Қарабатырова толқын әбдікерімқызы қызамықты вакцинамен алдын алу нәтижесін бағалау және осы инфекцияның туыла пайда болатын синдромға әсері

14.00.30 – эпидемиология

Медицина ғылымдарының кандидаты ғылыми дәрежесін

алу үшін дайындалған диссертацияның


АВТОРЕФЕРАТЫ

.

Жұмыс С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университетінде орындалған.

Ғылыми жетекші: медицина ғылымдарының докторы,

профессор Әміреев С.

профессор Тастанбеков Б.Ж.

Ресми оппоненттер: медицина ғылымдарының докторы,

профессор Әубәкіров С.Ә.

медицина ғылымдарының кандидаты,

доцент Құдайбергенұлы Қ.

Жетекші ұйым: Х.Жұматов атындағы Гигиена және

Эпидемиология ғылыми Орталығы

Қорғау «27» тамызда 14.00-де С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университетінде Д 09.01.01. диссертациялық кеңесінің отырысында өтеді.

Мекен жайы: 050012, Алматы қаласы, Төле би көшесі, 88.

Диссертациямен С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университетінің кітапханасында танысуға болады.

Мекен жайы: 050012, Алматы қаласы, Бөгенбай батыр көшесі, 153.

Автореферат 2010 жылдың «21» шілдесінде таратылды.

ғылыми хатшысы, медицина

ғылымдарының докторы, профессор Дүйсенова А.Қ.

Тақырыптың өзектілігі: Көптеген зерттеулерге қарағанда қызамық вирусы жатырдағы эмбрионға тератогенді әсер етіп, олардың дамуына, денесінің қалыптасуына ақау келтіретіні дәлелденген. [Gregg N.M,1941; Канторович Р.А, 1973; Анджапаридзе О.Т, Червонский Т.И., 1975]. Соңғы жылдарда қызамықпен ауру көбіне жоғарғы жас топтарында да байқалады. Қызамық инфекциясын 11-14 жастағы балалар және бала табатын жастағы әйелдердің (20-29жас) жоғары қабылдаушылық мүмкіндігі әлі де медицина мамандарын алаңдатуда. Зерттеушілердің әр түрлі мәліметі бойынша, іштен туыла пайда болған ақаудың даму қауіптілігі (көру, есту органдары, жүрек қан-тамыр, нерв жүйелері және т.б) 12-ден 70%-ға дейін немесе туыла пайда болған ауытқудың 10%-н құрайды. [Быстрякова Л.В, 1982; Семенов В.М., 1994; Нисевич Л.Л. с соавт., 1994; Miller E., 1990; Best J.M., 1993; Hilebrant H.M., Maab H.F., 1996; Chantler I.K. et al., 1985]. ДДҰ мәліметі бойынша, қызамық жыл сайын 300 мыңға жуық балаларды мүгедек етеді [Щербаков В., 2002ж]. Осы инфекцияның тағы бір эпидемиялық процесінің қолайсыздығы, іштен туыла пайда болған қызамықпен ауырған балалар 1,5-2 жылға шейін вирусты қақырықпен, зәрмен, нәжіспен бөлуі мүмкін, бұл жүкті әйелдерге сонымен қатар, қызамық ауруын қабылдаушы басқа контингенттерге де қоздырғыш көзі болып табылады.

ДДҰ Еуропа өңірлік Комитетінің ұсынысына байланысты Қазақстан Республикасында 2005 жылы халықтың 15-25 жастағы ұйымдасқан ұжымдар

контингенттерін қызылша мен қызамыққа қарсы Жаппай Иммунизациялау Компаниясы шеңберінде дивакцинамен қамту, сонымен қатар 1-6 жас аралығындағы балаларды, 11-14 жастағы қыз балаларды жоспарлы түрде вакцинациялау және 25-35 жастағы бала табу жасындағы әйелдерді жаңа Ұлттық егу стратегиясына сәйкес селективті иммунизациялау жоспарланды. Қызамық және ІТҚС-мен Қазақстанда күресу шараларын осы жоспарланған

стратегия шеңберінде атқару үшін бірқатар қосымша зерттеулер жүргізілуі қажеттігі күмән туғызбайды. Оған жататындар – халық арасында осы инфекцияны қабылдағыш бала табу жасындағы әйелдер мен жүкті әйелдердің деңгейін анықтау; осы категориядағы әйелдерді алдын-ала вакцинамен егу және вакцинацияның профилактикалық тиімділігін бағалау.

