Жүрек – қан тамыр жүйесінің ауруларымен ауыратын

(орналасуы, ұзақтығы) Ентігу (ұстама түрде, үнемі)

Жүректің жиі соғуы (ырғақтылығының бұзылуы)

Демікпе. Ісіктердің білінуі. Бастың ауруы

Басталуы. Дамуы. Қолданған емі

Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңдау қажет.

Науқастың қалпы. Дәрігер жүрек-қан тамырлар жүйесі ауыратын науқастарды тындағанда әр жағдайда, яғни тік тұрғызып та, жатқызып та тыңдауға дағдылануы тиіс. Науқастардың кейбір қалыптарында, жүрек ақауларыңда пайда болатын дыбыстар жақсы естіледі. Мысалы: қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде пайда болатын протодиастолалық шуыл, науқастың тік түрған қалпында жақсы естіледі, екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігінде пайда болатын систолалық шуыл науқас жатқанда жақсы естіледі. Екі жармалы қақпақшаның тарылуыңда науқас сол жақ бүйіріне қарай жатқанда жақсы байқалады. Жүрек қабының үйкеліс шуылы, жүректің негізінде науқас кеудесімен төмен қарай еңкейген кезде анық та жақсы естіледі.

Дәрігердің қалпы: Жүректі тыңдағанда дәрігер науқастың оң жағында тұруы керек. Дәрігердің тыңдайтын нүктелеріне стетоскопты қоюына ештеңе кедергі болмауы тиіс.

Тікелей және стетоскоппен тыңдау. Жүректегі әрбір нүктелерде пайда болатын дыбысты бірінен-бірін айыра білу үшін, жүректі тыңдағанда стетоскоп немесе фонендоскопты қолданады. Кейбір дыбыстар жүректі тікелей құлақпен тыңдағанда жақсы естіледі. Сау адамның жүрегін тындағанда екі үнге қосымша үшінші үнді де естуге болады,

Жүректі дем алудың әр фазасында тыңдау қажет: жүректі дем алмай тұрғанда тындаған өте дұрыс, неге десеңіз бұл кезде өкпедегі дыбыс жүректің дыбысына кедергі жасап дұрыс бағаланбайды. Бұл үшін науқас демалып, демді түгел шығарып, сосын дем алмай тұрғанда жүректі тындайды, бұл үзілісті көп созуға болмайды, осы әдіспен тыңдауды бірнеше рет қайталауға болады.

Әрине қақпақшалардың осыншама жақын орналасуы жүректе пайда болған дыбыстарды бір-бірінен айыру үшін өте қиындық туғызады. Сондықтан клиникалык, ұзақ бақылаудың нәтижесінде жүректі тыңдау нүктелерін және дыбыстың әрбір қақпақшадан қайда жақсы берілетініне байланысты мынадай тұжырым жасалған: екі жармалы қақпақшада пайда болған дыбысты жүректің ұшынан жақсы естілетіні дәледденген.

Қолқа қақпақшасы төстің оң жақ жиегінде екінші қабырға аралығында орналасады. Өкпе артериясы - төстің сол жақ жиегінде екінші қабырға аралығында. Үш жармалы қақпақша — төстің төменгі жағында оның семсер тәрізді өсіндісінің негізіңде орналасқан.

Қолқа қақпақшасынан қосымша нүктені С. П. Боткин ұсынған болатын, сонымен бұл нүкте сол кісінің есімімен С. П. Боткин нуктесі деп аталады. Бұл үшінші және төртінші қабырғаның төстің сол жақ жиегіне бекітілген жеріне сәйкес келеді. Айтылған нүктелердің ішінде өзінің нағыз проекциясына жетпей жатқан ол екі жармалы қақпақша. Бұл қакпақшада пайда болатын дыбыс сол жақ қарыншаның қалың бұлшық еті арқылы систола фазасында кеудеге жақындайды, сондықтан дыбыс жақсы естіледі. Қолқа қақпақшасы екінші қабырға аралығында — оң жақта төстің жиегінде — оның нағыз проекциясынан бірталай жерде, мұндай дыбыстың жақсы естілуі қанның ағымына тікелей байланысты болады.

Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңдайды: ең бірінші жүрек ұшынан екі жармалы қақпақшада пайда болатын дыбыстар (бірінші нүкте). Екінші қабырға аралығы оң жақтан қолқа қақпақшасы (екінші нүкте), кейін екінші қабырға аралығында өкпе артерия қақпақшасы (үшінші нүкге). Төстің төменгі жағында семсер тәрізді есіндінің негізінде - үш жармалы қақпақша (төртінші нүкте). Ең соңында Боткин нүктесі, ол үшінші мен төртінші қабырғаның арасында төстің сол жағында орналасқан. Бұл нүктеден қолқа қақпақшасынан естілетін дыбысты тыңцайды. Жүрек қақпақшаларында кездесетін ақаулар көбінесе екі жармалы және қолқалық қаклақшаларда кездеседі.

Жүректі физикалық күш түсіргеннен соң тыңдау өте тиімді. Жүректі тындағанда дыбыс түсініксіз айқын естілмесе, егер науқастың хал жағдайы көтере алатын болса науқастан бірнеше рет тізесін бүгіп отырып тұруды сұрау қажет. Бұл кезде жүрек бұлшық етінің жиырылуының тездігінен қан ағымы жылдамдайды да бұл дыбысты айқын ажыратуға көмектеседі (екі жармалы қақпақшанйң тарылуындағы пресистолалық шуыл).Сау адамның жүрегін тындағанда естілетін дыбыстар. Қалыптыжағдайда сау адамдарда бес нүктенің бәрінде де екі үн (тон) естіледі:I тон қарыншаның систола фазасында пайда болады, сондықтан оны систолалық деп атайды. II тон қарыншаның диастола фазасында пайда болады, сондықтан оны диастолалық деп атайды.I дыбыстан (тон) кейін қысқа үзіліс болады, ол қанды қарыншадан айдау уақытына сәйкес келеді (уақытының ұзақтығы 0,20 сек.). Жүрекгі тыңдағаңда осы кезеңде қанның қарыншадан қолқаға, өкпе артериясына өткені естілмейді, неге десеңіз қарынша мен қан тамырлар арасындағы саңылау кең, қан өткенде ешқандай кедергі болмайды, сондықтан қан шусыз өтеді, бұл кезде қосымша дыбыстар пайда болмайды.

I дыбыс (тон) қысқа үзіліспен, яғни қарыншаның систола фазасынан тұрады.

II дыбыстан (тон) кейін ұзақ үзіліс болады, бұл кезде қан жүрекшеден қарыншаға өтеді, атриовентрикулярлық саңылауы қалыпты жағдайда кең болғандықтан, қан қарыншаға дыбыссыз өтеді. Сондықтан дыбыс естіл-мейді. II дыбыстан (тон) кейінгі ұзақ үзіліс қарыншаның диастоласынан тұрады. Үлкен үзіліс шамамен 0,43 сек. созылады.Кей жағдайларда I және II дыбыстан (тон) басқа III-ІУдыбыстар да (тон) естілуі мүмкін.

III дыбысты (тон) ең бірінші В. П. Образцов естіп, оның пайда болу механизмін жазған. Бұл қарынша қанмен жылдам толғанда, оның қабырғаларының қозғалысынан диастола фазасының бас кезінде болатын дыбыс. III дыбыстың (тон) ұзақтығы 0,03-0,06 сек. қалыпты жағдайда бұл жасөспірімдерде жиі кездеседі.

IV дыбыс (тон) I дыбыстың алдында болады. Бұл жүрекшелердің жиырылуынан пайда болады. Бұл балалар мен жасөспірімдерде кездессе оны физиологиялық деп есептейді, ал жасы келген, егде тартқан кісілерде кездессе патологиялық болып есептелінеді.

