Аускультация

Физиологическое раздвоение первого тона

жүктеу/скачать 195 Kb. бет 13/19 Дата 16.12.2023 өлшемі 195 Kb. #197352 түрі Учебное пособие

Бұл бет үшін навигация:

• Патологическое раздвоение первого тона
• Физиологическое раздвоение второго тона
• Патологическое раздвоение второго тона
• Добавочные тоны.
• ("систолический клик")
• Шумы сердца.

Физиологическое раздвоение первого тона связано с неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов, во время выдоха, когда из-за повышения давления в грудной клетке кровь с большой силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана. Может наблюдаться у совершенно здоровых лиц, чаще молодых. Патологическое раздвоение первого тона наблюдается при блокаде одной из ножек пучка Гиса в результате задержки систолы одного из желудочков. Оно может возникнуть при повышении артериального давления, при склерозе аорты. При этом усиливается сосудистый компонент (колебания, возникающие при растяжении стенок аорты в фазе изгнания), который воспринимается как отдельный тон. Раздвоение первого тона может наблюдаться также при выраженной гипертрофии одного из желудочков сердца. Физиологическое раздвоение второго тона возникает за счет неодновременного закрытия клапанов аорты и легочного ствола, что обус­ловлено различной продолжительностью сокращения желудочков. Последнее зависит от объема выбрасываемой ими крови и давления в том сосуде (аорте или легочной артерии), куда эта кровь поступает. В физиологических условиях раздвоение второго тона может возникать при физической работе, так как за счет повышения артериального давления и увеличения объема крови, поступающей в аорту, систола левого желудочка заканчивается раньше, чем систола правого. Иногда оно связано с фазами дыхания, так как при вдохе или выдохе меняется кровенаполнение желудочков. Патологическое раздвоение второго тона может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных гипертонической болезнью или при отставании закрытия пульмонального клапана при повышении давления в малом круге (при митральных пороках, эмфиземе легких), блокаде ножек пучка Гиса. Добавочные тоны. Третий тон совпадает с фазой быстрого наполнения желудочков. Он обусловлен быстрым пассивным наполнением желудочков и связанным с этим ударом первой мощной струи крови о миокард. В возрасте до 30 лет третий тон может считаться нормой, если он постоянно наблюдается у данного субъекта. Четвертый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с сокращением предсердий. У здоровых людей, как известно, сокращение предсердий является компонентом первого тона. При патологии сердца он может рассматриваться как самостоятельный той. Обычно третий и четвертый тоны плохо выслушиваются, так как они тихие и имеют низкую частоту колебания, но отчетливо выявляются на ФКГ. Выявление третьего и четвертого тонов у лиц старше 30 лет, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении мышцы сердца. При значительном ослаблении миокарда желудочков эти тоны выявляются и при аускультации. Усиление третьего и четвертого тонов в сочетании с тахикардией (около 100 ударов в минуту) образует ритм галопа так как он напоминает топот скачущей лошади. Ритм галопа лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом. По времени появления добавочного тона в диастоле различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический галоп. Протодиастолический ритм галопа возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом наполнение кровью в начале диастолы сопровождается более быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный третий тон, возникающий через 0,12—0,20 секунд. Пресистоличеекий ритм галопа чаще бывает предсердного происхождения. Он возникает при усилении четвертого тона вследствие переполнения и гипертрофии предсердий с усиленным его сокращением. Лучше он выявляется при замедлении атрио-вентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы желудочков с большим от­резком времени. Иногда в патологических состояниях значительно усиливаются оба тона (третий и четвертый), но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый галопный тон - мезодиастолический (суммированный) ритм галопа. Ритм галопа - важный признак слабости миокарда и имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляется у больных инфарктом миокарда, миокардитом, декомпенсированным пороком сердца. Характерным признаком ритмов галопа является правильный, трехчленный, двучетвертной ритм на фоне тахикардии. "Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в III-IV-ом межреберьях слева у грудины. Трехчленным ритмом является также ритм перепела, который выслушивается у верхушки сердца больных с митральным стенозом. Аускультативно ритм перепела воспринимается как кажущееся раздвоение второго тона. От истинного раздвоения второго тона его отличает наличие в протодиастоле добавочного тона (тон открытия митрального клапана). Он появляется через 0,07-,12 секунд от начала второго тона. В нормальных ус­ловиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе склерозированные, сросшиеся по краям створки клапана, не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из переполненного предсердия, вызывают дополнитель­ные звуковые колебания. В отличие от истинного раздвоения второго тона, тон (щелчок) открытия митрального клапана лучше выслушивается на верхушке сердца, а не у основания. Он отличается постоянством и сочетается с другими аускультативными признаками стеноза. Тон открытия митрального клапана, выслушиваемый вместе с громким (хлопающим) первым тоном, характерным для митрального стеноза, и вторым тоном, образует ритм перепела, поскольку напоминает крик перепела («спать пора»). Нужно уметь четко дифференцировать физиологический трехчленный ритм (сердечный ритм с нормальным III тоном) от патологического ритма галопа и от раздвоения II тона или тона открытия митрального клапана при митральном стенозе. В отличие от последних звуковых феноменов трехчленный физиологический ритм не характеризуется акцентом II тона на легочной артерии (И. А. Кассирский, Г. И. Кассирский, 1964). При пролапсе митрального клапана в систолу может выслушиваться добавочный тон ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия. Почти у половины больных с констриктивным перикардитом отмечается трехчленный ритм сердца за счет дополнительного тона в протодиастолическую паузу. Диагностическое значение этому признаку придавали уже давно (Шкода, 1852; Фридрейх, 1864). Французские авторы его описали как bruit de galop postsystolique – тон постсистолического галопа. В странах англоязычных тон броска известен под названием pericardial knock, что означает «перикардиальный стук» или «короткий удар». По характеру звук напоминает короткий щелчок или сухой стук. Он появляется только у больных с выраженным сдавлением сердца или при грубых экстраперикардиальных сращениях (З. М. Волынский, Е. Е. Гогин, 1964). Шумы сердца. При некоторых патологических состояниях кроме тонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на: Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные) и функциональные (скоростные, анемические, дистонические). Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные. Органические шумы возникают при органических поражениях сердца, функциональные – при нарушении функции, т. е. не связанные с поражением створок клапанов. жүктеу/скачать 195 Kb. Достарыңызбен бөлісу: