Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы»



Дата02.12.2019
өлшемі323,53 Kb.

№ исх: 05-1-20/3636-И от: 09.07.2018


Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрлігінің

кейбір бұйрықтарына өзгерістер

мен толықтырулар енгізу туралы

«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 6), 86) және 120) тармақшаларына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:


1. «Қазақстан Республикасында туберкулезге қарсы көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2016 жылғы 2 ақпандағы № 77 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тіркелімінде № 99987 болып тіркелген, «Әділет» ақпараттық-құқықтық жүйесінде 2016 жылғы 14 наурызда жарияланған):


көрсетілген бұйрықтың тақырыбы мынадай редакцияда жазылсын:

«Қазақстан Республикасының халқына туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы»;

1-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«1. Қоса беріліп отырған Қазақстан Республикасының халқына туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты бекітілсін.»;

көрсетілген бұйрықпен бекітілген Қазақстан Республикасының халқына туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын.

2. «Денсаулық сақтау ұйымдары желісінің мемлекеттік нормативін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 сәуірдегі № 284 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тіркелімінде № 11231 болып тіркелген, «Әділет» ақпараттық-құқықтық жүйесінде 2015 жылғы 19 маусымда жарияланған) Денсаулық сақтау ұйымдары желісінің мемлекеттік нормативіне көрсетілген бұйрыққа қосымшаға мынадай өзгерістер енгізілсін:


2-тармақтың 2) тармақшасының бесінші абзацы мынадай редакцияда жазылсын:

«республикалық маңызы бар қалада және астанада құрылатын фтизиопульмонология орталығы;»;

2-тармақтың 5) тармақшасы мынадай редакцияда жазылсын:

«5) көп бейінді аурухананың, фтизиопульмонология орталығының жанынан ұйымдастырылатын паллиативтік көмек және мейіргерлік күтім көрсететін ұйымдар – хоспис, мейіргерлік күтім ауруханасы немесе бөлімшесі, төсектер;»;

3-тармақтың 2) тармақшасының төртінші абзацы мынадай редакцияда жазылсын:

«облыс орталығында құрылатын облыстық фтизиопульмонология орталығы;»;

3-тармақтың 5) тармақшасы мынадай редакцияда жазылсын:

««5) көп бейінді аурухананың, фтизиопульмонология орталығының жанынан ұйымдастырылатын паллиативтік көмек және мейіргерлік күтім көрсететін ұйымдар – хоспис, мейіргерлік күтім ауруханасы немесе бөлімшесі, төсектер;».


3. «Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2017 жылғы 25 желтоқсандағы № 994 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тіркелімінде № 118992 болып тіркелген, «Әділет» ақпараттық-құқықтық жүйесінде 2015 жылғы 2 наурызда жарияланған) бекітілген Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулыққа мынадай өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:


«Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру» деген 2-тарау:

мынадай мазмұндағы 7-1-тармақпен толықтырылсын:

«7-1. Туберкулезбен ауыратын науқастарға хирургиялық көмекті республикалық, облыстық/қалалық деңгейлердегі фтизиопульмонология орталықтарындағы өңіраралық хирургиялық бөлімшелер көрсетеді.

Өңіраралық хирургиялық бөлімшелер бекітілген облыстардың өкпе және өкпеден тыс туберкулез түрлері бар пациенттерге хирургиялық көмек көрсетеді.

Науқастарды өңіраралық хирургиялық бөлімшелердің хирургиялық еміне іріктеуді мамандар көзбе көз және сырттай консультация беру арқылы жүргізеді.

Республикалық деңгейдегі хирургиялық бөлімшеде өкпе туберкулезін түбегейлі емдеу бойынша, коллапсохирургиялық, шағын инвазивті операциялар, оның ішінде диагностикалық операциялар жасалады.

Өңіраралық хирургиялық бөлімшелерде өкпе туберкулезін хирургиялық емдеу бойынша көлемді және диагностикалық операциялар жасалады.

Облыстық хирургиялық бөлімшелерде өкпенің үнемді резекциялары, туберкулез бойынша диагностикалық операциялар жасалады.

Республикалық деңгейдегі хирургиялық бөлімше Қазақстан Республикасының қала және облыс халқына еліміздің оңтүстік және шығыс өңірлерін басымдықпен қамти отырып, фтизиохирургиялық көмек көрсетеді.

Астана қаласының фтизиопульмонология орталығының жанындағы өңіраралық хирургиялық бөлімше Ақмола, Солтүстік Қазақстан, Павлодар, Қостанай облыстарының халқына фтизиохирургиялық көмек көрсетеді.

Ақтөбе облысының фтизиопульмонология орталығының жанындағы өңіраралық хирургиялық бөлімше Атырау, Батыс Қазақстан, Маңғыстау облыстарының халқына фтизиохирургиялық көмек көрсетеді.»;

мынадай мазмұндағы 9-1-тармақпен толықтырылсын:

«9-1. Туберкулез және дәріге көнбейтін туберкулез диагнозы орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысында белгіленеді.

Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия Қазақстан Республикасының ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығының және облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталықтарының жанынан құрылады. Консультациялық-диагностикалық бөлімдер пациенттерге диагностикалық, сараланған диагностикалық және консультациялық көмекті қамтамасыз етеді.

Пациенттердің медициналық құжаттамасын Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысында «Фтизиатрия» мамандығы бойынша дәрігер, фтизиопульмонология орталығының стационарында болған жағдайда – емдеуші дәрігер ұсынады. Жағдайды талдау жағдайды ұсынуды, талқылауды және шешім қабылдауды қамтиды.

Пациентке ем тағайындаған кезде, дәрілік қамтамасыз етуге жауапты маман туберкулезге қарсы препараттардың есебін жүргізеді және емдеудің толық курсы үшін толық тізбенің бары туралы ақпарат ұсынады.»;

мынадай мазмұндағы 9-2-тармақпен толықтырылсын:

«9-2. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары дәрігерлерінің (жалпы практика дәрігері, учаскелік терапевттер мен педиатрлар) туберкулез бойынша атқаратын іс-шаралары:

туберкулезге белсенді скрининг (туберкулезге белсенді скринингке жататын адамдардың тізімін, скрининг жүргізу кестесін жасау, скрининг жүргізу және скрининг нәтижелері медициналық құжаттамасын ресімдеу, скринингтер бойынша тоқсандық есеп жасау);

туберкулездің асқынған жағдайларының туындау себептерін белгілеу және байланысқан адамдарды қарап-тексеру мақсатында оларды эпидемиологиялық тексеру;

амбулаториялық емдеу;

емдеу мониторингі;

туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлерін диганостикалау және емдеу;

қосалқы патологиялардың диагностикасы мен емі;

туберкулезбен, оның ішінде көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастардың медициналық карталарын жүргізу, Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне үнемі енгізу;

туберкулез профилактикасы бойынша іс-шаралар (халықты туберкулез мәселелері бойынша санитариялық оқыту, вакцинация және ревакцинация, көрсетілімдер бойынша химиопрофилактика жүргізу).»;

мынадай мазмұндағы 9-3-тармақпен толықтырылсын:

«9-3. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары фтизиатрларының туберкулез бойынша атқаратын іс-шаралары:

туберкулезге белсенді скрининг жүргізуді мониторингтеу (медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары дәрігерлерінің (жалпы практика дәрігері, учаскелік терапевттер мен педиатрлар) туберкулезге белсенді скринингке жататын адамдардың тізімін, скрининг жүргізу кестесін жасау, скрининг жүргізу және скрининг нәтижелері медициналық құжаттамасын ресімдеу, скринингтер бойынша тоқсандық есеп жасау дұрыстығы мен дәйектілігі);

диагностикалық алгоритмге сәйкес туберкулезге күдігі бар адамдарды зерттеп-қарау мониторингі, медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары дәрігерлерінің фтизиосақтығын бағалау, туберкулезді айқындаудың қиын жағдайларында әдістемелік көмек көрсету;

туберкулездің асқынған жағдайларының туындау себептерін белгілеу және байланысқан адамдарды қарап-тексеру мақсатында оларды эпидемиологиялық тексеруге қатысу;

тікелей бақыланатын емдеу мен диагностика қағидаттарын сақтай отырып, амбулаториялық ем жүргізуді, туберкулезге қарсы препараттарға жанама әсерлерді емдеуге мониторинг жүргізу;

туберкулезбен, оның ішінде көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастардың медициналық карталарын жүргізуді, Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне үнемі енгізуді мониторингтеу;

когортты талдау жасау және медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары бойынша есепті облыстық туберкулезге қарсы ұйымның ұйымдастырушылық-әдістемелік бөліміне бекітілген мерзімде ұсыну;

туберкулез профилактикасы бойынша іс-шаралардың жүргізілуін мониторингтеу (халықты туберкулез мәселелері бойынша санитариялық оқыту, вакцинация және ревакцинация, көрсетілімдер бойынша химиопрофилактика жүргізу).»;


«Туберкулез профилактикасы» деген 3-тараудың «Туберкулезді вакцинациялау және ревакцинациялау» деген бірінші параграфтың 51-тармағы мынадай редакцияда жазылсын:


«51. Изониазидтің тәуліктік мөлшері бір рет, күн сайын қабылданады, баланың 1 кг салмағына 10 мг деп есептеледі (300 мг-нан аспауы тиіс), рифампицин 1 кг салмаққа 10 мг деп есептеледі (600 мг-нан аспауы тиіс).»;

76-тармақтың 6) тармақшасының қазақ тіліндегі нұсқасы мынадай редакцияда жазылсын:

«6) босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер перзентханадан шыққанға дейін;»;

«Туберкулез диагнозы бар пациентердің тіркеу және есепке алу» деген 5-тараудың 136-тармағы мынадай редакцияда жазылсын:

«136. Туберкулез диагнозы бар пациенттерді тіркеу 2 санат бойынша жүзеге асырылады:


  1. I (бірінші) санат - бактерия бөлуші немесе бөлмейтін өкпелік және өкпеден тыс туберкулездің барлық жағдайлары;

  2. IV (төртінші) санат – зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін және «емі сәтсіз» аяқталған полирезистентті туберкулезі бар туберкулез жағдайлары.»;

«Туберкулезді емдеу» деген 6-тараудың «Емдеу режимі» деген 3-параграфқа мынадай редакцияда өзгерістер енгізілсін:


201-тармақтың бірінші абзацы мынадай редакцияда жазылсын:

«201. Сезімталдығы сақталған туберкулезбен ауыратын науастарды емдеу:»;

201-тармақтың 2) тармақшасы мынадай редакцияда жазылсын:

«2) емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада төрт туберкулезге қарсы препараттармен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутол (Е)»;

201-тармақтың 8) тармақшасы мынадай редакцияда жазылсын:

«8) Егер емнің төртiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса немесе бактерия бөлу қайтадан пайда болса, науқасқа «сәтсiз ем» деген ем нәтижесі қойылады және IV санатқа ауыстырылады және дәрілік сезімталдыққа тесттің деректеріне сәйкес жеке емдеу режімі тағайындалады;»;

201-тармақтың 9) тармақшасы мынадай редакцияда жазылсын:

«9) Туберулез процесінің полирезистенттілігі және клиникалық-рентгенологиялық нашарлауы болған кезде, бактерия бөлінетініе қарамастан, емнің төрт айын күтпей «IV санатқа ауыстыру» деген нүкте қойылады және сезімталдыққа тесттің деректеріне сәйкес стандартты немесе жеке емдеу режимін тағайындау үшін пациент IV санатқа ауыстырылады;»;

10) тармақша алып тасталсын;

206-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«206. Миллиарлы туберкулез, туберкулезді менингит және сүйек-буын ТБ бар балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы 12 айды құрайды: I санаттағы науқастар үшін қарқынды фаза – 4 айға дейін, қолдаушы фаза – 8 айға дейін.»;

207-тармақ алып тасталсын;

208-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«208. Өкпе және кеуде ішілік лимфа бездері туберкулездің жайылған және асқынған түрлері (I санат) бар балаларды қарқынды емдеу фазасы стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығын орталықтандырылған дәрілік консультациялық комиссия емдеудің стандартты схемаларына сәйкес шешедi..»;

213 -тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«213. Балалардағы туберкулезді I санат режіміндегі бір құрамды туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі стандартты схемалар мен туберкулезге қарсы препараттардың тәулiктiк дозасы осы Нұсқаулыққа  4-қосымшаға сәйкес тағайындалады.»;

234-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«234. Қысқа мерзімді емдеу режімі көптеген дәрілерге көнбейтін, бұрын екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар алмаған немесе 1 айдан аспайиын уақыттың ішінде алған және:



  1. фторхинолонға және инъекциялық екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға көнбейтіні расталған;

  2. фторхинолонға және инъекциялық екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға көнбейтін пациенттермен байланыста болған;

  3. қысқа мерзімді емдеу схемасына кіретін препараттарды көтере алмайтыны расталған деректері бар;

  4. жүктілігі және өкпеден тыс туберкулезі бар;

  5. сәтсіз емге арналған қауіп факторлары бар (туберкулездің таралған және асқынған түрлері, декомпенсация қарқынындағы қосалқы аурулар);

  6. қысқа мерзімді емдеу схемасында пайдаланылатын екі және одан да көп препараттарға туберкулез микобактерияларының тұрақтылығын растайтын деректері бар пациенттерге тағайындалады.

Қысқа мерзімді емдеу режімінің схемасы: қарқынды фазада 4-6 ай инъекциялық туберкулезге қарсы препараттардың бірі (капреомицин, амикацин или канамицин), моксифлоксацин 400-800 мг дозасында, клофазимин,протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол, высокая доза изониазидтің жоғары дозасы және 5 ай қолдаушы фазада моксифлоксацин 400-800 мг. дозада, клофазимин, протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол. Препаратты қабылдау күнделікті аптасына 7 күн.»;

235-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

Емнің жеке режімі мынадай пациенттерге тағайындалады:


  1. расталған алдын ала ауқымды және ауқымды дәрілерге көнбейтін;

  2. қысқа мерзімді немесе стандартты режімдерде емнің тиімсіз режімін қабылдайтын науқасқа (дәріге көнбеушіліктің өсуі, клиникалық тиімділіктің болмауы, препараттар қабылдауды түпкілікті тоқтатуына әкелетін айтарлықтай жанама әсерлер);

  3. ала ауқымды және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен байланысқан туберкулезбен ауыратын науқастарға;

  4. емнің жағымсыз аяқталуының жоғары даму қаупі бар көптеген дәрілерге көнбейтін басқа да науқастарға;

  5. ауқымды немесе үдемелі сырқаттанушылығы бар көптеген дәрілерге көнбейтін науқастар (рентгенограммадағы бытыраудың көптеген қуыстары, қосарлы зақымдану немесе паренхиманың ауқымды зақымдалуы немесе көптеген жүйелі зақымдану);

  6. қосымша дәрілерге көнбеудің жоғары ықтималды өсімі, емнің жағымсыз аяқталуы немесе қосалқы ауруларының немесе жағдайларының (дәрілік заттарды қабылдауға қарсы көрсетілімдер, дене салмағының төмен индексі, АИТВ-инфекциясы, қант диабеті бар науқастар) салдарынан қайтыс болулар бар көптеген дәрілерге көнбейтін науқастарға.

