Библиотека MyWord ru
жүктеу/скачать 1,28 Mb.
|
Глава 6 Судебно-психиатрическая oценкa отдельных форм психических расстройств 6.1. Эндогенные психические расстройства 6.1.1. Шизофрения Шизофрения (греч. – расщепление психики) – утрата единства психической деятельности. Шизофрения приводит к расщеплению мышления, снижению, а порой извращению эмоциональных и волевых проявлений. В этом и состоят те изменения, которые вносит данное заболевание в личность больного. Имеются достоверные данные о значении наследственного предрасположения при заболевании шизофренией, однако причина ее возникновения до настоящего времени неизвестна. В су-дебно-психиатрической клинике около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией. Это свидетельствует о ее большом судебно-психиатрическом значении. Шизофрения в качестве единого заболевания выделено в 1896 г. немецким психиатром Э. Крепелином, а современное название приобрело в 1911 г. (Э. Блейлер). Шизофрения относится к эндогенным заболеваниям, ее клинические проявления очень разнообразны. При ней могут наблюдаться почти все известные в психиатрии симптомы и синдромы. Рассмотрим наиболее исследованные формы шизофрении. Простая шизофрения. Клинические проявления характеризуются главным образом нарастающими изменениями личности больного. Изменения развиваются постепенно: снижается психическая продуктивность, утрачивается интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, отмечаются расстройства мышления, трудность, а порой и невозможность осмыслить и 103 понять содержание задания, прочитанное. Больные дублируют классы и вообще бросают учебу. Другие психопатологические проявления: бредовые идеи, галлюцинации – наблюдаются в рудиментарной форме в виде нестойких идей отношения, воздействия и слуховых обманов. Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т.д.), затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим вопросам; каких-либо практических результатов эта деятельность не приносит. Больные бывают не в состоянии не только изложить общий смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочитанном. Эмоциональная дефицитарность проявляется прежде всего в ухудшении отношения к родителям, в появлении эмоциональной холодности, раздражительности и агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т.д. Становятся холодными эгоистами, безучастными к происходящим вокруг них событиям. Эти изменения могут перейти в конечное состояние – апатико-абулическое с рудиментарными психическими расстройствами. Гебефреническая шизофрения начинается чаще в подростковом возрасте с падения психической активности, энергетического потенциала или появления эмоциональной дефицитарности. На фоне изменений личности возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, дурашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой эйфорией с возможными переходами в злобное и агрессивное поведение. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с переходом в конечное состояние с рудиментарными ка-татоническими, бредовыми и галлюцинаторными проявлениями. Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно прогредиентную и злокачественную шизофрении. У лиц с вялым течением шизофрении не наблюдается острых психотических состояний. В начале заболевания отмечаются нев-розоподобные расстройства, неопределенные жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин, чувство усталости. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию. Больные с неврозоподобными 104 расстройствами (истерическими проявлениями, навязчивостями, астенией) редко совершают противоправные деяния. Иногда вялотекущая шизофрения сопровождается отчетливо психопатоподобными проявлениями. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, раздражительность, злобность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающихся с эмоциональным и волевым снижением, является благоприятной почвой для совершения различных антисоциальных действий. Больные интравертированы, малодоступны, имеют поверхностные контакты с окружающими, оппозиционное к ним отношение (в том числе к членам семьи), причем оппозиционность, негативизм принимают гротескный, утрированный характер. Поведение отличается неадекватностью, обычно включает элементы дурашливости. Мышление носит аморфный, иногда паралогичный характер. Инфантильные и внушаемые больные легко входят в антисоциальную среду, обычно склонны к злоупотреблению алкогольными напитками и наркотическими средствами, бродяжничеству, беспорядочным сексуальным связям. В связи с этим раньше их относили к группе так называемых нравственно помешанных. Такие больные склонны к совершнию изнасилования, хулиганских действий и краж, т.е. представляют повышенную социальную опасность для общества. Умеренно прогредиентная шизофрения (бредовая, параноидная) начинается в возрасте 25–30 лет. Для этой формы обычно характерны бредовые расстройства. Возникновению типичного бреда предшествует инициальный период, во время которого у больных могут наблюдаться навязчивости и другие неврозоподобные расстройства (подозрительность, тревожность). Этот период может продолжаться несколько лет. Затем наступает паранойяльный этап болезни. Постепенно формируются своеобразные комплексы патологических сверхценных и бредовых идей различного содержания (отравления, преследования, ревности, ипохондрический, любовный и др.). Паранойяльный этап продолжается от двух-трех до 15–20 лет. Последующий этап заболевания определяется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма (синдрома Кандинского – Клерамбо). Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, отчетливой растерянностью, чувством грозящей опасности, иногда кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются и на первый план выступают или проявления психического автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации (галлюцинаторный 105 вариант параноидной шизофрении), или различные бредовые идеи (преследования, ревности и др.), а психические автоматизмы остаются неразвернутыми (бредовой вариант параноидной шизофрении). Противоправные действия часто совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем может произойти усложнение клинической картины заболевания, появление бреда величия. Злокачественная шизофрения начинается чаще всего в юношеском возрасте в виде нарастающих личностных изменений. Постепенно исчезают прежние привязанности, теряются знакомые, друзья. К близким на фоне постепенно нарастающего равнодушия возникают реакции раздражения, неприязнь, грубость. Постепенно у больных теряется интерес к окружающему, присущая подросткам любознательность. Появляются вялость, пассивность, что приводит к резкому снижению школьной успеваемости. Стремление ряда больных компенсировать недостаток психической продуктивности упорными занятиями успеха не дает. Часто в эти периоды у больных возникают несвойственные им интересы. Они начинают избирательно время от времени читать философские или религиозные книги, разрабатывают собственные методы физического или духовного совершенствования. В дальнейшем происходит усложнение заболевания, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. Они не развернуты и, наслаиваясь при своем развитии друг на друга, часто мешают определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. Два-четыре года обычно составляют продолжительность манифестного периода болезни, после которого наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные деяния совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств – бреда, галлюцинаций и т.д. Нередко в основе совершения общественно опасных деяний лежат выраженные изменения их личности и импульсивные действия. Приступообразно-прогредиентная шизофрения протекает в форме приступов, однако последние более длительные, чем при периодической шизофрении. При приступообразно-прогредиентной шизофрении определяющие приступ расстройства возникают без всякой последовательности, хаотично. Однако от приступа к приступу отмечаются все более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он обычно продолжительнее. Криминогенность больных рекуррентной и присту-пообразно-прогредиентной шизофренией в период манифестного психоза сравнительно невысока, так как они своевременно направляются в психиатрические больницы. Большинство противоправных действий совершаются больными приступообразно-прогредиентной шизофренией в период ремиссии. Периодическая шизофрения (рекуррентная) отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев при повторных возвратах болезни сохраняют прежнюю структуру (тип клише). В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определенную последовательность развития психопатологических расстройств. Сначала возникают аффективные нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположные по структуре аффективные синдромы могут сменять друг друга. При углублении болезни начинают преобладать тревога, страх либо восторженно-экстатические состояния. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред. В своем последующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Если все ограничивается появлением только аффективных расстройств, то это говорит о циркулярной шизофрении, в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, обвинения), а также острого бреда – о депрессивно-параноидной шизофрении, при развитии приступа с онейроидом – об онейроидной кататонии. Частота приступов различна – от одного на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, прежде всего от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссия хуже, и наоборот. Обычно изменения личности при рекуррентной шизофрении возникают лишь после 106 ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов. Гебоидная шизофрения протекает как вялотекущий процесс с психопатоподобными проявлениями в виде многолетнего приступа расстройств в сфере влечений (гебоидов), склонности к сексуальным эксцессам, иждивенческому образу жизни, бродяжничеству, клептомании, ассоциальным действиям. Кататоническая шизофрения характеризуется ранним началом. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства: наблюдаются субступорозные и ступорозные состояния (люцидный, онероидный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататониче-ским возбуждением. У больных выявляются также бредовые и галлюцинаторные переживания. Конечное состояние обычно характеризуется глубоким вялоапатическим дефектом и кататони-ческой симптоматикой. Фебрильная кататония (особо злокачественная форма) является наиболее тяжелым злокачественным видом шизофренического психоза. Фебрильные приступы возможны как при рекуррентной, так и при приступообразно-прогредиентной форме шизофрении. Клиническая картина фебрильного приступа выглядит в виде резко выраженных кататоно-онейроидных расстройств. Повышенная температура (субфибрилитет) обычно бывает с начала приступа, с последующим резким повышением в период развертывания кататонического состояния. Общая длительность лихорадочного состояния значительно короче приступа (от нескольких недель до двух-трех месяцев). Иногда температура достигает высоких цифр (39–40°С). Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покрытые геморрагическими корками, сухой красный или обложенный язык, гиперемия кожных покровов. Нередко бывают герпес, кровоподтеки на шее, спонтанные носовые кровотечения, аллергические высыпания. Иногда, напротив, при высокой температуре этих лихорадочных признаков не наблюдается. Отмечаются патологические реакции сердечно-сосудистой системы: ослабление сердечной деятельности с падением артериального давления, учащенный слабый пульс. При развитии аментивноподобного состояния возбуждение становится беспорядочным, хаотичным, речь – совершенно бессвязной (отдельные звуки, слоги, обрывки фраз). Может наступить смерть от сердечной недостаточности (иногда на фоне мелкоочаговой пневмонии) в стадии аментивноподобного или гиперкинетического возбуждения при их переходе в 107 кому. Обратное развитие приступа происходит по миновании фебрильных явлений. В этом случае клиническая картина заболевания приобретает вновь типичный для рекуррентной или при-ступообразно-прогредиентной шизофрении вид. Несмотря на многообразие симптомов и синдромов шизофрении, при шизофрении всегда есть типичные проявления, общие для всех больных. Эти нарушения встречаются при всех формах шизофрении, но степень их выраженности различна. Их называют "негативными" симптомами, поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит болезнь. В наибольшей степени при шизофрении поражаются эмоциональная и волевая сферы. Шизофрения характеризуется следующими основными признаками. 1. Эмоциональное снижение. Оно начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и другим близким людям, безразличия к окружающему, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утраты прежних интересов и увлечений. В начале заболевания может быть ничем не мотивированная неприязнь больного к кому-либо из родных (часто к матери), хотя родные его любят и заботятся. Некоторые больные осознают происходящие с ними изменения, жалуются на потерю способности радоваться жизни, любить, сопереживать, волноваться и страдать как раньше, но не в силах ничего сделать, так как управлять ни своими эмоциями, ни поведением не могут. У некоторых наблюдается эмоциональная амбивалентность – одновременное существование двух противоположных эмоций, например любви и ненависти, интереса и отвращения. Амбитендентность – расстройство, аналогичное амбивалентности, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий, тенденций. Так, человек считает себя одновременно и больным, и здоровым, хочет услышать слова одобрения, но все делает для того, чтобы его ругали, протягивает руку за каким-то предметом и тут же отдергивает ее. Это может сказываться и на поведении: больной шизофренией ласкает своего ребенка или подругу и одновременно причиняет боль, после нежных слов может без всякого повода дать пощечину, целует и щиплет или кусает. Может быть диссоциация эмоциональной сферы – больной смеется, когда произошло печальное событие, или плачет при радостном событии. Больные равнодушны к горю своих родных, тяжелой утрате и печалятся, увидев растоптанный цветок или 108 больное животное. Все эмоциональные проявления ослабевают. - Вначале бывает притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость. Эмоциональная тупость – это недостаточность (бедность) эмоциональных проявлений, равнодушие, безразличие к своим близким, огрубление чувств. Утрачивается интерес и к самому себе, своему состоянию и положению в обществе, отсутствуют планы на будущее. Это состояние необратимо. 2. Нарушения волевой деятельности. Одновременно с эмоциональным может происходить и волевое оскудение. В самых выраженных случаях волевые нарушения называются абулией. Абулия (от греч. bule – воля, а – отсутствие, отрицание) – частичное или полное отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, в выраженных случаях – полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения с окружающими. При утяжелении абулии больных ничто не волнует и не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее, они не проявляют интереса к своей дальнейшей судьбе, им все безразлично. Окружающее тоже не привлекает их внимания, больные целыми днями молча и безучастно лежат в постели или сидят в одной позе. Они перестают элементарно обслуживать себя, не моются, естественные надобности справляют под себя или где попало. При сочетании абулии с апатией говорят об апато-абулическом синдроме, при сочетании с обездвиженностью – об абулически-акинетическом синдроме. Аутизм (от греч. autos – сам) – утрата контактов с окружающими, уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания. Это не просто замкнутость, которая бывает при шизоидной психопатии и некоторых других личностных расстройствах. Аутистичным на ранних этапах шизофрении может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но в свой внутренний мир он никого не допускает, этот мир закрыт для всех, включая самых близких больному людей. При выраженном аутизме теряются все прежние связи с друзьями, знакомыми и родными. В тяжелых случаях возникает недоступность – невозможность контакта с больным, обусловленная наличием у него психических расстройств (негативизма, бреда, галлюцинаций, расстройств сознания). Негативизм (от лат. negativus – отрицательный) – бессмысленное противодействие, немотивированный отказ больного от любого действия, движения или сопротивление его осуществлению. 109 Бывает пассивным, когда больной не выполняет то, о чем его просят, или сопротивляется попытке изменить позу, положение тела; и активным, когда любые просьбы или указания вызывают противодействие, например больному протягивают руку для рукопожатия, а он прячет свою руку за спину, но как только врач убирает руку, больной протягивает свою. При парадоксальном негативизме действия больного противоположны просьбам. Так, врач просит его подойти поближе, а он выходит из кабинета. Речевой негативизм проявляется мутизмом. Мутизм (от лат. mutus – немой) – это нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии ответной и спонтанной (произвольной) речи при сохранении способности больного разговаривать и понимать обращенную к нему речь. 3. Формальные нарушения мышления. Нарушения мышления при шизофрении называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего это затрагивает логическую связь между мыслями. На поздних этапах логическая связь утрачивается даже в пределах одной фразы. В самых тяжелых случаях наблюдается разорванность мышления, что проявляется и в разорванности речи – речь больных состоит из сумбурного набора отрывков фраз, совершенно не связанных между собой (словесная окрошка). В менее выраженных случаях наблюдается "соскальзывание" мыслей – лишенный логики переход от одной мысли к другой, его сам больной не замечает. Нарушения мышления выражаются и в неологизмах (от греч. neos – новый, logos – речь, учение) – новообразованиях, выдумывании новых вычурных слов, которые понятны только самому больному, но непонятны окружающим. Диапазон неологизма может быть от нескольких придуманных слов до создания больным шизофренией собственного языка. Нарушением мышления при шизофрении является и резонерство – бесплодные рассуждения на посторонние темы, которые могут не иметь никакого отношения к больному. Здесь чаще используют термин рассуждательство, которое в отличие от рассуждения непродуктивно, пространно, зачастую лишено логики, но логично с точки зрения больного. Могут быть и такие нарушения, как неуправляемый поток или два параллельно текущих потока мыслей, внезапные перерывы или "обрыв" в процессе мышления. Помимо этих, наиболее общих для всех больных шизофренией негативных симптомов, наблюдается и так называемая продуктивная симптоматика – продукция болезненных проявлений 110 (бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации и др.), а также помрачение сознания. Сочетание продуктивной симптоматики с негативной приводит к образованию характерных для шизофрении синдромов с закономерной динамикой. Шизофрении свойственна прогредиентностъ – неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной –' от вялотекущего процесса до злокачественно-прогредиентных форм. Исход шизофрении раньше был один – дефект, дефектное состояние с выраженным апатоабулическим синдромом, поскольку лечить это заболевание было нечем, но современная психиатрия располагает широким спектром психофармакологических средств, которые оказывают влияние на все психические нарушения при шизофрении. У психиатров появились большие возможности по лечению, реабилитации и реадаптации больных шизофренией. Немало случаев, когда после перенесенного приступа у больных наблюдались ремиссии (послабление болезни, когда продуктивная симптоматика исчезает) по 10–25 лет, и они могли успешно работать, занимаясь высокопрофессиональной деятельностью, в том числе творческой. Кроме прогредиентных форм шизофрении, есть и другие, менее прогредиентные (малопрогредиентные, мягкие), когда больные даже не нуждаются в помещении в психиатрическую больницу, а могут принимать лекарственные препараты в амбулаторных условиях (дома, под контролем участкового психиатра). Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих шизофренией с различным типом течения, зависит от ряда факторов. В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливые изменения личности в период ремиссии (симптомы дефекта в эмоциональной, волевой и когнитивной сферах) не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, лицо признается невменяемым. Это хроническое психическое расстройство, когда даже ремиссия (улучшение состояния) носит нестойкий и неглубокий характер. Если правонарушение совершается больными шизофренией, в прошлом перенесшими психотический приступ, в период стойкой и глубокой ремиссии без отчетливых изменений личности, то они обычно признаются вменяемыми. При развитии шизофрении уже после совершения правонарушения, в период следствия или после осуждения, во время нахождения в местах лишения свободы больные освобождаются от 111 отбывания наказания (ч. 1 ст. 81 УК, ст. 362 УПК), хотя в отношении инкриминируемых им деяний они признаются вменяемыми. Таким больным суд может назначить принудительные меры медицинского характера в психиатрическом стационаре. Способность свидетелей и потерпевших, страдающих шизофренией, участвовать в судебно-следственном процессе, правильно воспринимать обстоятельства по делу и давать о них верные показания обязательно должна оцениваться с учетом сохраненных сторон их психической деятельности, а также в зависимости от характера анализируемой криминальной ситуации, участниками которой они оказались. Довольно часто больные шизофренией проходят судебно-психиатрическое освидетельствование в гражданском процессе, когда решаются вопросы их дееспособности и установления над ними опеки. 112 103 :: 104 :: 105 :: 106 :: 107 :: 108 :: 109 :: 110 :: 111 :: 112 :: Содержание 113 :: 114 :: 115 :: 116 :: Содержание 6.1.2. Маниакально-депрессивный психоз Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Длительность фаз различна и составляет от нескольких недель до нескольких лет, средняя составляет три – шесть месяцев. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Женщины составляют 70% больных маниакально-депрессивным психозом. Причина этого психоза остается до сих пор невыясненной, однако в 80% случаев выявляется наследственная отягощенность данными, а также другими психическими заболеваниями. Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками: 1) повышенным, радостным настроением; 2) ускорением интеллектуальных процессов; 3) речевым и двигательным возбуждением. Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного в течение всей маниакальной фазы. Маниакальное возбуждение отличается ярко выраженным повышенным настроением, возникающим без видимой причины. Все окружающее рисуется больному в привлекательных красках, внимание не задерживается подолгу на неприятных событиях, имеющих даже непосредственное отношение к больному. Больные не считаются с настроением окружающих и поэтому нередко становятся бестактными, назойливыми; повышенное настроение 113 и снижение критики сопровождаются переоценкой собственной личности. Идеи величия обычно сводятся к напоминающим хвастовство несистематизированным и меняющимся по содержанию утверждениям о каком-либо своем таланте, остроумии, внешней привлекательности, большой физической силе и т.д. Может появиться улучшение памяти на прошлое, сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные нередко дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникающих многочисленных желаний. Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя. По выраженности маниакального синдрома различают: легкое (гипоманиакальное) состояние, описанное выше выраженное маниакальное состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство), при котором может развиться состояние спутанности, сопровождающееся агрессивными, разрушительными действиями, направленными на все окружающее. Депрессивная (меланхолическая) фаза как бы противоположна маниакальной фазе. По клиническим проявлениям она характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать безысходной, сопровождаться субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе своих близких, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии. Для депрессивной фазы характерны бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, содержание которых может определяться сверхценным отношением к незначительным проступкам в прошлом. Больные нередко совершают попытки самоубийства, которые для окружающих тем более неожиданны, чем менее выражено клинически депрессивное состояние больного и чем более тщательно диссимулируются суицидальные мысли и намерения. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения: больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя. Отмечаются также замедленное течение мысли, представлений, трудности в оценке и понимании событий и явлений. Депрессивные явления 114 сочетаются с соматовегетативными нарушениями, запорами, сухостью слизистых, расстройством аппетита и т.д. Смешанные состояния часто встречаются в клинике маниакально-депрессивного психоза. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую. В зависимости от сочетания компонентов различных фаз выделяют заторможенную, непродуктивную манию, маниакальный ступор и т.д. Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем выраженные его формы. Симптомы очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания. В начале заболевания чаще встречаются маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже и преобладают депрессивные. В гипоманиакальной фазе больные вследствие несколько повышенного настроения, стремления к деятельности, речедвигательной оживленности мешают окружающим, бывают недисциплинированны, совершают прогулы, проявляют склонность к растратам, кутежам, половой распущенности. В депрессивной фазе циклотимии (субдепрессивное состояние) больные испытывают некоторую подавленность, тоскливость, понижение работоспособности, заторможенность, что сопровождается понижением активности и продуктивности труда. Склонны к самообвинению, часто совершают попытки самоубийства, для окружающих в большинстве случаев неожиданные, так как болезнь ранее никто не замечал. В межприступном периоде (светлом промежутке) психическое здоровье больных практически восстанавливается, и они не обнаруживают болезненной симптоматики, но могут наблюдаться легкие аффективные колебания, подавленность, вялость. Такие периоды принято называть интермиссиями. Судебно-психиатрическая оценка. Маниакально-депрессивный психоз часто представляет сложности в плане судебно-психиатрической оценки, так как судебно-психиатрическим экспертам приходится определять степень имеющихся у больного аффективных (эмоциональных) расстройств. В случае наличия у больного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и маниакального) теряется способность адекватно оценивать свое психическое состояние и сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий, руководить своим поведением з целом. В связи с повышенной 115 в таких состояниях сексуальной возбудимостью данные лица могут совершать развратные действия и изнасилования. Наряду с этим возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и т.д.), которые были не свойственны больным ранее и которые исчезают вместе с приступом болезни. Общественно опасные деяния, совершенные во время психотического приступа, влекут невменяемость. При менее выраженном маниакальном состоянии (например, при циклотимии) больные могут заключать противозаконные сделки, совершают растраты, нарушают трудовую дисциплину. Они чаще попадают на судеб-но-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших. В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Обычно они их совершают в состоянии психотической депрессии, когда на фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, депрессивных бредовых идей самообвинения и самоуничижения возникают суицидальные мысли, бредовые мысли депрессивного содержания (что жизнь зашла в тупик, мир рушится, поэтому близких, особенно детей, необходимо убить, чтобы избавить от мучений). Больные, совершившие общественно опасное деяние в период психотической депрессии, также признаются невменяемыми. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза при суициде нередко выявляет, что у лица, совершившего самоубийство без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза. Лица, совершившие правонарушения в "светлом промежутке" (состояние интермиссии), признаются вменяемыми. 