катализаторов, а так же время для замешивания массы. [26] При снятии оттисков так же важна ретракция десны для более точного отображения границы культи зуба. Ретракция обеспечивает освобождения пространства для затекания корригирующего слоя между мягкими тканями и зубом. Наименее травматичным способом ретракции является механический метод. При этом врач помещает в десневой желобок ретракционную нить, которая может быть пропитана специальной жидкостью. Первым делом врач выбирает нужный диаметр нити, затем он пропитывает ее раствором, который может содержать кровеостанавливающие препараты, антисептик, вазоконстриктор. Сосудосуживающие вещества не добавляют, если у пациента есть сопутствующая патология сердечнососудистой системы. Ретракционную нить вводят очень осторожно, чтобы не травмировать ткани пародонта и связки зуба. [25] Далее врач снимает первый слой оттиска базисным силиконом, затем он удаляет нить с целью предупреждения некроза тканей пародонта и снимает второй слой корригирующим материалом. [14] Ретракцию десны не проводят пациентом с патологией тканей пародонта, так как она может привести к распространению инфекции или обострению процесса. При формировании уступа на уровне десны ретракция не проводится. [18,26] На данном этапе может возникнуть отслоение корригирующей массы от базисного слоя. Для предупреждения отслоения и для лучшего проникновения материала можно снимать первый слой перед препарированием зуба, уточняющий слой при этом снимается после обработки зуба. При такой ситуации будет снижаться излишнее давление ориентировочного слоя, так как врач оставляет зазор в первом слое на глубину препарированных тканей, а так же отсутствует воспалительное изменение десны при препарировании, которое может вести к искажению пришеечной области. [11,30] К деформациям оттиска ведут нарушение при смешивании материалов, плохое высушивание базисного слоя, неполная полимеризация. Если используется термопластические оттискные массы, то такой оттиск не следует хранить рядом с источником тепла. [26] Укрепление временных коронок на препарированных зубах. После этапа получения оттиска необходимо закрыть зуб временной коронкой, так как несоблюдение этого этапа может привести к кариозному процессу, пульпиту, травме культи. Такие зубы остро реагируют на химические и термические раздражители. [19] Для закрытия культи зуба используют временные коронки, которые входят в стандартные наборы, они изготовлены из пластмассы, имеют разные размеры и цвета. При этом после наложение коронки на опорный зуб врач может скорректировать границы непосредственно в полости рта, используя пластмассу быстрого отверждения. [30] Если у врача нет стандартного набора пластмассовых коронок, то они изготавливаются заблаговременно техником в лаборатории или врачом в кабинете. [16] В клинике врач выбирает подходящий пластмассовый зуб, затем препарирует его язычную (небную) поверхность, затем припасовывает в полость рта и закрывает дефект стенки быстротвердеющей пластмассой. Таким же образом эта манипуляция может проводиться на гипсовой модели челюстей. Из-за токсического воздействия компонентов пластмассы на одонтобласты зуба, необходимо изолировать культю зуба вазелином или инертной пластмассой. [21] Далее получившуюся коронку фиксируют на культе зуба при помощи стоматологических цементов. Рекомендовано использовать материалы, содержащие гидроксид кальция, который имеет противовоспалительное свойство. Для создания временных коронок и профилактики отрицательного воздействия пластмассы на одонтобласты можно использовать инертный материал «скутан». [15] Сначала врач снимает оттиск перед препарированием опорного зуба, затем замешанный материал вводит в оттиск в области данного зуба и помещает оттиск в полость рта на 7 минут. Скутан в оттиске затвердевает и принимает форму зуба до препарирования. Затем оттиск с ложкой удаляется из полости рта, и врач приступает к обработке искусственной коронки. После этого коронка припасовывается и фиксируется на опорном зубе с помощью цемента. [15,16] На данном этапе может быть нарушена технология изготовления коронки в клинике, появление аллергической реакции на коронку, травма краем коронки маргинального пародонта, завышение высоты прикуса, что приводит к неправильному смыканию зубов. Если оставить зубы без коронок, то это может привести к их смещению вследствие отсутствия контакта с антагонистом, повреждению пульпы зуба из-за воздействия на зуб химических и термических раздражителей. [11,30] Определение центральной окклюзии Определение центральной окклюзии играет ключевую роль в клинических этапах при протезировании металлокерамическими коронками. Благодаря правильному соблюдению этого этапа, снижается необходимость корректировать окклюзионную поверхность коронки, тем самым повышая в итоге эстетику коронки. [24] Методика определения центральной окклюзии выбирается врачом, при этом важно количество зубов, на которые планируется изготовление коронок, их взаимное расположение. [25] Если в полости рта имеются одиночные дефекты зубного ряда, фиксированная межальвеолярная высота, достаточное количество межокклюзионных