Емдеудің жеке режімі жоқ дегенде расталған немесе туберкулез микробактериясының ықтимал сақталған сезімталдығы бар бес туберкулезге қарсы препаратты қамтиды: левофлоксацин (моксифлоксацин), инъекциялық туберкулезге қарсы препараттардың бірі (капреомицин, амикацин или канамицин), протионамид, циклосерин, пиразинамид, этамбутол, линезолид, клофазимин, бедаквилин, деламанид, изониазид (жоғары доза), ПАСК, амоксициллин-клавулон қышқылы, имипенем-циластатин.

Емдеудің жеке режімінің ұзақтығы кемінде 20 айды құрайды, препараттарды қабылдау – күнделікті аптасына 7 күн.»;

«Туберкулезді емдеу» деген 6-тарау мынадай мазмұндағы 250-1, 250-2, 250-3, 250-4 деген тармақтармен толықтырылсын:

«250-1. Туберкулезге қарсы ем қабылдайтын пациенттің жағымсыз әсерлердің болуына клиникалық жағдайын бағалауды күнделікті емдеуші дәрігер/«Фтизиатрия» мамандығы бойынша учаскелік дәрігер, тікелей-бақыланатын ем кабинетінің медицина қызметкері жүзеге асырады. Туберкулезге қарсы ұйымның және медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымының медицина қызметкері айтарлықтай жағымсыз әсерді және ерекше қызығушылық білдіретін жағымсыз пайда болуларды айқындаған кезде, хабарлама-картасын толтырады және пациенттің медициналық құжаттамасына енгізеді.»;

«250-2. Жағымсыз әсер және ерекше қызығушылық білдіретін жағымсыз пайда болулар туралы алғашқы ақпарат «Дәрілік заттарды фармакологиялық қадағалауды және дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың жанама әсерлерінің мониторингін жүргізу қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 29 мамырдағы № 421 бұйрығына сәйкес 24 сағаттың ішінде (онлайн режімінде) туберкулезге қарсы ұйымның уәкілетті құрылымына беріледі. Хабарлама-карталарын тіркеуді бақылау фармакобақылау бойынша жауапты маманға жүктеледі.»;

«250-3. Жағымсыз әсерді және ерекше қызығушылық білдіретін жағымсыз пайда болуларды айқындаған кезде, емдеуші дәрігер ауырлық дәрежесін бағалау шкаласы бойынша жағдайдың ауыртпалығын айқындайды.

Жағымсыз әсердің және ерекше қызығушылық білдіретін жағымсыз пайда болулардың әрбір жағдайы қабылданатын дәрі-дәрмектермен себеп-салдарлық байланысын айқындау үшін Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысында қаралады.»;

«250-4. Барлық тіркелген хабарлама-карталар туралы ақпарат Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Фтизиопульмонология ұлттық ғылыми орталығының фармакобақылау бойынша жауапты маманына электрондық пошта арқылы жіберіледі.»;


«Туберкулез диагнозы бар пациентердің диспансерлік есебі» деген 7-тарауға мынадай өзгерістер енгізілсін:


255-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«255. I топта бактерия бөлетін және бактерия бөлмейтін кез келген оқшаулаудағы туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастар бақылауда болады:



  1. I А – туберкулез сезімталдығының жаңа және қайталама жағдайлары бар (I санат);

  2. I В – дәрілерге көнбейтін барлық жағдайлар (IV санат);

  3. I Г – науқастар:

«емнің сәтсіздігімен» аяқталған екінші және/немесе үшінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеу курсын аяқтағандар;

туберкулезге қарсы препараттарға толық көнбейтіндігінің нәтижесінде «емнің сәтсіздігі» емінің аяқталуы бар бактерия бөлінетін науқастар.»;

257-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«257. IА, IБ және IВ топтарында бақыланатын науқастарға санаттарына сәйкес стандартты кестелер бойынша ем жүргiзiледi. Туберкулезбен ауыратын науқастарды диспансерлік бақылау (топтардың сипаттамасы, бақылау мерзімі, қажетті шаралар мен нәтижелері) осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға сәйкес жүзеге асырылады. Емнің нәтижесі «жазылды» немесе «ем аяқталды» деп анықталса, науқас II диспансерлiк есеп тобына ауыстырылады.»;

260-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

«260. Туберкулез процесінің рецидиві туындаған кезде науқас алдыңғы емдеу эпизодына қарамастан диспансерлік есептің I Б немесе I В тобына ауыстырылады .»;

Осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулыққа 7 және 8-қосымшалармен толықтырылсын.