116 113 :: 114 :: 115 :: 116 :: Содержание 116 :: 117 :: 118 :: 119 :: 120 :: Содержание 6.1.3. Эпилепсия Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, проявляющееся в судорожных припадках и психических нарушениях. Термин "эпилепсия" введен врачом Авиценной в XI в. До него эту болезнь называли "падучей" из-за того, что в момент припадка больные теряли сознание и падали. Также ее называли "священной", "лунной" (из-за снохождения – лунатизма). Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний: 116 1) кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния; 2) острые и затяжные психозы; 3) изменения личности и слабоумие. Заболевание протекает в форме припадков, которые при эпилепсии бывают большими и малыми. При большом эпилептическом припадке за несколько часов или суток возникают предвестники припадка – беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, обоняния и вкуса. Примерно у половины больных эпилепсией перед припадком возникает аура (греч. aura – дуновение). Аура бывает различной. Могут возникать различные ощущения в органах чувств – сенсорная аура, например при зрительной возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными, при слуховой больные слышат звуки, которых на самом деле нет. Длится аура несколько секунд. Обычно опытные больные уже знают, что за ней последует припадок, и могут даже подавить его развитие, нанося себе резкие болевые раздражения, сильно напрягая все мышцы тела, глубоко вдохнув и задержав дыхание. После ауры возникает тоническая фаза эпилептического припадка, которая проявляется резким напряжением всей мускулатуры. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Во время припадка больной падает на пол, землю, предметы, чаще всего лицом вперед. Во время припадка возможны переломы, вывихи и ушибы. Обычно глаза у него открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, возникают синюшность лица и кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание. Тоническая фаза продолжается около 30 с. Затем наступает фаза клонических судорог. Происходят судорожные сокращения попеременно то сгибательной, то разгибательной мускулатуры туловища, рук и ног. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза больного закатываются. Возникает прикус языка и слизистой оболочки рта, из-за этого на губах появляется кровавая пена. Через 1–2 м судороги ослабевают, а затем проходят. Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1–2 ч. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознает окружающее, речь бессвязная, затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут встать. Когда припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается опасное состояние, которое называется эпилептическим статусом. 117 Малые припадки – это кратковременная, не более 10 с, потеря сознания, судорожные расстройства незначительны. Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не заметить припадка. Разновидностью малого припадка является абсанс (фр. – отсутствие). Бодьной на несколько секунд как бы выключается, замолкает или невнятно бормочет, а потом продолжает прерванный разговор. Вместе с тем необходимо отграничивать эпилептические припадки от истерических, которые возникают обычно после волнения чаще всего на людях, в присутствии зрителей, с элементами демонстративное™. Судороги при истерическом припадке не имеют той последовательности, которая бывает при эпилепсии (сначала тонические, затем клонические). Истерические припадки очень продолжительны, но прикуса языка, пены изо рта и непроизвольного мочеиспускания не наблюдается, кроме того, зрачки реагируют на свет, сознание нарушается не глубоко и под влиянием внешнего воздействия припадок может прекратиться. В редких случаях у одного и того же лица могут наблюдаться как эпилептические, так и истерические припадки. Припадки бывают и при так называемой симптоматической эпилепсии, которая является следствием травм, опухолей, сифилитических, алкогольных и наркоманических поражений мозга. Ведь судорожный припадок – это реакция мозга на различные раздражители (интоксикации). Особенно легко такая реакция может возникать у детей при высокой температуре в связи с инфекционным заболеванием, при наличии глистов в кишечнике и др. Подобные судорожные припадки у детей, называемые "фебрильные", далеко не всегда приводят к развитию эпилепсии. Психические нарушения при эпилепсии могут быть в виде психических эквивалентов, которые как бы являются заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности – изменений личности больного, его характера и интеллекта. Дисфория – тоскливо-злобное настроение, возникающее без всякой причины. Больной мрачен, угрюм, всем недоволен, может быть агрессивен. Дисфория может длиться несколько часов или дней и заканчивается так же внезапно, как и возникла. В период дисфории может возникнуть неудержимое влечение к алкоголю – дипсомания, периодический запой. Сумеречное расстройство сознания – нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном виде. 118 Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации. Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные деяния, вплоть до убийства. Амнезия на весь период сумеречного состояния сознания характерна для этого тяжелого нарушения. Амнезия наблюдается и при других психических эквивалентах по выходе из состояния нарушенного сознания. Амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. Поведение и поступки больного носят автоматизированный характер и сосредоточены на определенном круге явлений. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия: покупает билет и садится в поезд, а приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал. Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) чаще всего бывает у детей и подростков и рассматривается как эквивалент припадка. Больные ночью встают, ходят, могут выйти на балкон, пройти по карнизу, взобраться на крышу. Потом они возвращаются в постель или засыпают на улице, проснувшись, ничего не помнят. Хронические психические нарушения проявляются в виде нарушений характера, нарушений процесса мышления и развития эпилептического слабоумия. При длительном течении заболевания у больных появляются ранее несвойственные им черты, формируется так называемый эпилептический характер, которому присуща тугоподвижность, инертность всех психических процессов, прежде всего эмоций и мышления. При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие. Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения. 119 При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. В этом отношении наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют большие и малые припадки, а также сумеречные состояния. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация большого, малого припадка или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие данные противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми, так как подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности – медицинского критерия ст. 21 УК, а наличие нарушенного сознания лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. 120 116 :: 117 :: 118 :: 119 :: 120 :: Содержание 120 :: 121 :: 122 :: 123 :: Содержание 6.2. Олигофрении Олигофрении (греч. – малоумие) – это группа различных по этиологии и патогенезу непрогредиентных болезненных состояний психики, связанных с нарушением онтогенеза, общим признаком которых является наличие врожденной или приобретенной в раннем детском возрасте (до трех лет) общей психической неполноценности с преимущественной недостаточностью интеллектуальных функций. У таких лиц первоначально нарушаемы восприятие, мышление, память, речь, эмоции и др. Характерной особенностью олигофрении является то, что присущие для них психические расстройства возникают не в результате снижения интеллекта и иных функций психики, как это наблюдается при всех других психических заболеваниях, а представляют собой их изначальное недоразвитие. Основными признаками олигофрении являются: 1) психическое недоразвитие с преобладанием интеллектуальной недостаточности и относительно менее грубым недоразвитием эмоциональной сферы; 2) непрогредиентность интеллектуальной недостаточности; 3) замедленный темп психического, а часто и физического развития индивида. Клинические проявления олигофрении многообразны, что связано с разнообразием клинических форм и различной степенью 120 психического недоразвития. Несмотря на это, все они обладают общими признаками, позволяющими объединить все формы патологии в единую группу. Отличительной особенностью олигофрении является наличие тотального психического недоразвития, что проявляется не только в нарушении познавательной, интеллектуальной деятельности, но и в мышлении, восприятии, речи, моторики, эмоционально-волевой сфере. Наряду с этим отмечается слабость активного, целенаправленного внимания. Память недостаточная, особенно страдает высший ее уровень – логическое и опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохранена и даже гипертрофированно развита. Существенное место в структуре психического недоразвития занимают нарушения развития речи. Речь формируется с запозданием, часто фонетически искажена, нарушен ее грамматический строй, фразы бедны, односложны. Волевая сфера характеризуется слабостью побуждений и инициативы, отсутствием или недостаточной самостоятельностью. Поступки отличаются импульсивностью, необдуманностью, нецеленаправленностью. Отсутствует борьба мотивов, часто наблюдается негативизм. У олигофренов отмечаются признаки общего физического недоразвития, диспропорциональность туловища и конечностей, искривление позвоночника, церебрально-эндокринная недостаточность, недоразвитие половых органов, нарушение темпов и сроков полового созревания. Так, конечности у них несоразмерной длины, череп нередко неправильного строения, голова или слишком маленькая (микроцефалия), или очень большая (макроцефалия), чаще всего в результате нарушения внутричерепного давления или водянки мозга. Степень выраженности олигофрении может быть различной. По степени умственной недостаточности олигофрены подразделяются на три группы: дебильность, имбецильность, идиотия. Идиотия – наиболее выраженная форма врожденного умственного слабоумия. С раннего детства отмечается выраженное отставание больных в психическом и физическом развитии. Большинство больных неподвижны или резко ограничены в подвижности. Выражение лица обычно бессмысленное, речь не формируется. Они могут издавать только нечленораздельные звуки, отдельные слоги. Обращенную к ним речь не понимают, с ними возможны лишь самые примитивные формы общения. Навыки самообслуживания и опрятности не формируются, они страдают недержанием мочи и кала. Поведение внешне немотивированное. 