Систоланы диастоладан ажырата білу үшін, I дыбысты (тон) II дыбыстан (тон) айыра білу кажет. I дыбыс (тон) пен II дыбыстың (тон) арасында қысқа үзіліс болады, бұл қарыншаның систоласына сәйкес келеді, яғни I дыбыс пен одан кейін пайда болатын қысқа үзілістен тұрады. Қарыншаның диастоласы II дыбыс (тон), ұзақ үзілістен - алдында тұрады. Екі дыбыс та өздеріне тән қасиеттерімен ерекшелінеді.

1. I дыбыс (тон) жүректің ұшынан жақсы естіледі, күштілеу де
және қатты, ұзақ.

2. II дыбыс (тон) қысқа үзілістен кейін пайда болады.

3. 
   I дыбыс (тон) жүрек ұшының түрткісімен, ұйқы артериясының және пульстің соғуына сәйкес келеді.
   

Жүрек дыбыстарының (тон) күшінің өзгеруі, бұлар әр түрлі болып өзгереді, екі дыбысы да бірдей күшейіп немесе бәсеңсуі, кейде біреуі күшейіп, екіншісі бәсендеу естілуі мүмкін. Міне осы жағдайларды ажырата білу керек.

Екі дыбыстың да бәсеңдеу себептврі: семіру (етженділік), кеуде бұлшық еттерінің өте күшті дамуы, кеуде ісігі, сүт бездерінің үлкеюі, өкпе эмфиземасы, экссудативті өкле қабының қабынуында, гидроторакс, пневмоторакс, жүрек қабына сұйықтықтың жиналуы, үлпершекке көп сұйықтықтың жиналуы. Жүрек бұлшық етінің инфекцияның әсерінен қабынуы, атеросклероздық кардиосклероз, жүрек инфаркты, сол жақ қарыншаның аневризмасы және басқа да жүрек етінің аурулары. Бәсеңдеген дыбыстарды әлсіз және өте әлсіз деп те атайды.

Екі дыбыстың да кушеюі: 1) фонендоскоптың өткізгіштік қасиетінін жақсаруы; 2) арық адамдарда әсіресе кеудесі астеникалық типті болса; 3) өкпе шеттерінің бүрісуіңде, өкпе жиегінің жүрекке жақын орналасқан аумағының тығыздалуы. Жүрек дыбыстарының күшеюі физикалық күш түскеннен кейін байқалады. Бұл Базед ауруында, жүрек гипертрофиясында және уланған кезде де байқалуы мүмкін.

I дыбыстың жүрек ұшында бәсеңдеуі немесе әлсіреуі, бұл жағдай жүрек кақпақшаларының ақауларында, әсіресе екі жармалы қақпақшаның және қолқа қакпақшасының қызметі жетіспеушішгі кезінде байқалады.

Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігі кезінде қақпақшаның көлемі кішірейеді, қақпақшаның бүрісуінің әсерінен оның қозғалысы да бәсендейді. Сондықтан да I дыбыстың (тон) қақпақша құрамы мен қызметі нашарлайды, бұл барып I дыбыстың әлсіреуін тудырады. Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеу-шілігі ақауында қақпақшалар, атриовентрикулярлық саңылауды жөндеп жаба алмайды, міне сондықтан да систола кезінде қанның бірқатар мөлшері кері, яғни сол жақ қарыншадан журекшеге қайтады. Сөйтіп сол жақ қарыншаның бұлшық етіне күш көп түскеннен I дыбыстың бұлшық ет құрамы, оның қызметі төмендейді, сондықтан да I дыбыс әлсірейді, оның бәсең естілуі қақпақшалардың жетіспсушілігіне тікелей байланысты болады.

I дыбыстың әлсіреуі жүрек бұлшық еттерінің зақымдануынан (жедел миокардит, кардиосклероз) және үш жармалы қақпақшаның, сол сияқты өкпе артериясы қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі кезінде байқалады.

I дыбыстың жүрек ұшында күшеюі сол жақ қарыншада қан мелшерінің диастола фазасында азайғандығынан, сол жақ қарыншаның систола фазасында жылдам, яғни тез жиырылуынан болады. Мұндай жағдай екі жармалы қақпақшаның саңылауының тарылуында кездеседі. Осы жүрек ақауында сол жақ атриовентрикулярлы саңылаудың тарылуынан диастола фазасында сол жақ жүрекшеден қарыншаға қан қатты күшпен өтеді. Сондықтан систоланың бас кезінде қарынша қалыптағыдай толық толмайды. Бұл сол жақ қарыншаның уақыттан бұрын жылдам жиырылуына әсер етеді. Осы жағдай I дыбыстың күшті естілуін, яғни күшеюін туғызады. Осындай жүрек ұшындағы күшті қысқа I дыбысты "шапалақ" тәрізді дыбыс деп атайды, ал бұл екі жармалы қақпақша саңылаудың тарылу белгісі болып есептеледі.

Егер оң жақ атриовентрикулярлы саңылау тарылса, I дыбыс төстің
төменгі жағынан қатайып күшті естіледІ, мұндай жүрек ақауы практикада сирек кездеседі.

Жүрек ырғақтарының бұзылуында, жыпылық аритмиясында, қарыншалардың экстросистолиясында, қарыншалардың диастола фазасында қанға толмауына сәйкес қарыншалар қатты жиырылады, ал бұл дегеніміз I дыбыстың күшейіп шығуына әсер етеді. I дыбыстың ерекше күшейіп шығуы атриовентрикулярлық блокада кезінде, әсіресе қарынша мен жүрекше бірдей жиырылғанда байқалады. Мұндай күшейген дыбыс зеңбірек атқан кездегі дауысты еске түсіреді (пушечный тон). Бұл симптомды ең бірінші жазған Н. Д. Стражеско болатын.

Жүректің II дыбысының қолқа тұсында әлсіреуі, қолқа қақпақшасының ақауында кездеседі: қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі, яғни оның сағасының та-рылуынан болады.

Қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігінен II дыбыстың бәсеңдеуі айшық тәрізді кақпақшалардың құрамы мен қызметінің бұзылуынан болады. Тыртықтанып қатайған тіндер жақсы қозғалмайды, сондықтан да II дыбыс бәсең естіледі. Айшық тәрізді қақпақшаның айқын жетіспеушілігі кезіңде қолқа проекциясынан II дыбыс мүлдем естілмеуі мүмкін. Сөйтіп қолқа сағасының тарылуынан қан тамырларында қысымның төмендеуі II дыбыстың әлсіреуін туғызады. II дыбыстың өкпе артериясының тұсында бәсендеуі, бұл өте сирек кездесетін жүрек ақауларыңда кездеседі: өкпе артериясының қызметі жетіспеушілігінде, оның сағасының тарылуы, II дыбыстың бәсеңдеуіне әкеліп соқтырады, бұл да қолқа ақаулары тәрізді қалыптасады.

Жүректің II дыбысының күшеюі (акцент), қалыпты жағдайда II дыбыс колқа және өкпе артериясының тұсында бірдей естіледі. Мұндай болатыны ол өкпе артериясының қақпакшасы кеудеге қолқа қақпақшасына қарағанда жақын жатады, сондықтан да кеуде қуысына оның сыртына дыбыс бірдей тарайды.

Жасеспірімдерде II дыбыс өкпе артериясының үстінен, қолқаға қарағанда жақсы да күшті естіледі. Мұның себебі, балалардың қолқасында қан қысымы үлкен адамдарға қарағанда төмен болады және өкпе артериясы кеудеге жақын орналасады. Кейбір жағдайларда II дыбыстың күші, оның естілуі қолқа және өкпе артериясының тұсында бірдей болмауы мүмкін. II дыбыс қолқа тұсында өкпе артериясының проекциясына қарағанда күштірек шықса онда оның, яғни II дыбыстың қолқалық акценті деп атайды, ал II дыбыс өкпе артериясының үстінен күштірек естілсе, оның да өкпе артериясын-дағы акценті деп атайды. II дыбыстың күші — қан ағымы мен күшінен, қолқа және өкпе артерияларының кақпақшаларының диастола фазасында қалай жабылуынан және сол сияқты қан қысымының тигізер әсерлеріне тікелей байланысты болады.