  1. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күннен бастап күнтізбелік он күннің ішінде баспа және электрондық түрде қазақ және орыс тілдеріндегі оның көшірмесін Қазақстан Республикасы нормативтік құқықтық актілерінің Эталондық бақылау банкіне ресми жариялау және қосу үшін «Республикалық құқықтық ақпарат орталығы» шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына жіберуді;

3) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күнінен бастап күнтізбелік он күннің ішінде оның көшірмесін ресми жариялау үшін мерзімді баспасөз басылымдарына жіберуді;

4) осы бұйрықты ресми жарияланғаннан кейін Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсына орналастыруды;

5) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркегеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1), 2), 3) және 4) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалу туралы мәліметтерді беруді қамтамасыз етсін.

5. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Л.М. Ақтаеваға жүктелсін.

6. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасының

Денсаулық сақтау министрі Е. Біртанов



Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің

2018 жылғы __________

№ _______ бұйрығына

1-қосымша








Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің

2016 жылғы 2 ақпандағы № 77 бұйрығымен бекітілген.


Қазақстан Республикасының халқына туберкулезге бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты



1-тарау. Жалпы ережелер


  1. Осы Қазақстан Республикасында туберкулезге қарсы көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты (бұдан әрі – Стандарт) «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасының Кодексінің (бұдан әрі – Кодекс) 7-бабының 1-тармағының  6) тармақшасына сәйкес әзірленді.

  2. Стандарт амбулаториялық-емханалық, стационарлық және стационарды алмастыратын деңгейлерде туберкулезбен ауыратын пациенттерге медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыруға қойылатын талаптарды белгілейді.

  3. Туберкулезді айқындау, диагностика және емдеу, туберкулезбен ауыратын науқастарға стационарлық, амбулаториялық және стационарды алмастыратын көмек «Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2017 жылғы 25 желтоқсандағы№ 994 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 118992 болып тіркелген) (бұдан әрі - №994 бұйрық) сәйкес көрсетіледі.

  4. Туберкулезге қарсы көмек Қазақстан Республикасында «Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің тізбесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 15 желтоқсандағы № 2136 қаулысымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 49374 болып тіркелген) тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетіледі.

  5. Медицина ұйымдарының штаты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы 7 сәуірдегі № 238 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6173 болып тіркелген) Денсаулық сақтау ұйымдарының үлгілік штаттары мен штат нормативтеріне сәйкес белгіленеді.

  6. Туберкулезге қарсы қызметтің жұмысы (бұдан әрі – Қызмет) Қазақстан Республикасының халқына туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетудің пациентке бағдарланған моделін қалыптастыруға бағытталған.

  7. Қазақстан Республикасының халқына дәлелді медицинаға негізделген туберкулез бойынша сапалы, қолжетімді және тиімді медициналық көмекті жүзеге асыру Қызметтің міндеті болып табылады.

  8. Туберкулезбен ауыратын науқастарға жоспарлы мамандандырылған медициналық көмек туберкулезге қарсы ұйымдарда көрсетіледі.

  9. Туберкулезбен ауыратын науқастарға хирургиялық көмекті республикалық, облыстық/қалалық деңгейлердегі фтизиопульмонология орталықтарында өкпе және өкпеден тыс туберкулезді емдеу бойынша өңіраралық хирургиялық бөлімшелер көрсетеді.

  10. Арнайы емдеуге жатпайтын туберкулезбен ауыратын пациенттерге паллиативтік көмек «Қазақстан Республикасының халқына паллиативтік көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 14 қарашадағы № 657 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 8956 болып тіркелген) сәйкес жүзеге асырылады.

  11. Туберкулездің алдын алу бойынша санитариялық-эпидемияға қарсы және санитариялық-профилактикалық іс-шаралар «Инфекциялық аурулардың алдын алу бойынша санитариялық-эпидемияға қарсы, санитариялық-профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыруға және жүргізуге қойылатын санитариялық-эпидемиологиялық талаптар» санитариялық қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2018 жылғы 27 наурыздағы № 126 бұйрығына сәйкес жүргізіледі.

  12. Туберкулезбен ауыратын науқастар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде туберкулезге қарсы препараттармен қамтамасыз етіледі.

  13. Туберкулезбен ауыратын науқастарды облыстық деңгейде туберкулезге қарсы препараттармен үздіксіз қамтамасыз ету мақсатында келесі күнтізбелік жылға кемінде 15 ай тұтынуын (бір жылдың 12 айы және кемінде 3 ай резервтік қор) ескере отырып, туберкулезге қарсы препараттардың болжамды қалдықтарын ескере отырып, есептеледі. Аудандық деңгейде медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында туберкулезге қарсы препараттарға қажеттілік кемінде 7 шығыс күні резервтік қорын ескере отырып, кемінде 1,5 ай тұтынуды құрайды. Туберкулезге қарсы ұйымның клиникалық бөлімшелері деңгейінде 3 шығыс күні резервтік қоры бар кемінде 10 тұтыну күнін құрайды.