1. 
   Алматы қаласындағы, Қазақстан Республикасымен салыстырғанда, қызамық инфекциясы эпидемиялық процесінің көп жылдық таралу көріністері мен ерекшеліктеріне сипаттама беру.
   
2. 
   Жүкті әйелдерді және олардан туылған күдікті нәрестелерді іштен туыла пайда болатын қызамық синдромын анықтау үшін серологиялық және генотиптік зерттеу.
   
3. 
   Бала туу жасындағы әйелдер арасында қызамықты вакцинамен алдын алудың тиімділігін бағалау.
   
4. 
   Кешенді зерттеу нәтижелеріне сүйеніп, Қазақстан Республикасында туыла пайда болған қызамық синдромына эпидемиологиялық қадағалау жүйесін жетілдіру және алдын алу шараларын толықтыру бағытында практикалық ұсыныстар жасау.
   

1. 
   Алматыда иммунизацияға дейінгі қызамықтың таралу интенсивтілігі ҚР-мен салыстырғанда 1 жылға ілгері, осы уақыттық түзетуді енгізгенде екі аумақта да эпидемиялық процесс бағыттас, бірақ сырқаттылық деңгейі Алматыда анағұрлым жоғары (t = 2,15).
   
2. 
   2005 ж. екі дүркін қызамық-қызылша дивакцинасымен жүргізілген Ұлттық егу кампаниясы (ҰЕК) сол жылғы қызамықпен сырқаттылыққа айтарлықтай әсер ете алмады (2005 ж. – 129%000), вакцинацияға дейінгі 1998 ж. – 1300, 1999 ж. – 1240, 1980 ж. – 1360 болса, оған қоса 6 жылда (90-жылдары) 2005 жылғыдан төмен көрсеткіштер тіркелді.
   
3. 
   Жоспарлы иммунизация дәуірінде (2005-08 жж.) қызамықпен сырқаттылықтың орта жылдық төмендеу қарқыны Алматыда, ҚР-ға қарағанда, 2,1 есе жоғары болды. Жаппай жүргізілген иммунизация әсері қаланың Алмалы ауданында байқалмады; ал Медеу, Түрксіб аудандарында жеткіліксіз болды.
   
4. 
   2005 ж. ҰЕК кезіндегі әйелдерді жаппай вакцинациялау бала туу жасындағы жүкті әйелдер арасында қызамық вирусының еркін айналымда болуын тоқтата алмады, вирустың ұрыққа тератогендік әсері (жекелеген жағдайда) жалғасуда. Бұл аспектіде қауіп-қатер тобын анамнезінде ауыр акушерлік патологиясы (ауыртпалығы) бар жүкті әйелдер құрады.
   

1. 
   Қызамық инфекциясының көпжылдық (25 ж.) эпидемиологиялық жағдайын кезеңдерге бөліп (иммунизацияға дейінгі үш кезең) талдағанда Алматы қаласында, жалпы Республикалық сырқаттылық көрсеткішімен салыстырғанда, эпидемиялық процестің дамуы жалпы бір бағыттас болғанымен, оның жылдарға тән таралу қарқыны мен серпілімі ерекше болды. ҚР-да ең жоғарғы көрсеткіші 1986 ж. – 219,4, ең азы 1995 ж. – 50,2 тең болса, олар Алматы қаласында 1986 ж. – 423,5 және 1993 ж. – 28,4%000 құрады. Ортақ сырқаттылықтың салыстырмалы аумақтардағы t айырмасы = 2,15 (0,05 ≥ р ≥ 0,01).
   
2. 
   Алматы қаласындағы вакцинация кезеңіндегі сырқаттылықтың көрсеткіші, оған дейінгі кезеңдермен салыстырғанда, айқын өзгеріске ұшырады (t айырмашылығы = 3,05, р ≥ 0,01), ал Республика деңгейінде сырқаттылық орасан зор көлемде төмендеді (t айырмасы = 21,55, р ≥ 0,01), бірақ салыстырмалы екі аумақтағы сырқаттылық төмендеу қарқыны, керісінше Алматыда 2-3 есе жоғары болғаны анықталды (вакцинацияға дейін Алматыда = -3,0, ҚР-да = -1,0; вакцинациядан кейін Алматыда = - 10,9, ҚР-да = - 5,2). Алматы қаласы бойынша мұндай төмендеу тенденциясында ауданаралық айырмашылық та айқын байқалды.
   
