Балалар ревматизмі (ревматикалық қызба) Ревматизм
жүктеу/скачать 79,4 Kb.
|
Ревматикалық қызба
ГН и ПН каз ПДФ
| Емдеу. Балалар ревматизмін емдеу ерте басталған, комплексті, ұзақ (3-4 айдан кем емес), сатылы (аурухана, ревматологиялық санатория-диспансерлік бақылау) болуы керек.
1-ші сатысы. Ауруханада емдеу – комплексті емнің алғашқыда негізгі сатысы, төмендегі бөлімдерден тұрады: а. науқас балаға емдік гимнастиканы қосып, емдік-қозғалыстық режим тағайындау (функциональды реабилитация); б. дәрі-дәрмектік ем тағайындау (патогенетикалық ем); в. созылмалы инфекция ошақтарын емдеу (санация). Науқас ауруханаға түскенде стрептококк себуші болғандықтан, оны мүмкіндігінше бөлектеу (боксқа, болмаса бөлек палатаға салу) керек. Бала жатқан бөлме таза, жеңіл желдетілетін болу керек. Науқастың емдік-қозғалыстық режимі анықталады. Оның ұзақтығы патологиялық процесстің активтік және жүрек зақымдалу дәрежесіне байланысты. Бұл режим 2-3 апта немесе одан да көпке созылады. Қазіргі кезде ұзақ уақыт бойы науқастың қозғалысын тежеу, дене және жүйке-іс әрекетінің дамуын нашарлататын, төсектік режимді мүмкіндігінше қысқа мерзімге қолданған жөн деп есептелінеді. Жүректегі өзгерістер айқын болып, 2-3 дәрежелі қан айналым жарамсыздығы байқалғанда төсектік режим аптаға, ал кейде одан да көпке созылады. Режим біртіндеп функциональды сынамалардың нәтижесіне сай кеңейтіледі. 2-3 аптадан бастап науқастарға емдік дене тәрбиесі тағайындалады. Одан әрі жеңілдетілген төсектік, одан аяушылық режимге ауыстырылады. Науқас баланың бос уақытын дұрыс, қызықты ұйымдастырудың кітап оқу, отырып ойнайтын ойындар, ою, қию және т.б. мезгілінде қажетті мөлшерде таза ауада болуын қамтамасыз етудің маңызы үлкен. Ревматизмнің әдеттегі түрлерінде арнайы диеталар қажет болмайды. Ревматизмнің активті кезінде жақсы, көп энергияның жойылуын қажет етпей сіңірілетін тағамдар беріледі (тамаққа құрамы 70-80% аминоқышқылынан тұратын швейцар немесе басқа ірімшіктер қосу керек). Тамақ құрамына тиісті мөлшерде жеміс-жидек (алма, алмұрт, алхоры (слива), өрік, абрикос, мүк, клюква, қант қосқан мүкжидегі, қара қарақат, құрғатылған жемістер, жүзім, кептірілген өрік, қара өрік) кіруі қажет. Шырындар (мысалы алхоры, шабдалы шырыны) құрамында магний, марганец, мыс сияқты микроэлементтер көп болады. Сонымен қатар, жеміс-жидектер науқас организмін витаминдердің, гепариннің және көптеген өте қажетті заттардың түсуі қамтамасыз етеді. Науқас глюкокортикоидты гормондармен емделгенде, құрамында калий мол келетін тағамдар кіретін (картоп, жүзім, қара қарақат, банан) калийлі диета тағайындалады. Калийлі диета тек қана глюкокортикоидты гормондардың және зәр жүргізетін дәрілердің жағымсыз әсеріне қарсы қолданылмайды, сонымен қатар, калий жасуша ішінде энергетикалық алмасуға жауапты болып келеді. Ал, активті ревматикалық процессте клетка ішінде байланыстар бұзылып, калий организмнен көп шығарылатын болғандықтан, оның орнын толтыру үшін калий көп қажет болып келеді. Ревматизмді емдеу үшін үш бағытта әсер ететін дәрілер (микробқа қарсы, қабынуға қарсы және иммунитетті басатын иммунодепрессивті) қолданылады. Антимикробты ем ретінде 2 апта бойына пенициллин (бұлшық етке) тәулігіне 600 мың – 2 млн бірліктен (тәулігіне 1 кг дене салмағына 25000 – 50000 бірліктен) тағайындалады. Өте айқын активті ревматизмде және созылмалы тонзиллитте тағы да ішетін антибиотиктермен (эритромицин, оксациллин және т.