  14. Республикалық бюджет қаражатының есебінен сатып алынатын туберкулезге қарсы препараттарға келесі жылға қажеттілікті бірыңғай дистрибьютордан сатып алынуы тиіс дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдардың тізбесі бойынша жыл сайын облыстық және қалалық туберкулезге қарсы ұйым жасайды және науқастардың санын және туберкулезге қарсы препараттардың тізбесін келісу үшін ағымдағы жылғы 1 наурыздан кешіктірмей Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығына жібереді.

  15. Туберкулезге қарсы препараттарды сақтау және тасымалдау жағдайы «Дәрілік заттарды, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканы сақтау мен тасымалдау қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 24 сәуірдегі № 262 бұйрығының талаптарына сәйкес келеді.

  16. Туберкулезге қарсы препараттардың кіріс және шығыстарының барлық жағдайлары №ТБ12/е есепке алу нысанындағы туберкулезге қарсы препараттарды тіркеу журналына туберкулезге қарсы препараттар келіп түскен (босатылған) күні енгізіледі және «Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен (Қазақстан Республикасының Нормативтік құқықтық актілерін мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6697 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 907 бұйрық) бекітілген №ТБ12/е есепке алу нысанындағы Туберкулезбен ауыратын науқастардың ұлттық тіркелімінің «дәріханалық компонентіне» енгізіледі.

  17. Сырқаттанушылық динамикасы өзгерген, туберкулезге қарсы препараттар уақтылы сатып алынбаған және жеткізілмеген, жарамдылық мерзімінің өту қаупі болған жағдайларда, тиісті бағдарламалардың шеңберінде республикалық бюджет қаражаты есебінен сатып алынған туберкулезге қарсы препараттарды фтизиопульмонология орталықтарының арасында қайта бөлуге Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығымен және тиісті бюджеттік бағдарлама әкімшісімен келіскеннен кейін рұқсат етіледі.





Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің

2018 жылғы __________

№ _______бұйрығына

2-қосымша

Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру бойынша нұсқаулыққа

7-қосымша



Медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының деңгейінде туберкулезге күдік тудырған адамдарға арналған диагностикалық іс-шаралар көлемі




Медициналық көмек көрсету деңгейлері

Міндетті диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Қосымша диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Амбулатриялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдар

Физикалдық зерттеп-қарау.

Антропометрия. (бой мен салмақты өлшеу). Зертханалық зерттеу: қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы. Қақырықтың және басқа да биологиялық материалдың қышқылға төзімді бактерияға микроскопиясы. Туберкулезге молекулярлық-генетикалық зерттеу. Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиялық шолуы және бойлық тамографиясы.

2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы және балалардағы туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама. Балалардағы диаскинтест. Иммундыферментті талдау әдісімен адамнынң иммун тапшылығы вирусына қан талдауы.


Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, несепнәр, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, қандағы глюкоза).

Иммундыферментті талдау әдісімен қан сарысуындағы В (HbsAg) вирустық гепатитін алып жүруге талдау. Иммундыферментті талдау әдісімен қан сарысуындағы С вирустық гепатитінің жиынтық антиденелерін айқындау.





Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру бойынша нұсқаулыққа

8-қосымша




Стационар деңгейінде туберкулезбен ауыратын науқастарға арналған диагностикалық іс-шаралар көлемі


Медициналық көмек көрсету деңгейлері

Міндетті диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Қосымша диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Стационарлық көмек көрсететін ұйымдар

Физикалдық зерттеп-қарау.

Антропометрия. (бой мен салмақты өлшеу). Зертханалық зерттеу: қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы. Қақырықтың және басқа да биологиялық материалдың қышқылға төзімді бактерияға микроскопиясы. Туберкулезге молекулярлық-генетикалық зерттеу. Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиялық шолуы және бойлық тамографиясы.

Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, несепнәр, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, қандағы глюкоза).

Қақырықтың немесе басқа да биологиялық материалдың туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын айқындай отырып, бактериологиялық зерттеу (Левенштейна-Йенсена, БАКТЕК әдісі).

Деректер болмаған кезде: 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы және (балалардағы); адамнынң иммун тапшылығы вирусына және В (HbsAg) гепатитіне қан; Иммундыферментті талдау әдісімен қан сарысуындағы С вирустық гепатитінің жиынтық антиденелерін айқындау.


Өкпеден тыс туберкулезге күдік болған кезде: кешенді ультрадыбыстық зерттеу, абсцесс пен буын пункциясы, патологиялық материалды қышқылға төзімді бактерияға гистологиялық, цитологиялық және бактериологиялық зерттеу, молекулярлық-генетикалық әдістер. Зақымдалған ағзаны рентгенологиялық зерттеу (урография, гистеросальпингография, цистография), зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік томографиясы, магниттік-резонансты томографиясы. Биопсиямен эндоскопиялық зерттеу (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия). Туберкулезді менингитке күдік болған кезде: жұлын каналының пункциясы, талақты цитозға, нәруызға, глюкозаға, хлоридке зерттеу, мидың компьютерлік томографиясы, магниттік-резонансты томографиясы. Электрокардиографиялық зерттеу. Патологиялық материалды зеңге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, Candida зеңіне бактериологиялық зерттеу. Патологиялық материалды бактерияға қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, ерекше емес флораға бактериологиялық зерттеу Спирография. Ішперде қуысын, бауырды, өт қабын, ұйқы безін, көк бауырды, бүйректі, перифериялық лимфа түйіндерін ультрадыбыстық зерттеу. Өкпе қуысы мен қарынша ағзаларының компьютерлік томографиясы. Зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік томографиясы, магниттік-резонансты томографиясы. Арнайы бейіндегі мамандардың консультациясы (окулист, психиатр, психолог, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, эндокринолог, инфекционист, дерматолог, диетолог, гепатолог, гастроэнтеролог, аллерголог).