3. 
   ҰЕК кезінде ересектер арасында (олардың ішінде жүкті әйелдер де болды) серонегативтілер Алматы қаласы бойынша 5,2% тең болды, ал жүкті әйелдер арасында иммунитеті жоқтар мөлшері 3,9 ± 3,4% құрады. Әдетте, вакцинациядан соң түзілген IgG класы титрінің ең жоғарғы деңгейі табиғи иммунитеттен 4–6 есе кем болатындығын және вакцинациядан кейінгі IgG титрі тез төмендейтінін ескере отырып, осы антиденелердің орта титрі жүктілігі қалыпты өтетін әйелдер үшін 40 МЕ\мл, ал жүктілігі акушерлік ауыртпалықпен өтетіндер үшін 53 МЕ\мл және жоғары болуы тиіс деген жаңа критерий ұсынылды.
   
4. 
   Қазақстан Республикасында 2005 ж. атқарылған екі дүркіндік Ұлттық Егу Кампаниясы кезіндегі 25-40 жастағы әйелдерді жаппай вакцинациялау жүкті әйелдер арасында қызамық вирусының еркін айналымда болуын тоқтата алмады, оның салдарынан (жекелеген жағдайларда) вирустың ұрыққа тератогендік әсері жалғасуда. Мұндай жағдай Алматы қаласы бойынша анамнезінде ауыр акушерлік патологиясы бар топта жиі кездесетіні анықталды.
   

• 
  Қызамық инфекциясы вирусының тератогендік әсерін болдырмау немесе бәсеңдету мақсатында JgG класы антиденелері титрі туралы ұсынылған жаңа критерийді жүкті әйелдерге жүргізілген серологиялық скрининг қорытындысын дұрыс бағалау және басқару шешімін қабылдауда тиімді.
  
• 
  Қазақстан Республикасындағы қызамық инфекциясы бойынша анықталған ерекшеліктерді ескере отырып, туыла біткен қызамық синдромының стандарттық анықтамасын денсаулық сақтау тәжірибесінде пайдалануда және атқарылатын іс-шаралардың алгоритмін нақтылауға мүмкіндік берді.
  

Зерттеу нәтижелері Алматы қаласындағы №5 перзентхана, №8 әйелдер

консультациясымен, Алматы мемлекеттік дәрігерлердің білімін жетілдіру институтының эпидемиология кафедрасында және ҚазҰМУ-нің эпидемиология кафедрасының оқу процестеріне енгізілді.

Жұмыстың практикалық маңызы

1. Бұрын қызамықпен ауырмаған ауыр акушерлік анамнезді жүкті әйелдерді міндетті түрде ИФА-да қызамық JgM-на тексеру оң нәтиже берсе, одан туылған бала да туыла біткен қызамыққа (синдромына) кешенді (вирусологиялық, клиникалық) зерттелуі тиіс.

2. Қызамықтың стандартты анықтамасына сәйкес қойылған «қызамық» диагнозын ресми тіркеу, ол үшін «Жұқпалы аурулар стандартты анықтамалары мен алдын алу шараларының алгоритмдері», 1 том, Алматы, 2007ж. – орысша, 2009ж. –қазақша баспадан шыққан практикалық нұсқаулықтарды пайдалану.

3. Туыла біткен қызамыққа эпидемиологиялық қадағалауды атқару үшін жүргізілетін серологиялық скрининг кезінде қандағы JgG титрінің критерийі ретінде мына орта деңгейлерін ұстану:

а) жүктілігі қалыпты әйелдер үшін – 40 МЕ/мл;

б) жүктілігі ауыр акушерлік ауыртпалықпен өткен әйелдер үшін – 53МЕ/мл және жоғары.

4. Жалпы халықтың спецификалық иммунитет деңгейіне әсер ете алмауына байланысты 15 жастан асқан қыздар мен әйелдерді жаппай қызамыққа қарсы егуді (ҰЕК сияқты) болашақта қолданбау.

Диссертацияның көлемі мен құрылымы

Диссертация компьютермен терілген 100 беттен тұрады: 22 кесте, 16 суретпен безендірілген. Ол мазмұны, белгілер және қысқартулар, кіріспе, әдеби шолу, қолданылған материалдар мен зерттеу әдістері, өзіндік зерттеулер бөлімі, қорытынды, түйіндер, тәжірибелік ұсыныстар, қолданылған әдебиеттер тізімі және қосымшалардан тұрады. Библиографиялық тізімді 147 ғылыми әдебиет, оның ішінде – 2 қазақ тілінде, 101 орыс тіліндегі және 44 басқа шетелдік ғылыми басылымдар құрайды.