121 Могут наблюдаться отдельные импульсивные поступки, агрессия. Они практически не способны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре. Имбецильность – тупоумие. У больных этой группы медленно развиваются понимание и использование речи, а окончательное развитие в этой области ограничено. Отстает развитие навыков самообслуживания и моторики, некоторые больные нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. Только часть больных с имбецильностью осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и счета. При умеренной умственной отсталости интеллект не развит в достаточной степени и больные не могут усваивать систему морально-нравственных запретов и основные нормы социально значимого поведения, не способны к самостоятельной семейной, общественной и трудовой деятельности. Вместе с тем имбецилы могут освоить элементарные житейские навыки, следить за собой и своей одеждой, научиться простой механической работе (носить воду, полоть огород), которую выполняют под присмотром других. Дебильность – легкая степень умственной отсталости. Больные этой группы олигофрении, хотя и приобретают речевые навыки с задержкой, способны использовать речь в различных целях, участвовать в клиническом расспросе. Они могут учиться и в нормальной школе, но успевают плохо и нередко оставляют школу после двух-трех лет обучения. Способны усвоить трудовые навыки наиболее простого характера. Основные затруднения обычно наблюдаются при повышении требований социальной среды, необходимости освоить чтение и письмо, ориентации в символической среде, "осложненной" контекстами, значениями и ценностями. Лица с легкой умственной отсталостью справляются с требованиями, связанными с семейной жизнью, воспитанием детей или с адаптацией к культурным традициям и нормам. Они повышенно внушаемы, склонны к подражанию и пуэрильности, что в отдельных случаях может использоваться другими лицами в целях совершения преступления. Судебно-психиатрическая оценка. Лица с идиотией и имбецильностью крайне редко направляются на судебно-психиатрическую экспертизу на предмет решения вопроса об их вменяемости, так как безынициативны, не способны к самостоятельной организации своего поведения, находятся под постоянным надзором и не совершают общественно опасных деяний. Чаще всего они в силу их пассивной подчиняемости и внушаемости являются объектами 122 сексуальных посягательств и поэтому направляются на судебно-психиатрическую экспертизу на предмет определения их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Эти лица не способны понимать противоправность и наказуемость тех или иных деяний, давать оценку юридически значимым ситуациям. Они невменяемы, недееспособны и не могут правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Лица с легкой умственной отсталостью (дебильность) способны сознательно регулировать свое поведение в юридически значимых ситуациях, могут предвидеть последствия своих поступков. Это основной аргумент в пользу признания таких лиц вменяемыми. В некоторых случаях, при правонарушениях, требующих разного объема осмысления их противоправного характера, возможно заключение о вменяемости в отношении одного общественно опасного деяния и невменяемости в отношении другого. Аналогичным образом дебильность не мешает субъекту своими действиями приобретать для себя гражданские права и нести обязанности, а также правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. 123 120 :: 121 :: 122 :: 123 :: Содержание 123 :: 124 :: 125 :: 126 :: Содержание 6.3. Психические расстройства Вследствие органических патологий головного мозга 6.3.1. Травматическое поражение головного мозга Травмы головного мозга и их последствия остаются одной из наиболее трудных и нерешенных проблем современной медицины и имеют огромное значение в связи с распространенностью и тяжелыми медицинскими и социальными последствиями. По данным проведенного в начале 90-х гг. XX в. эпидемиологического изучения черепно-мозгового травматизма, на территории России ежегодно получают только повреждения головного мозга свыше 1200 тыс. человек. В структуре инвалидности и причин смерти черепно-мозговые травмы и их последствия длительное время занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. Больные, перенесшие черепно-мозговые травмы, составляют значительное число лиц, находящихся на учете в психоневрологических диспансерах. Среди судебно-психиатрического контингента 123 немалую долю составляют лица с органическими поражениями головного мозга и их последствиями травматической этиологии. Под травмами головного мозга понимают разнообразные по видам и степени тяжести механические повреждения головного мозга и костей черепа. Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. В отличие от открытой при закрытой травме головы выделяют сотрясение головного мозга (коммоция), ушибы (контузия) и баротравмы. Ушиб головного мозга характеризуется очаговым макроструктурным повреждением мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа, выраженность которых зависит от тяжести контузии. Обычно наблюдаются отек и набухание головного мозга, которые могут быть локальными и генерализованными. Травматическая болезнь головного мозга. Патологический процесс, развивающийся в результате механического повреждения головного мозга и характеризующийся при всем разнообразии ее клинических форм единством этиологии, патогенетических механизмов развития и исходов, называется травматической болезнью головного мозга. В результате травмы головы одновременно запускается два противоположно направленных процесса – дегенеративный и регенеративный, которые идут с постоянным или переменным преобладанием одного из них. Это и определяет наличие или отсутствие тех или иных клинических проявлений, особенно в отдаленном периоде травмы головы. Пластическая перестройка мозга после перенесенной травмы головы может длиться долгое время (месяцы, годы и даже десятилетия). В течение травматической болезни головного мозга выделяют четыре основных периода: начальный, острый, подострый и отдаленный. Наибольший интерес представляет отдаленный период травматической болезни, который продолжается несколько лет, а иногда всю жизнь больного. Аффективная патология характерна для этого периода травматической болезни. Она может проявляться неглубокими депрессивными нарушениями в сочетании с более или менее выраженной аффективной лабильностью, когда по незначительному поводу легко возникают колебания настроения в сторону его понижения. Депрессивные расстройства обычно 124 сопровождаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, гневливостью либо мрачностью, угрюмостью, недовольством окружающими, расстройством сна, нарушением трудоспособности. Для большинства больных лиц характерно снижение порога психогенной чувствительности. Это приводит к учащению ситуационно обусловленных истерических реакций и иных примитивных форм выражения протеста (ауто- и гетероагрессия, реакции оппозиции), нарастанию грубости и аффективного реагирования. Формы их поведения в таких случаях определяются кратковременными аффективно-взрывными реакциями с повышенной раздражительностью, возбудимостью, обидчивостью, сензитивностью, неадекватностью реагирования на внешние воздействия. В редких случаях после тяжелых травм головы развивается травматическое слабоумие. Поведение больных с травматическим слабоумием определяется эмоциональным огрубением, исчезновением семейных привязанностей, снижением морально-этического порога, цинизмом. На этом фоне обычно по незначительному поводу легко возникают эксплозивные и истерические реакции, нередко сменяющиеся депрессивными расстройствами со снижением интересов, вялостью, пассивностью, адинамией. Наступает грубое снижение социальной адаптации. В течение травматической болезни возможно появление пароксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (травматическая эпилепсия). Пароксизмальные расстройства возникают как в течение первого года после перенесенной травмы, так и в отдаленном ее периоде через 10–20 и более лет. Иногда наблюдаются эпизоды сумеречного помрачения сознания. Больные в таком состоянии двигательно возбуждены, агрессивны, по окончании психоза отмечается терминальный сон и амнезия. Противоправные деяния в таких состояниях всегда направлены против жизни и здоровья окружающих, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, непринятием мер по сокрытию преступления и переживанием чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко оцениваются как кратковременные болезненные расстройства психической деятельности в форме сумеречного состояния. В отдаленном периоде травматической болезни могут возникать травматические психозы, которые обычно наступают спустя 10–15 лет после перенесенной травмы головы. Развитие их проецируется повторными травмами головы, инфекционными заболеваниями, психогенными воздействиями. Протекают в виде аффективных или галлюцинаторно-бредовых расстройств. 