Әлеуметтік қызметкердің, психологтардың консультациясы.



Денсаулық сақтау саласындағы ғылыми ұйым (Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің «Ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығы» шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорын)

Физикалдық зерттеп-қарау.

Антропометрия. (бой мен салмақты өлшеу). Зертханалық зерттеу: қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы. Қақырықтың және басқа да биологиялық материалдың қышқылға төзімді бактерияға микроскопиясы. Туберкулезге молекулярлық-генетикалық зерттеу. Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиялық шолуы және бойлық тамографиясы.

Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, несепнәр, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, қандағы глюкоза).

Қақырықтың немесе басқа да биологиялық материалдың туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын айқындай отырып, бактериологиялық зерттеу (Левенштейна-Йенсена, БАКТЕК әдісі).

Деректер болмаған кезде: 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы және (балалардағы); адамнынң иммун тапшылығы вирусына және В (HbsAg) гепатитіне қан; Иммундыферментті талдау әдісімен қан сарысуындағы С вирустық гепатитінің жиынтық антиденелерін айқындау.


Өкпеден тыс туберкулезге күдік болған кезде: кешенді ультрадыбыстық зерттеу, абсцесс пен буын пункциясы, патологиялық материалды қышқылға төзімді бактерияға гистологиялық, цитологиялық және бактериологиялық зерттеу, молекулярлық-генетикалық әдістер. Зақымдалған ағзаны рентгенологиялық зерттеу (урография, гистеросальпингография, цистография), зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік томографиясы, магниттік-резонансты томографиясы.

Биопсиямен эндоскопиялық зерттеу (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия). Туберкулезді менингитке күдік болған кезде: жұлын каналының пункциясы, талақты цитозға, нәруызға, глюкозаға, хлоридке зерттеу, мидың компьютерлік томографиясы, магниттік-резонансты томографиясы. Электрокардиографиялық зерттеу. Патологиялық материалды зеңге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, Candida зеңіне бактериологиялық зерттеу. Патологиялық материалды бактерияға қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, ерекше емес флораға бактериологиялық зерттеу Спирография. Ішперде қуысын, бауырды, өт қабын, ұйқы безін, көк бауырды, бүйректі, перифериялық лимфа түйіндерін ультрадыбыстық зерттеу. Өкпе қуысы мен қарынша ағзаларының компьютерлік томографиясы. Зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік томографиясы, магниттік-резонансты томографиясы. Арнайы бейіндегі мамандардың консультациясы (окулист, психиатр, психолог, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, эндокринолог, инфекционист, дерматолог, диетолог, гепатолог, гастроэнтеролог, аллерголог).

Әлеуметтік қызметкердің, психологтардың консультациясы. Деректер болмаған кезде: туберкулин бірілгімен Манту 2 сынамасы және Диаскинтест (балалардағы); иммундық ферментті талдау әдісімен адамның иммун тапшылығы вирусына және В гепатитіне (HbsAg) қан. Иммундық ферментті талдау әдісімен қан сарысуында С вирустық гепатитіне жиынтық антиденелерді айқындау.






Туберкулез бойынша медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру бойынша нұсқаулыққа



9-қосымша



Туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары


Препараттар

Тәуліктік доза

30-35 кг

36-45 кг

46-55 кг

56-70 кг

>70 кг


Пиразинамид

20–30 мг/кг күніне бір рет

800-1000 мг

1000 мг

1000-1200 мг

1500-1600 мг

2000 мг

Этамбутол

15–25 мг/кг күніне бір рет

600 -800мг

800 мг

1000-1200 мг

1200-1 600 мг

1600 -2000мг

Левофлоксацин

Кемінде 30 кг 500 мг күніне бір рет

500 мг

750 мг

1000 мг

1000 мг

1000 мг

Моксифлоксацин

400 мг жеке режим кезінде күніне бір рет

400 мг

400 мг

400 мг

400 мг

400 мг

400-800 мг қысқа мерзімді режимде күніне бір рет

400-600 мг

800 мг

Протионамид

15-20 мг/кг

500 мг

500 мг

750 мг

750 мг

1000 мг

Циклосерин

15-20 мг/кг

500 мг

500 мг

500-750 мг

750 мг

750 -1000мг

Парааминосалицил қышқылы

1500 мг/кг, екі рет қабылдау, бірақ күініне 8 гв аспайды

8 г

8 г

8 г

8 г

8–12 г

Бедаквилин

400 мг 2 апта бойы күніне бір рет, одан кейін 200 мг-дан аптасына 3 рет

Деламанид

100 мг күніне екі рет (тәуліктік доза – 200 мг), 35 кг кем боласа– күніне 100 мг

Клофазимин

ИРЛ кезінде күнделікті 200 мг (бірнші 2 айдан), дан кейін күнделікті 10 мг дейін қысқарту