Эпидемиологиялық талдау барысында Қазақстан Республикалық санэпидстанциясында (РСЭС), Алматы қалалық және аудандық санэпидқадағалау департаментінде (СЭҚД) қызамыққа байланысты тіркелген ресми мәліметтермен қатар өзіміз жинаған деректер де пайдаланылды. Қызамық инфекциясымен адам жас кезінде, яғни балалық шағында ауырып үлгереді. Ал, біздің зерттеулеріміз қызамық жұқпасына қатысты эпидемиологиялық тұрғыдан аз көңіл бөлінетін екі бірдей күрделі обьектілер: ана мен құрсақтағы ұрық (бала) болғандықтан, әлбеттегі эпидемиологиялық әдістермен қатар, соңғы кезде кеңінен тарала бастаған соны әдістерді де (ИФА, ПТР) қолдандық. Олардың көлемі, мерзімі жөніндегі мағлұмат 1-кестеде беріліп отыр.

1-кесте – Материалдар көлемі мен әдістері

Материалдар, әдістер	Мерзімі, көлемі
1.Алматы қаласы мен ҚР-да қалыптасқан қызамықпен жалпы сырқаттылықтың эпидемио-логиялық көрсеткіштері Республикалық, Алматы қалалық, Алматы аудандық СЭС–терде жинақталған ресми деректер және өзіміз жинаған эпиданамнездер бойынша талданды. 2. Бала туу жасындағы жүкті әйелдер мен жаңа туылған нәрестелерден вена, жатыр, кіндік қандары алынып, олар қызамыққа цитомегаловирусқа, листериозға, токсоплазмозға тексеріліп, ИФА	1980-2008 жылдар ресми құжаттар – 120, өзіміз жинаған эпид – анамнез – 422. 752 серологиялық (иммунологиялық) реакция қойылды.
1-кестенің жалғасы
әдісімен JgM және JgG қарсы денелері анықталды. 3. JgM анықтау қорытындысы бойынша күдікті деп саналған жүкті әйелдер мен олардан туылған нәрестелердің қан плазмасы ПТР-да қызамық вирусына (генотипирование) тексерілді. 4. Осы көрсетілген лабораториялық зерттеулерді жүргізу үшін 415 жүкті әйелден қан жиналды: а) тәжірибелік топта 215, б) бақылау тобында 200 әйел болды. 5. Барлық жиналған материалдар толықтай статистикалық талдаудан өткізілді.	ПТР-да 14 әйел мен нәресте тексерілді. 2005-2007 жылдар 415 әйелден қан алынды. 2005-2008 жылдар санитарлық статистиканың 11 әдісі пайдаланылды.

Қызамық инфекциясының Алматы қаласына тән кейбір эпидемиологиялық ерекшеліктері

Қызамықты тіркеу эпидемия барысының табиғи жағдайда (таралуына жасанды тосқауылсыз) өткенімен, оның таралу қарқынында едәуір айырмашылықтар байқалмай қалған жоқ. Эпидемиялық процесс серпіні, құбылмасы республика көлемінде біркелкі баяу дамыды: 100 мың адамға шаққанда ең үлкен көрсеткіш – 219,4%000 1986 жылы, ал ең кіші көрсеткіш – 50,2%000 1995 жылы байқалды. Алматыда қызамық таралымының жылдық амплитудалары кең және жоғары диапазонда өтіп жатты: ең үлкен сырқаттылық көрсеткіші – 423,5 1986 жылы, ал ең кіші көрсеткіш – 28,2%000 1993 жылы тіркелді. Жоғарыда көрсетілген ең шеткі жылдық көрсеткіштердің алдағы эпидемиологиялық талдауға кері әсерін тигізбеуі үшін қатардан шығарылуға жататын өрескел, ырғушы («выскакивающие») шамаларына әдейі статистикалық талдау жүргізілді. Бұл талдау біз ұсынған эпидемиологиялық кезеңдерге орай жасалды. Әр кезеңнің шеткі көрсеткіштерінің динамикалық қатардан шығарылуын анықтау үшін:

Нәтижесінде амплитудалық толқымалары Алматы қаласы бойынша:

кезең	υn-М		δ·f
I	197,2	<	250,6
II	87,1	<	144,2
III	60,2	<	243,0

1-сурет – Кезеңдер бойынша қызамықпен орта сырқаттылық және сенім шектері

1-суретте Алматы қаласындағы қызамықпен сырқаттылық республика көлеміндегі сырқаттылықпен салыстырмалы түрде берілген. Эпидемиологиялық әр кезеңнің 100 мың адамға шаққандағы орта сырқаттылық көрсеткіші сенім шектерімен қоса келтірілген. Сенім шектерінің мәндеріне жүгінсек Алматы қаласына тән кезеңдер арасындағы айқын айырмашылық тек I және II, II-III кезеңдер арасында ғана бар. Келтірілген сырқаттылық қатынастары Қазақстан Республикасында да орын алып тұр. Яғни, «табиғи» жағдай кезеңдеріндегі Алматы мен Республика көлеміндегі қызамыққа тән эпидемиялық процесс бағыттас. Бұл айтылғандар бір аумаққа (Алматыға не ҚР-на) тиіс болса, әр аумақтағы кезеңдер арасындағы қатынас өзгешелеу. II-III кезеңдерде эпидемия барысы екі аумақта да ұқсас түрде өтті деуге болады. I-кезең үшін жағдай басқаша ҚР-дағы сенім шектері Алматы қаласыныкімен тегіс «жұтылған». Бұл Алматы қаласындағы қызамық таралымы инфекция үшін өте «қолайлы» жағдайда өтті деген сөз. I кезеңдегі Алматы қаласындағы сенім шегі ҚР-дағыдан 2,25 есе артық. Дегенмен екі аумақта да 2005 жылға дейінгі қызамықпен сырқаттылықтың орта көрсеткіштері арасында айтарлықтай айырмашылық жоқ (I–III кезең Алматы: I–III кезең ҚР). Біз талдап отырған кезеңдер бойынша сырқаттылықтың жылдық деңгейлері бойынша ұқсастығы болғанымен мерзімі (жыл саны) бойынша шамалы айырмашылығы бар:

	Алматыда	ҚР-да
I-кезең	1980-1989жж.	1980-1990жж.
II-кезең	1990-1995жж.	1991-2000жж.
III-кезең	1996-2004жж.	2001-2004жж.
IV-кезең	2005-2007жж.	2005-2007жж.

Қызамықпен орта сырқаттылық, %000

Алматыда – 180,9 ± 20,4

Қазақстанда – 132,1 ± 10,0

Екі орта сырқаттылықтың t айырмасы = 2,15 (0,05 > p > 0,01), яғни қызамықтың таралуы екі аумақта сөзсіз бірдей емес.

Қызамық инфекциясы эпидемия барысының IV-кезеңі ерекше – «табиғи» жағдайдағыдай ауру емін-еркін тарауға мүмкіндігі болмай қалды. ҚР Денсаулық сақтау министірлігі бекіткен «Қызылшаны аластау (элиминация), қызамықпен сырқаттылықты азайту және туыла біткен қызамық синдромынан сақтау жөніндегі Біріктірілген Бағдарлама (2002-2010 жылдарға арналған)» бойынша Республикада қызамыққа қарсы екі бөлімді Ұлттық Егу Науқаны (ҰЕН) ұйымдастырылды. Оның екі апталық алғашқы туры 2005 жылдың ақпан-наурыз айларында қос вакцинамен (қызылша+қызамық) жүргізілді. Екінші туры сол жылдың қыркүйек–қазан айларында жалаң қызамық вакцинасымен іске асырылды. Егу науқанында қолданыста болған вакциналар түрі Индия Республикасында жасалған және Қазақстан Республикасында ресми тіркелген. Алғашқы турда қос вакцинамен 15-25 жастағы жасөспірімдер мен жастар, ал екінші турда 26-40 жас арасындағы әйелдер тек қызамық вакцинасымен егілді. Егу науқандары өте қысқа мерзімдерде өткізілгендіктен бұрын егу жұмысымен тікелей шұғылданбаған медицина қызметкерлері тартылды, егу манипуляциясының көпшілігі әдеттегіден тыс әртүрлі мекемелерде ұйымдастырылған уақытша егу кабинеттерінде атқарылды, егілуге жататын жастар мен әйелдердің 2005 жылға дейінгі егу анамнезі және екі инфекциямен ауырған–ауырмағаны мұқият ескерілмеді. Бұл факторлар Егу науқанының болашақтағы тиімділігіне сөзсіз әсер етуі тиіс. Сондықтан алдағы эпидемиологиялық талдауларда олар ескерілуі міндетті.

2-сурет – Алматы қаласы бойынша қызамықпен сырқаттылықтың көпжылдық динамикасы