125 Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших травмы головы, неоднозначна и зависит от стадии заболевания и клинических проявлений болезни. Наиболее сложна экспертная оценка острого периода травматической болезни, поскольку эксперты не наблюдают его лично. Особое значение приобретает экспертная оценка потерпевших. В отношении лица, совершившего противоправное деяние, наибольшее значение имеют легкая и средняя степени тяжести черепно-мозговой травмы, поскольку сознание в этих случаях помрачено неглубоко. Эти состояния подпадают под понятие временного психического расстройства и свидетельствуют о невменяемости лица в отношении инкриминируемого ему деяния. Судебно-психиатрическая экспертиза отдаленных последствий травмы головы в основном касается решения вопроса о вменяемости этих лиц. К моменту совершения преступления и производства экспертизы у них обычно имеются незначительные посттравматические расстройства в виде психопатоподобных, неврозоподобных, аффективных и астенических нарушений, что не исключает их вменяемости. При наличии выраженных интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до травматического слабоумия больные должны признаваться невменяемыми. 126 123 :: 124 :: 125 :: 126 :: Содержание 126 :: 127 :: 128 :: 129 :: Содержание 6.3.2. Психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента. У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, относящихся к различным формам сосудистой патологии, обнаруживают много общего: возрастной фактор, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные вредности (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, клинической и патоморфологической картины этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития. При описании и группировке клинических проявлений церебрального атеросклероза следует исходить из общепринятых 126 представлений о стадиях развития церебрального сосудистого процесса. Имеются свои, характерные для каждой стадии клинические (психопатологические) и морфологические (структурные) особенности. Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, характеризуется трехстадийностъю: I стадия – начальная (неврастеноподобная), II – выраженных психических расстройств и III – дементная. Наиболее частым проявлением I, начальной, стадии (примерно одна треть случаев) церебрального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. Основные признаки этого состояния: быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических прб-цессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. В одних случаях могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния, в других – наиболее выражен психопатоподоб-ный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти. Во II стадии (период выраженных психических расстройств), как правило, нарастают мнестико-интеллектуальные расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие. Церебральный атеросклероз у больных нередко сочетается с гипертонической болезнью. При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Для судебно-психиатрической оценки наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинарно-параноидных синдромов, состояния с помрачнением сознания. В ряде случаев судебно-психиатрическое значение могут иметь подостро протекающие параноидные синдромы. Эти больные в преморбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность у них отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда разнообразно: наиболее часто высказываются бредовые идеи ревности, преследования, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. При этом бредовые идеи нередко сочетаются друг с другом, сопровождаются злобными вспышками раздражительности, агрессией. В таком состоянии они могут совершать тяжелые общественно опасные действия. Несколько реже при атеросклеретических психозах наблюдается депрессия, которая 127 длится, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев, часто наблюдаются ипохондрические жалобы. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженного органического снижения, но они слабодушны, настроение их неустойчиво. Через некоторое время депрессия может повторяться. III стадия (дементная) характеризуется периодом выраженных психических расстройств. Иногда наблюдаются эпилептиформные пароксизмы, чаще это атипичные первично-генерализованные судорожные припадки и психомоторные эпизоды с автоматизмами. Помимо пароксизмальных расстройств, у больных наблюдаются психические нарушения, близкие к эпилептическим. Темп нарастания деменции постепенный, выраженная деменция наступает через 8–10 лет после появления этого синдрома. Психические патологии у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклероз аорты, коронарных сосудов, кардиосклероз) и неврологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, тремор рук, синдром орального автоматизма). В структуре гипертонических психозов, имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеротическими психозами клиническую картину, более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Психические нарушения при церербальной сосудистой гипотонии по происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертонической болезни и могут иметь сходные формы. Наиболее частым синдромом при гипотонии является астенический. Психотические расстройства определяются эффектными нарушениями (тревожной депрессией) и кратковременными расстройствами сознания (эпизоды сумеречных расстройств сознания). Судебно-психиатрическая оценка. Лица с начальной стадией заболевания – неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями (с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью), которые сочетаются с такой же незначительной выраженностью соматиче ских и неврологических расстройств, не лишены способность осознавать общественно опасный характер совершенного ими деяния и могут руководить ими, т.е. признаются вменяемыми. 128 Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в направлении на принудительное лечение – злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же совершившие деяние, не представляющее большой общественной опасности, больные, в поведении которых доминирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения. Атеросклеретическое слабоумие, развившееся после осуждения, является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания. Достаточно сложны для судебно-психиатрической оценки постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями головного мозга. При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичной ориентировкой в окружающем, расстройством речи и другими психопатологическими нарушениями, заключенные сделки больными должны признаваться недействительными. В отдаленном периоде экспертная оценка определяется степенью и глубиной психических изменений, возникших после перенесенного мозгового кровоизлияния. При этом лица с выраженным постинсультным слабоумием признаются недееспособными. Отсутствие выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, сохранность критики не препятствуют признанию лица дееспособным. 129 126 :: 127 :: 128 :: 129 :: Содержание 129 :: 130 :: 131 :: 132 :: 133 :: Содержание 6.3.3. Психозы в предстарческом и старческом возрасте Самую многочисленную группу больных с психическими расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга и патологией других систем организма, составляют больные предстарческого (55–75 лет) и старческого возраста (76 лет и более). Старению организма сопутствует изменение всех его функций, как биологических, так и психических. Однако характер этих изменений и время их проявления имеют индивидуальные особенности и колеблются в широких пределах. При этом психические возрастные изменения не всегда соответствуют соматическим проявлениям старения организма. Так, относительно рано начинает ослабевать у человека способность воображения – его яркость, 129 образность, ухудшается также подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания. Несколько позже ухудшается усвоение новых знаний. Возникают трудности в воспроизведении нужных в данный момент сведений (элективное расстройство памяти). Видоизменению с возрастом подвергаются и эмоциональные проявления, развивается эмоциональная неустойчивость, тревога, возникает склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения. Время появления возрастных изменений психики, как правило, индивидуально. Вместе с тем выделяются определенные периоды жизни человека, в которых наблюдается появление этих возрастных изменений. Возраст, который обычно считается началом возникновения психических изменений, связанных с инволюцией, составляет 50–60 лет. Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возраста могут проявляться как в форме пограничных психических расстройств, так и в виде выраженных расстройств психики – грубые расстройства памяти, слабоумие, бред и т.д. Неврозоподобные нарушения проявляются в виде нарушения сна, различных неприятных ощущений в теле, эмоционально неустойчивого настроения, раздражительности, безотчетной тревоги и опасений за благополучие близких, свое здоровье и т.д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополучие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, "смертельного" заболевания. Происходящие изменения личности больного захватывают как характерологические, так и интеллектуальные его свойства. В характерологических особенностях происходит как бы заострение и утрирование отдельных, свойственных больному ранее личностных черт. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость – в скупость, настойчивость. – в упрямство. Интеллектуальные процессы утрачивают свою яркость, ассоциации становятся бедными, снижаются качество и уровень обобщения понятий. Осмысление новых событий и явлений требует большого напряжения и времени, новая информация или вообще не усваивается, или усваивается с большим трудом. Прежде всего нарушается память на текущие события, сложно, например, вспоминаются события прошедшего дня. Происходит также снижение критики – возможность правильно оценивать свое психическое состояние и происходящие изменения. Основные изменения в клинической картине лиц предстарче-ского и старческого возраста: ослабление памяти от легких расстройств 130 до амнестического (корсаковского) синдрома, ухудшение интеллектуальных способностей вплоть до слабоумия, нарушение эмоций – слабодушие, слезливость, апатия и т.д. Тяжелые психические расстройства, встречающиеся у ряда больных, связаны с дегенеративными и атрофическими изменениями головного мозга и изменениями в функционировании других систем организма. Все эти изменения сопровождаются типичными психическими расстройствами, получившими название болезней Альцгеймера, Пика (по имени психиатров, впервые их описавших), старческого слабоумия и т.д. Болезнь Альцгеймера. Заболевание чаще развивается постепенно, средний возраст больных, когда они заболевают, 55–60 лет, женщины заболевают в три и более раза чаще, чем мужчины. Для заболевания типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. В инициальном периоде болезни часто наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, параллельно с которыми отмечается быстро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрессирующей амнезии. Вскоре же после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве. Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию в отличие от страдающих болезнью Пика. С развитием болезни прогрессирует слабоумие (тотальное). Поведение таких больных становится нелепым, они утрачивают все бытовые навыки, движения их часто совершенно бессмысленны. У больных рано проявляются речевые расстройства, афазии, эпилептиформные припадки, спастические контрактуры и т.д. По мере развития атрофического процесса в головном мозге к нарастающим психическим и неврологическим расстройствам присоединяются и трофические. Продолжительность заболевания варьируется от нескольких месяцев до десяти лет. Прогноз этого заболевания неблагоприятный. Болезнь Пика. Заболевание возникает обычно в возрасте 50– 60 лет. Наблюдается прогрессирующее расстройство личности: развиваются аспонтанность, равнодушие, безразличие. Больные ничего не делают по собственной инициативе, однако при наличии побуждающего стимула со стороны могут выполнять даже сложную работу. Иногда состояние приобретает псевдопаралитический характер и выражается благодушно-эйфорическим настроением с элементами расторможенности влечений. Отмечаются грубые расстройства памяти: больные забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая 131 их в непривычной обстановке. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует, и хотя больные огорчаются, когда убеждаются в своей несостоятельности, такая реакция кратко-временна. Обычно же у больных ровное, благодушное настроение. Отмечаются грубые нарушения мышления (тотальное слабоумие). Они не замечают явных противоречий в своих суждениях и оценках. Не понимают смыслового значения тех или иных событий, ситуаций. Для больных с болезнью Пика типичны так называемые стоячие симптомы – многократное повторение одних и тех же речевых оборотов. По мере развития болезни появляются и неврологические расстройства: агнозия, расстройство речи, апраксия и др. Старческое слабоумие. Тотальное слабоумие сочетается с особыми мнестическими и интеллектуальными нарушениями. Болезнь начинается, как правило, незаметно: постепенно меняется психический облик больного, наблюдается эмоциональное оскудение с раздражительностью и ворчливостью, резко снижается круг интересов, усиливаются настороженность, упрямство наряду с внушаемостью и доверчивостью. Наиболее яркими признаками заболевания, определяющими его клиническую картину, являются прогрессирующие расстройства памяти и слабоумие (тотальное). Формируются также бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память ухудшается прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются и на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют ложными воспоминаниями-псевдореминисценциями и конфабуляциями. Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдаются либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. Отмечаются диссонанс между нарушенной возможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. Поведение пассивно и инертно, больные ничем не могут заняться или, напротив, суетливы, собирают вещи, пытаются куда-то уйти. Утрачиваются критика и способность адекватно понимать окружающее, текущие события, отсутствует понимание болезненности своего состояния. Нередко поведение больных характеризуется расторможенностью инстинктов – повышаются аппетит и гиперсексуальность. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, попытках совершения развратных сексуальных действий в отношении малолетних. 132 Судебно-психиатрическая оценка. Предстарческий и старческий возраст характеризуются значительным снижением частоты преступлений, особенно с применением насилия, однако не касается числа половых преступлений, особенно против маленьких детей. В связи с наличием грубых психических расстройств лица предстарческого возраста могут совершать социально опасные действия, поступки, а также утратить возможность полноценно выполнять гражданские обязанности и пользоваться своими гражданскими правами. В тех случаях, когда эти лица совершают уголовно наказуемые деяния или возникают сомнения в разумности их действий, поступков, относящихся к гражданским делам, проводится судебно-психиатрическая экспертиза. В первом случае решается вопрос об их вменяемости, во втором – о дееспособности, т.е. о возможности в полной мере осознанно вести гражданские дела и пользоваться правами. Лица с выраженными психическими расстройствами (психотические состояния и состояния слабоумия) признаются невменяемыми и недееспособными. 133 129 :: 130 :: 131 :: 132 :: 133 :: Содержание 133 :: 134 :: 135 :: 136 :: Содержание 6.4. Психические расстройства при различных заболеваниях 6.4.1. Психические расстройства при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) СПИД – заболевание, передающееся медленным ретровирусом (Т-клеточный лимфотрофический вирус), который обладает лимфотропными и нейротропными свойствами и, следовательно, может непосредственно поражать нервную систему, вызывая разнообразные неврологические (миелопатия, невропатия) и психические растройства (аффективные и психопатоподобные нарушения, деменция, психозы). ВИЧ обнаруживается в крови, сперме, слезах, цервикальных и вагинальных выделениях, слюне и спинномозговой жидкости, грудном молоке заболевших и носителей. Среди развивающихся при СПИДе психических расстройствах выделяются расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга. Реакция на заболевание. Первой психологической проблемой, с которой сталкиваются больные СПИДом, является их социальная изоляция. У них распадаются семьи, от них отказываются 133 родственники и друзья, их часто необоснованно увольняют с работы. Даже в больнице в специализированном отделении они чувствуют барьер между собой и окружающими: врачи и медицинский персонал разговаривают с ними на расстоянии вытянутой руки, стараются к ним не прикасаться, иногда откровенно выражают им свою брезгливость, отказываются выполнять необходимые им медицинские манипуляции. Особенно тягостно положение ВИЧ-инфицированных детей: их исключают из школ, лишают общения со сверстниками. Все это вызывает у больных СПИДом негативную реакцию, приводит к развитию реактивных психических расстройств и может обусловить совершение ими различных асоциальных поступков. Психические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь, отличаются атипичностыо вследствие одновременно развивающегося органического поражения головного мозга. К ним относят реактивные состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных и личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов. Прогрессирование заболевания примерно у половины больных вызывает развитие органических поражений головного мозга, которые проявляются снижением памяти, трудностями сосредоточения, апатией, явлениями физической и психической астении. У больных сужается круг общения, появляются постоянная сонливость (летаргия), прогрессирующие головные боли. Эти проявления психоорганического синдрома появляются часто задолго до развития манифестных признаков ВИЧ-инфекции – лихорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфа-денопатии, пневмонии и т.