КРЛ кезінде 30 кг кем болған кезде 30 кг – 50 мг, 30-дан 50 кг дейін – 100 мг, 50 кг артық болған кезде – күнделікті 100 мг



Линезолид

600 мг күніне бір рет

600 мг

600 мг

600 мг

600 мг

600 мг

Амоксициллин/

клавулан қышқылы (имипенем тағайындалған кезде ғана)



Тәуліктік дозаның есебі имипенем инъекциясына дейін 30-40 минут бұрын клавулан қышқылына жүргізіледі

250 мг

250 мг

250 мг

250 мг

250 мг

Имипенем/

Циластатин



1000 имипинем/1000 мг циластатина кемінде 10 сағат интервалмен күніне екі рет

Меропенем

1000 мг күніне үш рет (баламалы доза 2000 мг-нан күніне екі рет)

Изониазидтің жоғары дозасы

(КРЛ кезінде салмаққа сәйкес)



< 30 кг: 300 мг; 30-50 кг: 400 мг; > 50 кг: 600 мг



Салмағын ескере отырып (≥30 kg салмағы бар пациенттер үшін) ересектерге арналған инъекциялық туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозасы


Препараттар

Күнделікті доза

30-33 кг

34-40 кг

41-45 кг

46-50 кг

51-70 кг

>70 кг


Канамицин**


15–20 мг/кг күніне бір рет

500 мг

500-750мг

750 мг

750мг

1000 мг

1000 мг

Амикацин**

15–20 мг/кг күніне бір рет

500 мг

500-750мг

750 мг

750мг

1000 мг

1000 мг

Капреомицин

15–20 мг/кг күніне бір рет

500 мг

500-750мг

750 мг

750мг

1000 мг

1000 мг



Салмағын есепке алғанда балалар үшін қабылдаудың күнделікті дозасы


Препараттың атауы

Тәуліктік мерзімдік доза мг/кг (ең жоғарғы доза мг)

Бедаквилин

Күніне 300мг – алғашқы екі аптада, одан кейін 200 мг – аптасына үш рет

Деламанид

Салмағы 20 кг төмен балаларға – тағайындалмайды 20-34 кг 50 мг күніне екі рет, 24 апта бойы

>35 кг 100мг күніне екі рет, 24 апта



Левофлоксацин

< 5 лет: 15-20 мг/кг күніне екі реті қабылдау;

> 5 лет: 10-15 мг/кг күніне бір рет



Моксифлоксацин

7,5-10 мг/кг күніне бір рет

Канамицин

15-30 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)

Амикацин

15-30 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)

Капреомицин

15-30 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)

Протионамид

15-20 мг/кг күніне екі реті қабылдау (максимум 1000 мг)

Циклосерин

10-20 мг/кг күніне екі реті қабылдау (максимум 1000 мг)

Линезолид

10мг/кг/ 11 жасқа дейінгі балаларға күні бойы үш рет қабылдау

10мг/кг/ 11 жасқа дейінгі балаларға күні бойы екі рет қабылдау

(ең жоғарғы доза 600 мг); пиридоксинмен бірге тағайындлады


Клофазимин

Күніне 1 мг/кг (ең жоғарғы доза 200 мг)

Пиразинамид

Күніне 30-40 мг/кг (ең жоғарғы доза 2000 мг)

Этамбутол

15-25 мг/кг (ең жоғарғы доза 1200 мг)

Изониазид

7-15 мг/кг балалараға күніне бір рет < 30 кг;

4-6 мг/кг балалараға күніне бір рет >30 кг;

ең жоғарғы доза 300 мг


Парааминосалицил қышқылы

Күніне 200-300 мг/кг (ең жоғарғы доза 8000 мг)

Амоксициллин-клавуланат (имипенемді тағайындаған кезде ғана)

Тәуліктік дозаның есебі имипенем инъекциясына дейін 30-40 минут бұрын 125 мг-нан клавулан қышқылына жүргізіледі

Меропенем

Әрбір 8 сағат сайын 20-40 мг/кг в/ (ең жоғарғы доза 6000 мг)

Пиразинамид

Күніне 30-40 мг/кг (ең жоғарғы доза 2000 мг)

Ескертпе:* пациенттің салмағы 30 кг кем олған кезде, туберкулезге қарсы препараттардың есебі бір кг салмаққа жүзеге асырылады;

** пациенттің жасы 59 жастан жоғары болған кезде – 10 мг/кг салмақ болса (ең жоғарғы тәуліктік доза 750 мг аспайды).


Результаты согласования
05.07.2018 19:28:34: Сарсенбаева Г. Е. (Управление медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях ) - - cогласовано без замечаний


Достарыңызбен бөлісу:


©engime.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет