9.2.1. Қайталамалы ревматизм
Кейбір себепкер түрткілердің (жоғарғы тыныс мүшелерінің инфекциясы және стрептококк инфекциялары, парааллергиялық жағдайлар, тоңу, денеге шектеп тыс күш түсу және басқалар) әсерінен ревматизмнің 10-12 айдан кейін ғана байқалған ұстамалы, қайталама ұстама деп септеуге болады. Ал, қайталау белгілері оданда ерте мерзімдерде байқалса, толық сауықпағандықтан үзіліссіз-қайталама даму деп есептеу керек. Токсикоздың белгісі пайда болып, қызуы көтеріліп, буын синдромдары (артралгия немесе полиартрит), хорея белгілері, сақина тәрізді бөртпе пайда болуы мүмкін. Жүрек шектері үлкейіп, тондары әлсірейді, жаңадан органикалық шулар пайда болады немесе бұрынғы бар шулар күшейіп естіледі. Рентгенограммада адгезивті плеврит, перикардит жиі байқалады. Қан айналысының жарамсыздығының белгілері де ревматизмнің активтілігін дәлелдейді. Бірақ, қайталама ревматизмде қан айналысының жарамсыздығы, жүрек қақпақтары зақымданғанда, гемодинамикалық бұзылыстардың белгілері болып келеді. ЭКГ, ФКГ, кеуде қуысының рентгенограммасы, лабораториялық тексерістер сияқты қосымша тексеру тәсілдері қайталама ревмокардитті анықтауға көмектеседі.
Ревматизмнің қайталама ұстамаларының нәтижесінде жүрек ақаулары қалыптасады. Бірінші ұстамадан кейін науқастардың 14-18% жүрек ақаулары қалыптасатын болса, екінші, үшінші ұстамада 100% жуық жағдайда ақаулар байқалады.
Жүрек ақаулары жәй (бір қақпақтың жекеленген зақымдалуы), қосақталған (бір тесіктің тарылуы мен қақпағының жарамсыздығы), құрама (2-3 қақпақтың ақауы) болып бөлінеді.
Зақымдалу жиілігіне байланысты бірінші орында митральды (қос жармалы) қақпақ, екінші орынды жарты ай тәрізді аорта қақпағы, үшінші орында олардың бірігуі (қосарла-ну), содан кейін үш жармалы қақпақтың ақаулары (көбіне қос жармалы немесе аортаның қақпағының зақымдалуымен қосарланады, сиректеу жеке) байқалады. Өкпе артериясының қақпақтарының зақымдануы өте сирек кездеседі. Қайталама ревмокардитте аурудың дәре-жесі активтілігімен ғана емес, сонымен қатар қақпақтың ақауының айқындық дәрежесімен де анықталады. Ол 1 (шамалы), 2 (орташа), және 3 (өте айқын) дәрежелі болуы мүмкін.
9.2.2. Митральды қақпақтың жарамсыздығы
Балаларда митральды қақпақтың ақауы, әдетте жарамсыздығының құралуынан басталады. Науқастың қайталануына байланысты тарылуы қосылады (көбіне үлкен кісілерде) – “митральды ауру”-деп, аталады. Қос жармалы қақпақтың жарамсызды-ғы негізінен 12-24 айда 1-2 ұстаман кейін пайда болады. Бұл үзіліссіз – қайталап дамығанда да, жасырын дамығанда да байқалуы мүмкін. Гемодинамикалық тұрғыдан қарағанда қос жүрекшеге қан қайтып келеді де, олардың қуысы біртіндеп кеңиді, негізгі салмақ ұзақ уақыт бойы жүректің сол бөлігіне түседі, содан соң кіші қан айналу шеңберінде тоқырау құбылысы пайда болып, сол қарынша шамасыздығының белгілеріне оң қарынша шамасыздығының белгілері (бауыр үлкеюі, ісіктер) қосылады.
Қос жармалы қақпақтың І дәрежелі жарамсыздығында науқас ешқандай шағым білдірмейді, тек жүректің шектері қалыпты бола тұра, систолалық шу, қайталаған кардитте тондарының әлсірегені байқалады. Систолалық шу жүрек ұшының тұсында естіледі, “үрлеген”, І тонмен байланысты, систоланың көп бөлігін алатын, сол қолтығының астына, арқасына, сиректеу жүректің негізіне тарайтын болып келеді. Қос жармалы қақпақтың айқын білінетін жарамсыздығында ентігу үдейді, жүрек тұсының томпаюы (бүкірі) пайда болуы мүмкін. Жүрек ұшының серпілуі төмен ығысады, жайылып, көтеріңкілеу келеді. Жүрек шекарасы сол жаққа және жоғары қарай кеңиді, жүрек ұшында систолалық діріл анықталады, осы жерде І тон әлсіреп естіледі немесе шумен жабылып кетеді, ІІІ тон және ІІ тонның өкпе артериясында акценті естілуі мүмкін. Қос жармалы қақпақтың ІІ-ІІІ дәрежелі жарамсыздығында бауыр өседі, экстрасистолия және жыбыр аритмиясы сияқты жүрек ырғағының бұзылуы байқалуы мүмкін.