б.) 1-2 курс жүргізіледі. Содан соң, әсері ұзартылған антибиотиктермен ауыстырылады – бициллин-3 және бициллин-5. Бициллин-3 7 күнде бір рет 6 апта бойына мектеп жасына дейінгі балаларға 1 200 мың бірліктен қолданылады. Содан соң, мектеп жасына дейінгі балаларға 600 мың бірліктен, мектеп жасындағы балаларға 1 200 тағайындалады. Содан соң, мектеп жасына дейінгі балаларға 750 000 бірліктен, мектеп жасындағыларға 1500000 бірліктен 3-4 аптада бір рет бициллин қолданылады. Негізгі патогенетикалық ем ретінде ацетилсалицил қышқылы (аспирин) қолданыла-ды. Ацетилсалицил қышқылының қабынуға қарсы, гипосенсибилизациялық, ауырғанды басатын, қызу түсіретіе қасиеті бар және жеңіл антикоагулянт ретінде әсер етеді (0,05 г) кг тағайындалады, бірақ тәулігіне дозаны 3-4 бөліп, 3-4 апта бойы береді, содан соң салма-ғына 0,15грамнан 2 апта, сосын 1,5 ай бойы әр жасына 0,1 г есебінен береді. Ацетил-салицил қышқылымен емдеу 2,5-3 айға созылады. Дәріні астан кейін, сүтпен ішкізген дұрыс. Жәйсіз әсерлері (мұрыннан, ішек қарыннан, тері астына қан кету) көрсетілген орташа мөлшерде қолданғанда сирек кездеседі. Сонда да таблетканы ұсақтап берген жөн. Пиразолон қатарының туындылары (аналгин, амидопирин) ацетилсалицил қышқы-лының орнына (ол жақпағанда) әрбір жасына тәулігіне 0,2 грамнан, немесе онымен бірге (қосарланып) қолданылады. Бұндай жағдайда екі дәрі де тәулігіне әр жасына 0,1-0,15г есебінен тағайындалады. Пиразолон қатарының туындыларын қолдану тәсілі ацетилсали-цил қышқылын қолданумен бірдей. Бутадион балаларда сиректеу қолданылады, өйткені, жағымсыз әсері (құсу, гематурия) жиі кездеседі. Осыған орай, ол 2-3 апта бойына күніне 5-7 жасар балаға 0,05 г-нан 3 рет беріледі. Бутадионды айқын жүрек шамасыздығында қолданбаған жөн, өйткені ол организмде су мен натрийдің жиналуына ықпалын тигізеді. Индольсірке қышқылының туындылары индометацин (метиндол) (бір таблеткада 0,025) 2-3 мг/кг есебінен, астан кейін 2-4 апта бойына беріледі. Ревматизм жедел және жеделдеу дамығанда 1-2 ай бойы амбулаторлық жағдайда қолданылады, ал баяу (созылмалы) дамығанда 2-3 ай (тіпті кейде 6 айға дейін), лабораториялық көрсеткіштер қалыптасқанша, үзіліссіз-қайталама дамуында бірнеше ай, тіпті кейде жыл бойы қолданылады. Фенилсірке қышқылының туындысы – вольтарен (бір таблеткада 0,025 мг) 5-6 апта бойы (тәулігіне 75-150 мг) 2,5-3,5 мг/кг есебінен қолданылады. Вольтарен қолданғанда жағымсыз әсері көп болмайды: аллергиялық реакция, басының ауыруы, сирегірек мұрыннан қан кету, микрогематурия байқалады. Ибупрофен (бруфен) 0,3-0,4 г 2,5-3,5 мг/кг (күніне 400-300 мг 2-3 рет) бір таблеткада 0,2 негізінен бая (созылмалы) дамығанда амбулаториялық жағдайда 4-6 ай бойына қолданылады. Жағымсыз әсері сирек кездеседі. Қазір диклофенак (2-3 мг/кг 1,5-2 ай бойына) қолданылады. Ревматизмнің 2-3 дәрежелі активтілігінде, жедел және қайталама ревмокардитте, айқын және орташа кардитте кортикостероидты гормондар қолданылады, негізінен преднизалон қолданылады. Басқа гормондар (триамцинолон, дексаметазон және т.