Анемией, или малокровием
Костномозговое кроветворение
жүктеу/скачать 2,35 Mb.
|
Klinicheskaya gematologia
| Костномозговое кроветворение. Картина костномозгового кроветворения при пернициозной анемии весьма динамична (рис. 43, а, б; табл. 21, 22).
В период обострения болезни костномозговой пунктат макроскопически представляется обильным, ярко-красным, что контрастирует с бледным водянистым видом периферической крови. Общее количество ядросодержащих элементов костного мозга (миелокариоцитов) повышено. Соотношение между лейкоцитами и эритробластами лейко/эритро вместо 3:1—4:1 в норме становится равным 1:2 и даже 1:3; следовательно, наблюдается абсолютное преобладание эритробластов. Рис. 43. Кроветворение при пернициозной анемии. а — костномозговой пунктат больного пернициозной анемией до лечения. Эритропоэз совершается по мегалобластическому типу; б — костномозговой пунктат того же больного на 4-й день лечения печеночным экстрактом (перорально). Эритропоэз совершается по макронормобластическому типу. В тяжелых случаях, у нелеченых больных, при пернициозной коме Эритропоэз полностью совершается по мегалобластическому типу. Встречаются и так называемые ретикуломегалобласты — клетки ретикулярного типа неправильной формы, с широкой бледно-голубой протоплазмой и ядром нежно-ячеистой структуры, располагающимся несколько эксцентрично. По-видимому, мегалобласты при пернициозной анемии могут происходить как из гемоцитобластов (через стадию эритробластов), так и из ретикулярных клеток (возврат к эмбриональному ангиобластическому эритропоэзу). Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости (или различных «возрастов») весьма изменчивы. Преобладание в стернальном пунктате промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга. Напротив, преобладание полностью гемоглобинизированных, оксифильных мегалобластов производит впечатление «красного» костного мозга. Характерной особенностью клеток мегалобластического ряда является ранняя гемоглобинизация их цитоплазмы при сохранившейся еще нежной структуре ядра. Биологическая особенность мегалобластов заключается в анаплазии, т.е. утрате клеткой присущей ей способности к нормальному, дифференцирующему развитию и конечному превращению в эритроцит. Лишь незначительная часть мегалобластов вызревает до конечной стадии своего развития и превращается в безъядерные мегалоциты. Табл. 21. Мегалобласты в костном мозгу при пернициозной анемии (цветное микрофото). Табл. 22. Пернициозная анемия в выраженной стадии болезни (пунктат костного мозга). Внизу на 7 часах — промиелоцит, на 5 часах — характерный гиперсегментоядерный нейтрофил. Все остальные клетки — мегалобласты в различных фазах развития, начиная от базофильного промегалобласта с нуклеолами (на 6 часах) и кончая ортохромным мегалобластом с пикнотическим ядром (на 11 часах). Среди мегалобластов митозы с образованием двух- и трехъядерных клеток. Клеточная анаплазия при злокачественном малокровии имеет черты общности с клеточной анаплазией при злокачественных новообразованиях и лейкозах. Морфологическое сходство с бластомными клетками особенно выступает в полиморфноядерных, «монструозных» мегалобластах. Сравнительное изучение морфологических и биологических особенностей мегалобластов при злокачественном малокровии, гемоцитобластов при лейкозах и раковых клеток при злокачественных новообразованиях привело нас к мысли о возможной общности патогенетических механизмов при этих заболеваниях. Имеются основания думать, что и лейкозы, и злокачественные новообразования, подобно злокачественному малокровию, возникают в условиях создающегося в организме дефицита специфических факторов, необходимых для нормального развития клеток. Мегалобласты являются морфологическим выражением своеобразной «дистрофии» красной ядерной клетки, которой «не хватает» специфического фактора созревания — витамина В 12. Не все клетки красного ряда в одинаковой степени анаплазированы;-часть клеток представляется как бы в виде переходных клеток между нормо- и мегалобластами; это так называемые макронормобласты. Эти клетки, представляющие особые трудности для дифференцирования, обнаруживаются обычно в начальной стадии ремиссии. По мере прогрессирования ремиссии на авансцену выступают нормобласты, а клетки мегалобластического ряда отступают на задний план и совсем исчезают. Лейкопоэз в период обострения характеризуется задержкой вызревания гранулоцитов и присутствием гигантских метамиелоцитов и полиморфноядерных нейтрофилов, размеры которых в 2 раза больше таковых нормальных нейтрофилов. Аналогичные изменения — нарушение вызревания и выраженный полиморфизм ядер — отмечаются и в гигантских клетках костного мозга. Как в незрелых мегакариоцитах, так и в «перезрелых», полиморфных формах процессы образования и отшнуровки тромбоцитов нарушены. Мегалобластоз, полисегментоядерные нейтрофилы и изменения мегакариоцитов находятся в зависимости от одной и той же причины. Причина эта — недостаточность специфического гемопоэтического фактора — витамина B12. Костномозговое кроветворение в стадии гематологической ремиссии, при отсутствии анемического синдрома, совершается по нормальному (нормобластическому) типу. Повышенный распад эритроцитов, или эритрорексис, имеет место во всей ретикулогистиоцитарной системе, в том числе в самом костном мозге, где часть гемоглобинсодержащих эритромегалобластов подвергается процессу карио- и циторексиса, в результате которого образуются осколки эритроцитов — шизоциты. Последние частью поступают в кровь, частью захватываются фагоцитирующими ретикулярными клетками — макрофагами. Наряду с явлениями эритрофагии в органах находят значительные скопления железосодержащего пигмента — гемосидерина, происходящего из гемоглобина разрушенных эритроцитов. Повышенный распад эритроцитов не дает оснований относить пернициозную анемию к разряду гемолитических анемий (как это допускалось старыми авторами), так как эритрорексис, происходящий в самом костном мозгу, обусловлен неполноценным кроветворением и носит вторичный характер. Основными признаками повышенного распада эритроцитов при пернициозной анемии являются желтушная окраска покровов и слизистых оболочек, увеличенная печень и селезенка, интенсивно окрашенная золотистая сыворотка крови с повышенным содержанием «непрямого» билирубина, постоянное присутствие уробилина в моче и плейохромия желчи и кала со значительным повышением содержания стеркобилина в кале. жүктеу/скачать 2,35 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|