ЭКГ-да шамалы жарамсыздықта өзгерістер болмауы мүмкін, содан соң оң қарынша гипертрофиясының белгілері үдейді. Ал, көп гипертензиясы пайда болғанда, оң қарынша гипертрофиясының білгілері пайда болады. Жыбыр аритмиясы миокардтың айқын зақымдалғанының дәлелі болып келеді.
ФКГ-да І тонның амплитудасы жүрек ұшы тұсында төмендеген, жоғары жиілікті І тонмен байланысқан, систоланың көп бөлігін алатын, түрі І тоннан бастап азаятын біркелкі емес толқындар тәрізді, систолалық шу анықталады. ІІІ тон айқын білінеді және көбіне мезодиастолалық шумен бірге байқалады. Бұл өзгерістердің қарқындылығы процестің активтілігінің және жарамсыздығының дәрежесіне байланысты.
Кеуде қуысының рентгенограммасының орташа веноздық тоқырау белгілері байқалады, жүрек көлеңкесі қалыпты негізінен оң бөлігінің ретінен үлкейген, сол жүрекшесінің пульсациясының күшейгені (“су ағаш тәрізді қимыл”), систоло-диастолалық ырғақтың амплитудасының төмендегені байқалады. Айқын жарамсыздықта жүректің оң бөлігінің үлкейгені анықталады. Эхокардиографиялық тексерісте вальвулит және жарма мүкістігінің (деформациясының) барлығы расталады.
Бұл ақаудың ең жиі кездесетін асқынуы болып бактериялық эндокардиттің қосылуы табылады, науқастың жағдайын өте ауырлатып жібереді. Бірақ бұл ақау көбіне науқастарда жәйлі дамиды.
9.2.3. Митральды тарылу
Сол жақ атриовентрикулярлық тесіктің тарылуы, әдетте ревматизм тектес болады. Ауру ұзақтығы 2 жылға созылады. Ер балаларға қарағанда, қыз балаларда жиі кездеседі.
Гемодинамикалық тұрғыдан қарағанда, жайсыздау болып келеді, өйткені барлық салмақ көп уақыт бойы сол жүрекшеге түседі. Атриовентрикулярлы тесіктің тарылуы (“бірінші кедергі”) қанның сол жүрекшеге құйылуына қарсылық білдіріп, сол жүрекшеде қысымды жоғарылатып, оның миокардының гипертрофиялануына әкеліп соқтырады. Бұн-дай компенсациялау механизмі қанның тарылған тесіктен өтуін жеңілдетеді. Сол жүрекше қысымының үдей түсуі өкпе веналары мен капиллярларда қысымның ретроградты артуына (веноздық, посткапиллярлы өкпе гипертензиясы) әкеліп соқтырады. Китаев реф-лексі (сол жүрекшеде қысымның артуы фугкциональды “екінші кедергі” жауап ретінде өкпе артерияларының тарылуы) басында қорғасын ретінде (өкпе капиллярларында қысым-ның шектен тыс артуынан сақтайды) байқалып, келешек өкпе артериясында қысымның күрт жоғарлауына әкеліп соқтырады да, артериялық прекапиллярлық өкпе гипертензиясы дамиды. Бұның нәтижесінде өкпе тамырларында морфологиялық өзгерістер, олардың склерозы (органикалық “екінші кедергі”), тұрақты өкпе гипертензиясы және оң бөлігінің дилатациясы, оң қарынша шамасыздығы (бауыр өсуі, аяғы іседі, іш шемені) пайда болады.
А.Н. Бакулев, Е.А. Дамир (1955) өкпелік және жүйкелік айналымның (циркуляция-сының) бұзылыстарының жіктелісі бойынша митральды тарылуды 5 сатыға бөледі.
І сатысы – ентікпе байқалмайды, науқас толық компенсацияланған.
ІІ сатысы – қан айналымының бұзылуы денеге салмақ түскенде ғана байқалады.
ІІІ сатысы – кішкене қан тоқырауының бастапқы белгілері ғана байқалады.
ІV сатысы – үлкен қан айналым шеңберінде тоқырау, “миокардтық тозу” белгілері айқын білінеді.
V сатысы – дистрофилиялық саты, қан айналымы бұзылыстарының Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко жіктелісінің 3 дәрежесіне сәйкес келеді.