контактов, то врач просто просит пациента накусить валик из базисного силикона в положении центральной окклюзии. Его припасовывают на препарированные зубы, затем пациент смыкает челюсти в привычном положении зубных рядов, либо врач корректирует положение нижней челюсти под прикус пациента. [15] Если у пациента в полости рта наблюдаются множественные дефекты зубного ряда и отсутствует три пары антагонистов, центральная окклюзия определяется и фиксируется с помощью восковых валиков. [15,30] Припасовка цельнолитого металлического каркаса протеза Проверку металлического каркаса коронки врач начинает с осмотра. Данный этап следует проводить внимательно, потому что наличие дефектов может привести к последующему сколу керамического покрытия. Врач обращает внимание на наличие пор, неровностей поверхности. Каркас должен повторять анатомическую форму зуба. Далее врач припасовывает каркас на гипсовую модель. Конструкция должна беспрепятственно накладываться, точно прилегать к модели, легко сниматься. [1,4] Затем врач накладывает каркас на культю зуба. Врач проверяет способность так же легко накладываться без приложения дополнительных усилий и полностью «садиться», обеспечивая плотный контакт с тканями зуба без каких-либо зазоров. Плохая посадка каркаса на опорный зуб может возникать из-за недостаточного препарирования зуба, получения некачественного оттиска, нарушение технологии литья. [11] Проверить можно с помощью артикуляционной бумаги или после посадки каркаса на зуб после внесения небольшого количества корригирующего силикона. С целью корректировки при небольших погрешностях врач может допрепарировать культю или немного подшлифовать металлический каркас. Если наблюдаются довольно обширные дефекты, то производится получение нового оттиска, который отправляется в лабораторию для изготовления нового каркаса. [11,20,26] Врач так же проверяет расстояние от окклюзионной поверхности металлического каркаса до соответствующей поверхности зуба антагониста, это расстояние не должно превышать 1,1 мм, оно соответствует толщине будущего керамического слоя. После этого совместно с пациентом врач выбирает цвет керамического слоя будущей коронки. Для этого используется естественное освещение и стандартная шкала расцветок зубов. Врач сравнивает цвет зубов пациента, учитывая его возраст и пожелания относительно будущей эстетики. [30,18] Припасовка цельнолитого металлического каркаса с керамической облицовкой На данном этапе вносятся итоговые корректировки в протез, потому что после нанесения глазуровочного слоя их внести уже проблематично. Врач обращает основное внимание на эстетическую составляющую коронки. Проверяется ее цвет, соответствует ли он цвету соседних зубов пациента. Если цвет керамики незначительно отличается, то ее еще можно подкрасить. Если отличие сильное, то в лаборатории производится повторный коррекционный обжиг керамики. [25,30] Обращается внимание на анатомическую форму коронки, повторяет ли она форму одноименного зуба с другой стороны. Так же учитывается качество воспроизведения коронки в пришеечной области, очень важна точность прилегания. Далее врач проверяет межокклюзионный контакт с антагонистом. [26] Снова врач проверяет возможность свободного наложения протеза. На данном этапе можно сошлифовать мешающие участки керамики. Нанесение керамики при ее недостатке проводится только в лаборатории с повторным обжигом. [24] Проверив коронки по перечисленным пунктам при отсутствии жалоб у пациента, врач отправляет их в лабораторию для глазурования. Готовую коронку врач фиксирует временно на срок до 2 месяцев. Это необходимо с целью выявления ранних осложнений и устранения их без нарушения целостности коронки. В раннем периоде после протезирования могут возникнуть: кариес, травматический пульпит или периодонтит, скол керамики. [7] Для временного укрепления металлокерамических коронок можно использовать цемент. [10] Укрепление металлокерамических коронок на опорных зубах стеклоиномерным цементом Врач замешивает цемент, который должен быть достаточно текучим, затем вносит его с помощью гладилки или шпателя в коронку примерно на одну треть, тщательно промазывает цементом стенки коронки и припасовывает на опорный зуб. Опорный зуб с живой пульпой не обезжиривают эфиром, ввиду его токсического действия. [12,17] Затем пациента просят сомкнуть челюсти, проверяя их нахождение в центральной окклюзии. Контакт с антагонистами позволяет продвинуть коронку до ее правильного положения. Но важно помнить, что чрезмерное давление на коронку может создать излишнее напряжение в протезе, которое может привести к сколу керамики Затем пациент не совершает движений нижней челюстью, пока не затвердеет цемент, с целью профилактики смещения коронки. [8] Таким образом, изучив литературу, мы пришли к выводу, что в литературе недостаточно изучены ошибки, возникающие на клинических этапах изготовления металлокерамических коронок, неполно описаны причины их возникновения и возможные методы профилактики. Это и послужило поводом для проведения дальнейшего исследования в нашей работе. жүктеу/скачать 0,93 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|