II дыбыстың қолқа артериясының тұсында күшеюі (акценті), үлкен қан айналу шеңберінде қан қысымының жоғарылауынан (гипертония ауруы, жедел және созылмалы нефрит, пиелонефрит, бүйрек поликистозы, гипернефрома, эклампсия, қорғасын шаншуы және басқа да қан қысымының жоғарылау белгілерінде) болады. II дыбыстың күшеюі қан қысымы қалыпты жағдайда болғанда да кездесуі мүмкін, ал ол айшық тәрізді қолқа қақпақшасының артериосклерозында және мерез арқылы пайда болған қолқаның ортаңғы кабығының қабынуында кездеседі. Мерездік мезоаортитте естілетін дыбысты темірді соққан дыбыспен салыстырып оның қаттылығына баға береді. II дыбыстын қолқадағы акценті тағы сол сияқты науқасқа физикалық күш түскенде, эмоциялық қобалжуда, кездейсоқ аяқ астынан қан қысымының көтерілген кезінде орын алады.

II дыбыстың өкпе артериясының тұсында күшеюі (акценті), II дыбыстың, өкпе артериясының тұсында күшеюі кіші қан айналымында қан кысымының жоғарылауына байланысты пайда болады. Бұл жағдай жүрек ауруларында жиі кездеседі (екі жармалы қақпақшаның акауында, оның тарылуында, Баталов түтігінің - протогының ашық болуы). Сол сияқты ол өкпе ауруларында да кездеседі (өкпе эмфиземасы, пневмосклероз, бронхоэктаздар, өкпе туберкулезы, өкпе қабы жапыракшаларының жабысуы).

Өкпе артериясындағы II дыбыстың акценті кеуде қуысының деформациясында да орын алады (кифосколиоз және басқа да деформациялар). Екі жармалы қакпақшаның ақауында қанның сол жақ жүрекшеден сол жақ қарыншаға өтуінің бұзылғанында, яғни қанның мөлшерінің азайған шағында болады. Бұл кезде өкпеде және кіші қан айналымында қан қысымы жоғарылайды - бұл да II дыбыстың күшеюіне әкеліп соғады.

Жүрек дыбыстарының қосарлануы және жарықшақтануы, жүректі тыңдағанда бір дыбыстың орнына қысқа да болса, бірінің артынан бірі жылдам пайда болатын екінші дыбысты естісек, оны қосарланған дыбыс (тон) деп атайды.

I және II дыбыстың косарлануы физиологиялық қалыпты жағдайда сау адамдарда және жүрегі ауыратын адамдарда да, физиологиялық қосарланған дыбыс көбінесе жас адамдарда және сол сияқты дем алғанда да кездеседі. Көбінесе ол физикалық күш түскенде ғана пайда болады, негізінен бұл тұрақсыздау дыбыс деп есептеледі.

I дыбыстың қосарлануы, бұл екі жармалы қақпақшамен үш жармалы қакпақшаның бірдей, бір уақытта жабылмауынан болады. Физиологиялық жағдайларда бұл феномен дем шығарғанда кеуде куысында қысымнын жоғарылағанынан қан үлкен күшпен сол жақ жүрекшеге түседі, сондықтан да екі жармалы қақпақша жай жабылады, Бұл кезде атриовентрикулярлық қақпакшаларда пайда болатын дыбыс қосарланып естіледі.

I дыбыстың қосарлануы патологиялық жағдайларда, әсіресе ГИС тарамының бір жағының бөгелгенінде, сол жақ немесе оң жақ қарыншалар бірдей жиырылмаған кезде пайда болады. Кейбір авторлар бұл қосарланып шыққан дыбысты систолалық "шоқырақ" ырғағы (ритм галопа) деп те атайды.

II дыбыстың өкпе бағанасында қосарлануы, I дыбыстың қосарлануына қарағанда жиірек кездеседі. Өкпе бағанасында дыбыстардың қосарлануы өкпе бағанасының қақпақшасының бірдей уақытта жабылмауының әсерінен, кіші қан айналымында қан қысымының жоғарылауының нәтижесінде пайда болады. II дыбыстың өкпе бағанасында қосарлануы көбінесе физиологиялық жағдайларда кездеседі. Терең дем алғанда да немесе дем шығарғанда да, өкпе артериясында қан қысымының уақытша өзгерістері пайда болады, бұл да қосарланған дыбысқа себеп болуы мүмкін.