б.) қолданылғанда дозасы преднизолонға сәйкестендіріліп есептелінеді. Преднизолонның дозасы ревматизмнің активтілігіне сәйкес қолданылады. Орташа емдік дозасы 0,5-1мг/кг 10-14 күн бойы, толық клиникалық тиімділігінің белгілері байқалғанша беріледі. Содан кейін әрбір 5-7 күнде 2,5мг-ға азайтып, толық алып тастайды. Сонымен, барлық емдеу ұзақтығы 2 айға жуық болады. Жайылған және үзіліссіз-қайталама ревмокардиттерде преднизолонның дозасы 1,5мг-2мг/кг дейін көбейтіліп, емдеу ұзақтығы 2-3 ай болады. Кейбір оқымыстылар преднизолон тәулігіне жасына байланысты беруды ұсынады: 7 жасқа дейін 10-12,5 мг, 7-12 жаста 12,5-15 мг, 12-15 жаста 15-20 мг. Сонымен қатар, кейбір мамандар преднизолонды өзгеше әдіспен беруді ұсынады: мысалы, бірінші 7 күн тәулігіне 10-15, күніне 2 рет, екінші аптада 5-7 кг, күніне 4 рет және 2-3г ацетилсалицилат қышқылы қосып тағайындау. Содан кейін біртіндеп преднизолонды алып тастау. Преднизолон жеке өзі немесе басқа қабынуға қарсы әсер ететін дәрілермен бірге қолданылады. Преднизолонның тиімділігі ревматизм активтілігінің клиникалық және лабораториялық көрсеткіштерінің қалыптасуға бағыт алуына байланысты шешіледі. Сонымен қатар, преднизолон ревматизмнің созылмалы енжар дамуында, басқа ем тәсілдері көмектеспегенде қолданылады. Кортикостероидты гормондар су-тұз алмасуына әсерін тигізетін болғандықтан, құра-мында калий бар (панангин 2-3 таблетка, хлорлы 1-3 және басқалар), организмде су жиналып, ісік пайда болуы қатері туған зәр шығаратын (альдостерон қарсыластары – верошпирон 2-4 таблетка, лазикс 2-3мг/кг, фуросемид 2-3мг/кг), эйфория болғанда транк-вилизаторлар (элениум және т.б.) қолданылады. Бұл жағымсыз әсерлермен қатар, предни-золон қолданғанда, асқазанда жара пайда болуы мүмкін екендігін естен шығармау керек. Баяу (созылмалы) даму байқалғанда, хинолин қатарының дәрілері (резорхин, делагил, плаквинил) қолданылады. Олар қабынуға қарсы әсері онша байқалмайды, олар негізінен иммунитетті азайтуға (иммунодепрессивті) бағытталған. Бұл дәрілердің тиімділігі 3-4 аптадан соң байқалады, сондықтан, оларды гормондармен бірге бастайды да, гормондарды біртіндеп алып тастағаннан кейін жеке өзімен емделеді (1-2 жыл бойы). Хинолин қатарының дәрілері 8-10 мг/кг есебінен қолданылады немесе 3-7 жаста1/3 таблеткадан күніне бір рет кешке ұйықтар алдында, 7-10 жаста ½ таблеткадан, 10 жастан үлкен балаларға 1 таблеткадан береді. Жағымсыз әсері лейкопения, көздің көруінің нашарлауы сияқты белгілермен білінеді, сондықтан 10 күн сайын қанын тексеріп, көз дәрігерлеріне көрініп отыру керек. Барлық басқа емдеу тәсілдері тиімсіз болғанда, ревматизмнің баяу және үзіліссіз-қайталама дамуында иммунодепрессанттар қолданылады: 6-меркаптопурин 2,5мг/кг (тәулігіне 150мг-нан аспауы керек) күніне 1-2 рет бөлініп беріледі. Циклофосфан 1-1,5 мг/кг (тәулігіне 50-100мг), лейкоран (хлорбутил) тәулігіне 5-10мг. Әдетте олар патологиялық процесс глюкокортикоидтарға берік (резистентті) болғанда, қолданылады. Бұл дәрілер молекулярлық деңгейде әсер етіп, нуклеин қышқылының, белоктын құралуын тежеп, лимфоидты тканьдерді Т-лимфоциттерді бұзылысқа ұшыратады. Негізінен олар баяу түрлі тканьдық аллергиялық реакцияға әсер етіп, қан айналысындағы антиденемен жедел түрлі реакцияның пайда болуы азайтады аллергияға қарсы әсері жай дамиды, сондықтан оларды ұзақ уақытқа тағайындайды. Осыған орай ұзақтығы 2-50-100 аптаға дейін созылуы мүмкін. Тиімділігі байқалғаннан кейін сүйемделмеу (сақтау) дозасы ретінде толық дозаның 1/2-1/3 бөлігі беріледі. Жүрек шамасыздығы емдеуді сол бөлімнен қараныз. Хореяда