Предоперационная подготовка и модификация факторов риска при рестриктивных заболеваниях и состояниях Особенности анестезии при рестриктивной патологии легких Причины респираторных нарушений при индукции
анестезии [46]:
1. Сниженная толерантность к периодам апноэ (сни-
жение ФОЕ).
2. Не имеется рекомендаций по преимуществам како-
го-либо препарата для индукции и поддержания анестезии.
Респираторные нарушения на этапе поддержания ане-
стезии:
1. Дальнейшее снижение ФОЕ:
— общая анестезия;
— горизонтальное положение;
— ИВЛ.
2. Профилактика баротравмы (стараться избежать вы-
соких цифр давления в дыхательных путях).
3. Блок выше Th
10
при региональной анестезии может
вызвать нарушение активности дыхательной мускулатуры.
Возможные респираторные нарушения в послеопера-
ционном периоде:
1. Сохраняется риск гипоксемии.
2. Следует избегать препаратов, вызывающих длитель-
ную депрессию дыхания в послеоперационном периоде.
Оптимизация анестезиологического обеспечения при
рестриктивной патологии:
— региональная анестезия позволяет избежать сниже-
ния ФОЕ и снижает риск развития гипоксемии.
Профилактика гипоксемии в предоперационном периоде у тучных пациентов и пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ 1. Преоксигенация [47, 48]:
— начинается в палате и продолжается при транспор-
тировке в операционную;
— головной конец операционного стола, каталки дол-
жен быть поднят на 15—25°;
— используется высокий поток 100% кислорода и плот-
но прилегающая маска;
— применение СРАР — 6 см Н
2
О в течение 5 мин пе-
ред индукцией.
2. Интубация: проблемы трудной интубации подроб-
но освещены в рекомендациях ФАР по данной проблеме
(http://far.org.ru/recomendation).
Рекомендации для интраоперационной респиратор-
ной терапии [49]:
1. Требуется более высокий уровень инспираторного
давления в дыхательных путях:
— необходимо помнить, что при высоком пиковом ин-
спираторном давлении возможно нарушение венозного
возврата, снижение сердечного выброса и ухудшение вен-
тиляционно-перфузионных отношений.
2. Применение СРАР с момента индукции и до конца
операции [50]:
— рекрутмент и дерекрутмент приводят к поврежде-
нию легких — ателектазам и баротравме;
— у тучных пациентов ателектазы и коллабирование
альвеолярной ткани происходят сразу после начала ИВЛ.
3. Фракция вдыхаемого кислорода — 0,5.
Необходимый интраоперационный мониторинг [51]:
1. Постоянный контроль напряжения углекислого га-
за в выдыхаемой газовой смеси.
2. Более частый контроль РаО
2
.
3. Постоянный мониторинг пикового давления в ды-
хательных путях и давления плато.
Профилактика и лечение обструктивного сонного ап-
ноэ:
1. Применение СРАР (во время индукции).
2. Снижение веса (снижение массы тела на 10% при-
водит к 26% сокращению индекса обструктивного сонно-
го апноэ).
3. Применение устройств для выведения нижней че-
люсти.
4. Хирургические вмешательства (пластика небного
язычка, гемиглоссэктомия).
Экстубация тучных пациентов [52]:
1. Большой риск дыхательной депрессии и обструкции
дыхательных путей.
2. Нельзя проводить экстубацию трахеи у пациентов с
неполностью восстановившимся сознанием. Важно, что-
бы пациент имел адекватный респираторный драйв и ми-
нутный объем дыхания.
3. Лучше задержать экстубацию для достижения всех
необходимых условий.
4. В идеале, проводится при восстановлении полной
активности пациента, в полусидячем положении после соз-
дания ПДКВ для профилактики ателектазов.
5. До экстубации должна подаваться смесь воздуха и
кислорода. Чистый кислород или кислород с закисью азо-
та увеличивают риск развития ателектазов и неблагопри-
ятно влияют на дыхательную функцию.
У пациентов с гиперреактивностью дыхательных пу-
тей рекомендуется применение анестетиков, обладающих
бронходилатирующими свойствами.