Жүрек аймағандағы естілетін шуылдардың себептері жүректің өзінен болады, мұндай шуылды жүрек ішіндегі шулар деп атайды. Жүрек сыртындағы себептерден болатын шуылды жүректің сыртқы шулары деп атайды (жүрек қабы үйкелісінің шуылы, плевроперикарттық шуыл). Жүрек ішінде пайда болатын шуылдар жүрек қақпақшаларының деформациялық өзгерістерінен, ақаулардан, атриовентрикулярлық және айшық тәрізді қолқа және өкпе артериясының қақпақшаларының әрбір бөлек немесе бірімен-бірі қосылып, тарамыс тәрізді хордаларының қысқаруы және басқа да өзгерістер жүрек ішінен пайда болатын шуылдарды туғызады. Жүректе органикалық өзгерістердің әсерінен пайда болатын шуылды органикалық шуылдар деп атайды. Жүректе қақпақшалардың өзгеріссіз кезінде де шуыддар пайда болады: бұлар әсіресе жұқпалы ауруларда, анемияда, нерв жүйесінің қозғыштығында, Базед ауруында, тағы басқа жағдайларда кездеседі. Мұндай шуылды функционалды шуыл деп атайды.

Мұндай шуылдар кей жағдайларда сау адамдарда да кездеседі. Шуылдар жүректің әр фазасында кездеседі. Систола фазасында I дыбыс пен II дыбыстың арасында пайда болатын шуылды систолалық шуыл деп атайды.

Диастола кезінде II дыбыс пен I дыбыстың арасында естілетін дыбысты диастолалық шуыл деп атайды.

Систолалық шуылдың диастолалық шуылдан айырмашылығы, систолалық шуыл ұзақ үзілістен кейін I дыбыс пен II дыбыстын арасынан естіледі. I дыбыс бәсең, тіпті естілмеуі де мүмкін. Мұндай жағдайда I дыбыс жүрек ұшынын түрткісімен, ұйқы артериясының пульсациясымен сәйкес келетінін есте сақтау қажет.

Систолалық шуыл органикалық немесе функционалдық болады. Органикалық өзгерістер болғаңда естілетін систолалык, шуыл жүректе жүре кездесуі немесе туа бітуі, ол жүрек қақпақшаларының ақауында және қолқада патологиялық өзгерістер болғанда ғана естіледі (атеросклероз, сифилитикалық мезоаортит, қолқа аневризмі).

Систолалық шуыл жүре пайда болған жүрек ақауларында да естіледі. Оларға жататындар:

1. 
   Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, қан систола фазасында солжақ қарыншадан аз мөлшерде болса да сол жак, жүрекшеге кері қайтады.
   

2. 
   Үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, қан систола фазасында өкпе бағанасына өтумен қатар, кері оң жақ жүрекшеге қайтады.
   

3. 
   Қолқа сағасының тарылуында, қан сол жақ қарыншадан систола фазасында тар тесіктен өткенде.
   

1. 
   Сол жақ атриовентрикулярлық саңылауының тарылуында (екі жармалы қақпаша саңылауының тарылуы), қан диастола фазасында тар саңылаудан сол жақ жүрекшеден қарыншаға өтеді.
   

2. 
   Оң жақ атриовентрикулярлы саңылаудың тарылуында екі жармалы қақпақшадағыдай өзгеріс.
   

3. 
   Қолқа қақпақша кызметінің жетіспеушілігінен, диастола фазасында қан кері қарай қолқадан сол жақ қарыншаға қайтады.
   

Функционалдық шуыл жұмсақ болып, систоланың бас кезінде жақсы естіледі. Ол тұрақты емес, ешқайда тарамайды, жүрек пальпациясы кезінде қолға сезілмейді.

6 сурет Жүрек қақпақшаларының