антиревматикалық еммен қатар, витамин В6 (15-20 күн). Никотин қышқылы (15-20 күн), венаға 0,2-0,5% новокоин бромды дәрілер (1% натрий бромының ертіндісі), фенобарбитал (0,03-0,05г) күніне 2-3 рет 2 апта бойына, содан кейін кеше ұйықтар алдында 1 рет 2 апта бойына беріліп, біртіндеп алып тасталады. Сонымен қатар, седуксен, триоксазин, электротоғымен ұйықтату, шырша шырындары ванналары, новокаин немесе натрий броммен Щербак бойынша жаға жасалады. Қажетті мөлшерде В тобы, С витаминдері қолданылады. Арнайы емес экссудативті процесс басым болған жағдайларда 1кг дене салмағына 100-200 бірлік есебінен гепарин қолданылады (міндетті түрде қан ұйыту жүйесі тексеріліп отыруы керек). Гепарин тотығу-тотықсыздану реакциясына қатысады, тамыр қабырғасының өткізгіштігіне, қанның тұтқырлығына әсерін тигізеді, сондықтан, ол ревматизмнің бастапқы кезінде қолданылады. Гепарин қолдану ұзақтығы қан ұю уақытына байланысты. Оның 2 есе ұзаруы, протромбин индексінің 50-60% төмендеуі, бос гепарин мөлшерінің қалыптасуы гепаринмен емдеуі тоқтатудың көрсеткіші бола алады. Комплексті емнің негізгі бөлігі болып, созылмалы инфекция шақтарын (кариозды тістер, гайморит, тонзиллит) емдеу табылады, өйткені, олар аурудың қайталануына тіке-лей ықпалын тигізеді. Бициллин қолдана бастағаннан бері, тонзиллоэктомияның маңызы төмендеп отыр. Себебі, тонзиллоэктомия стрептококкты инфекцияларды азайта алмайды, сондықтан қазіргі кезде тонзиллоэктомия ерекше жағдайларда (тонзиллит қайталанып басталғанда, тонзиллогенді интоксикацияда, басқа ем тиімсіз болғанда және т.б.) ғана жасалады. Тонзиллоэктомия аурудан 2-2,5 ай өткен соң, көрсеткіштер қалыптасқаннан кейін жасалады. Операциядан 7-10 күн бұрын антибиотик береді, ацетилсалицил қышқы-лын аналгинмен немесе басқа дәрімен ауыстырады. Балалар ревматикалық ақауларын хирургиялық тәсілмен емдеу протез салу немесе комис-суротомия жасау қақпақтардың айқын деформациясы және тұрақты жүрек шамасыздығында жүргізіледі. Орта есеппен ревматизммен ауырған бала ауруханада 45 күн емделеді, содан кейін жергілікті санаторяға ауыстырылады. Екінші саты. Санаторияда емдеу. Санаториялық емнің тиімділігі санаторияға ауруханадан бірден аударғанда жоғары болады. Санаторияда толық ремиссияға жеткізіп, емдік сауықтыру және қозғалыстық режимнің, емдік дене тәрбиесінің, ауа және су процедураларынан тұратын шынықтыруға бағышталған емнің әсерінен жүрек-тамыр жүйесінің қызметін толық қалыпқа келтіру керек. Шынықтыру процедуралары өте сақтықпен, баланың өзіндік ерекшелігін ескере отырып, жүргізілуі керек. Антиревматикалық емді жалғастыра отырып (салицилаттар, паразолон қатарының дәрілері әр жасына 0,1г есебінен 1-2 бойы беріледі), физиотерапия және бициллин профилактикасымен қатар, созылмалы инфекция ошақтарын емдеу керек. Үшінші саты. Диспансерлік бақылау. Санаториядан шыққан бала учаскелік педиатр мен кардиоревматологтың бақылауына алынады. Жылына 2 рет басқа мамандарға қаратып, инструментальды лабораториялық зерттеулер жүргізіледі. Баяу және үзіліссіз-қайталама даму байқалатын, жүрек ақаулары бар балаларды толық тұрақты ремиссияға дейін бақылайды, содан соң учаскелік педиатрдың (кардиоревматологтың бақылауымен) бақылауына беріледі. Диспансерлік бақылау кезінде алдын-алу жұмыстары жүргізіледі. жүктеу/скачать 79,4 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|