Ұзақ уақыт бойы митральды тарылуда науқас балалардың шағымы болмайды. Тарылудың ерте белгісі ентікпе, өкпе гипертензиясы дамығанда цианоз үдейді. Бұл ақауға тән “митральды көбелек” балаларда сирек және әдетте 3-5 сатылы тарылуда байқалады. Бұған дейін беттің цианозды қызыл шырайлығы (“митральды қызыл шырай”), акроцианоз, құлақ қалқанының цианозы көңіл аударады. Науқастардың дене дамуы, қалыс қалады. Одан әрі жүректің соғуына, жүрек аумағының ауыруына шағымданады. Қан түкіру және өкпеден қан кету балаларда сирек кездеседі. Ақаудың ІV сатысында науқастарда сәл ғана зорланғанда ентікпе, жүрек аймағының ауыруы, жүрек соғуы, жөтел, қан түкіру, дене және жыныс дамуы қалып қалады. 5 (терминальды) сатысы балаларға өте сирек кездеседі.
Ақаудың І-ші сатысында жүрек шекарасы көбіне жоғары қарай үлкейеді (сол жүрекшенің үлкеюі), жүрек ұшы тұсында және бесінші нүктеде І тонның орташа акценті, қан ағысының тарылған тесіктен өтуіне пайда болатын, сол жақ қырынан жатып ауаны шығару сатысында тынысын тоқтатқанда жақсы естілетін, денеге салмақ түскенде арта түсетін диастолалық шу естіледі. Сол жақ 2-ші қабырға аралықта ІІ тонның акценті анықталады. ЭКГ-да сол жүрекшенің миокардының гипертрофиясының бастапқы белгілері болады. Рентгенограммада ұзақ уақыт жүрек мөлшері қалыпты болып қалады, веноздық тоқырау байқалады.
ІІ-ші сатысында шағымдар көбейеді, демікпе ұстамасы (“митралльды демікпе”) байқалуы мүмкін. Бұл демікпенің дағдылы жүрек демікпесінен айырмашылығы, сол қарынша емес, сол жүрекшенің әлсіздігінен пайда болады, окпе шеменің “митральды демікпенің” табиғи жалғасы болып келеді және әр ұстама баланың өміріне қауіп туғызуы мүмкін. Жүрек мөлшері ұзақ уақыт бойы қалыпты болады немесе сәл ғана үлкейеді, сондықтан, жүрек томпағы кеш пайда болады. Жүрек ұшының түрткісі әлсірейді, жүректің оң бөлігіне шектен тыс салмақ түскеде жүрек түрткісі артады. Өзіне тән аускультациялық көрсеткіштер бар: қатты 1 шапалақ тәрізді І тон, ІІ тоннан кейін пайда болатын және мүшелі сөз шығаратын (“бөдене ырғағы”) ашық қос жармалы қақпақтың ашылу тоны, өкпе артериясында 2 тон күшейеді.
ЭКГ-да сол жүрекшенің миокардының гипертрофиясының белгісі байқалады. Рентгенограммада – веноздық және артериялық өкпе гипертензиясының белгілері болады, сол жүрекше үлкейеді.
Ақаудың ІІІ-ші сатысында жүрек шекаралары жоғарыға және оңға қарай кеңейеді. Жүрек ұшының аймағында диастолалық діріл – “мысық пырылы” (тарылған тесік арқылы өткен қан дірілі) анықталады. Аускультация жасағанда жүрек ұшында І тон өкпе артерия-сында ІІ тон күшейеді, қос жармалы қақпақтың ашылу тоны және тұтас диастолалық шу естіледі. ЭКГ-да сол жүрекше және оң қарынша миокардының гипертрофиясының белгілері байқалады. Рентгенограммада веноздық және артериялық тоқырау белгілері айқын білінеді, сол жүрекшенің және оң бөліктерінің үлкейгені байқалады.
Ақаудың ІV-ші сатысында аускультациялық өзіне тән митральды тарылудың күйі (сазы) сақталады. Бірақ өкпе гипертензиясы үлкен болғанда және жүректен қан айналу төмендегенде, тарылудың айқындылығына қарамастан, диастолалық шудың ұзақтығы кішірейеді. ЭКГ- да екі жүрекшенің және оң қарыншаның дистрофиясының және гипертрофиясының белгілері анықталады. Эхокардиографияда қос жармалы қақпақтың алдыңғы жабылу жалдамдығының төмендеу, алдыңғы жарманың амплитудасының кішіреюі, оң қарынша және сол жүрекшенің диаметрінің үлкеюі митральды жармалардың қалыңдап, өзгеруімен қосарланып байқалады.
9.2.4. Аорта қақпағының жарамсыздығы
Достарыңызбен бөлісу: |