д. Первым признаком СПИДа в 40% случаев бывает депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них и выявляются признаки СПИДа. Основными в рамках органического поражения головного мозга являются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Тревога сопровождается ажитацией, паникой, бессонницей, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на врачей и связанного с их беспомощностью в плане лечения заболевания. Это особенно характерно для больных, находящихся на длительном лечении в стационаре. Нередко отмечаются суицидальные мысли, выраженные ипохондрические тенденции. Характерными являются обсессивно-компульсивные расстройства. Навязчивые опасения касаются и 134 возможности случайного заражения родственников бытовым путем. Возможны случаи гомофобии и венерофобии. Известны случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов, стойкие гипоманиакальные и маниакальные состояния, делириозные нарушения. Подобные психотические состояния могут длиться годами и непосредственно предшествуют признакам органического поражения головного мозга, так характерного для СПИДа. Развитие органического поражения головного мозга в течение нескольких недель или месяцев заканчивается развитием слабоумия с психомоторной ретардацией, судорожными припадками, мугазмом, нарушениями сознания, недержанием мочи и кала, комой. Заболевание СПИДом считается неизлечимым и заканчивается смертью больного. Причиной смерти являются тяжелые органические поражения головного мозга, развивающиеся при этом саркомы или другие злокачественные опухоли, а также различные соматические заболевания, в частности двусторонняя пневмония как наиболее частая причина смерти больных СПИДом. Судебно-психиатрическая оценка должна основываться прежде всего на установлении нозологической сущности заболевания (в данном случае ВИЧ-инфекция), определении его клинической формы, типа течения и степени выраженности имеющихся психических нарушений. Так, клинически выраженное слабоумие обычно не вызывает сомнений при его клинической квалификации и признании этого лица невменяемым. Однако следует учитывать, что у больных нередко сохраняются привычные стереотипные формы поведения, в связи с чем они могут внешне производить впечатление достаточно сохранных. При отягощении основного заболевания различными добавочными вредностями у ВИЧ-инфицированных часто возникают различные по своей клинической структуре и глубине состояния декомпенсации вплоть до психотических. При констатации психотических состояний в период совершения инкриминируемых им деяний эти лица также должны признаваться невменяемыми. Однако чаще ВИЧ-инфицированные лица не утрачивают способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, в связи с чем они признаются вменяемыми. Это лица с психопатоподобными расстройствами, эпилептиформными синдромами, незначительными изменениями личности по психоорганическому типу. 135 Значительная аффективная неустойчивость, психическая инертность с концентрацией на отрицательно окрашенных переживаниях, вегетативно-сосудистая лабильность являются причиной возникновения у этих лиц в психогенно-травмирующей ситуации реактивных состояний, которые могут принимать затяжное течение. Возможны различные сочетания психогенных и органических психопатологических проявлений. В одних случаях под влиянием психической травмы обостряются и углубляются симптомы психоорганического дефекта личности, в других – психогенная реакция принимает форму органических симптомов, в третьих – психогенная реакция маскирует психоорганический дефект, который обнаруживается только после сглаживания реактивных наслоений. Для более точной экспертной квалификации рекомендуется не решать диагностических и экспертных вопросов при первичном освидетельствовании, а направлять больных на принудительное лечение до сглаживания психогенных наслоений и уже после этого решать диагностические и экспертные вопросы. 136 133 :: 134 :: 135 :: 136 :: Содержание 136 :: 137 :: 138 :: 139 :: Содержание 6.4.2. Психические расстройства при других заболеваниях Психические расстройства при соматических и инфекционных заболеваниях довольно часто констатируют при наиболее тяжелых клинических формах. Глубина этих нарушений во многом зависит от интенсивности и продолжительности воздействия патологического начала основного заболевания. Кроме того, несомненно определенное значение при прочих равных условиях имеют возраст и общее состояние организма больного. В большинстве случаев психические нарушения, под влиянием интенсивного лечения основного заболевания, проходят бесследно. Но возможны, особенно при хроническом и длительном их течении, остаточные явления в виде органических изменений головного мозга (особенно после энцефалитов и менингитов) и соответствующей им психопатологической симптоматике. Именно последние и определяют отклонения в поведении таких больных, становясь объектом судебно-психиатрической экспертизы. При хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы констатируют: неустойчивость настроения, склонность к тоскливости, тревоге, утомляемости, раздражительной слабости и т.д. При остро развивающемся инфаркте миокарда возможны кратковременные сумеречные помрачения сознания. Но иногда отмечают 136 и двигательное возбуждение эпилептиформного характера, страхи, отдельные галлюцинаторно-бредовые проявления. Это состояние может привести таких лиц к неадекватному беспокойству, тревожности, неподдельному страху. Они мечутся, кричат, просят о помощи. В этом состоянии больные даже способны к совершению преступления. При стенокардии нередки тревожно-аффективные расстройства. После повторных приступов у больных может развиться ипохондричность, довольно часты кардиофобическое состояние и страх перед возможностью рецидива. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта довольно часто диагностируются эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, плохой сон, ипохондричность, канцерофобия. При заболеваниях печени и почек более характерны астенические состояния в виде подавленности, тоскливости, угнетения психических функций, а при хроническом и длительном течении – психопатоподобная симптоматика. Психические нарушения при заболевании эндокринных желез выражаются как в заострении уже имеющихся черт характера бодьного, так и в виде выраженных собственно психических расстройств. Последние довольно часто наблюдаются при эндокринологических заболеваниях, например щитовидной железы (базедовой болезни), околощитовидных желез, гипофиза, надпочечников. Разберем некоторые из них. При раковых заболеваниях часты астенические нарушения, психогенные депрессии, необъяснимая тревожность, аффективная неустойчивость, утомляемость, вялость, ослабление памяти и внимания. При кахексии на более поздних стадиях болезни возможны и психозы. При туберкулезе и других хронических заболеваниях легких нередки депрессивные затяжные проявления, и лишь при значительном ухудшении соматического состояния и выраженной интоксикации возможны психозы (ярко описанные А.П. Чеховым в знаменитом рассказе "Черный монах"). При хронических отравлениях химическими веществами (главным образом органическими растворителями – ацетоном, бензином и т.д.) констатируют развитие психопатоподобного синдрома с аффективными проявлениями, а иногда и эпилептиформными припадками и глубокими расстройствами психики по типу делирия. Нередко диагноз позволяет поставить характерная симптоматика, например ощущение "волоса" на языке, что типично для отравления тетраэтилсвинцом. 137 При острых инфекциях могут наблюдаться всякого рода невротические и иные умеренно выраженные психопатологические проявления, а иногда и психозы. Общими признаками почти для всех этих заболеваний являются нарушение сознания, дезориентировка в окружающем, появление тревоги, страхов, обильные, преимущественно зрительные галлюцинации, бредовая трактовка происходящего вокруг, появление резкого двигательного возбуждения, приводящего нередко к агрессии и совершению противоправных действий. Психические нарушения при тифе. В некоторых случаях у таких лиц наблюдаются оглушенность, дезориентировка в месте, времени и окружающем, не так уж редки и обильные зрительные галлюцинации. Иногда наблюдаются страхи, двигательное возбуждение, больные срываются с постели, обороняются, набрасываются на других, пытаются выброситься в окно. С падением температуры у больных обычно исчезают и явления психоза. У иных же после выздоровления еще некоторое время ослаблена память и имеются отрывочные бредовые суждения (остаточный бред). Психические нарушения при гриппе встречаются реже, а если и проявляются, то в основном в период наибольшего развития гриппозных симптомов, в период резкого подъема температуры. Наибольшее значение придается психическим нарушениям при эпидемическом и клещевом энцефалитах, которые довольно часты у населения, особенно у тех, кто проживает, хотя бы временно (отпуск, дачный период, трудовая деятельность), в лесной местности. Энцефалит – воспаление головного мозга, возникающее в результате воздействия инфекции. Типичным симптомом данного заболевания является расстройство сна, выражающееся то в упорной бессоннице, то в повышенной сонливости. При хроническом течении эпидемического энцефалита в тяжелых случаях могут возникать отдельные параличи и парезы. В этих случаях отмечают: замедленную, монотонную речь, произношение слов с носовым оттенком и невнятно. Расстройство сна выражается в том, что ночью больные спят плохо, а днем обнаруживают повышенную сонливость, засыпая в любом месте и в любой позе, стоя в очереди, на ходу, во время прогулки. Для этого заболевания довольно характерна (в связи с ослаблением регулирующей и контролирующей функции коры над подкорковой областью) расторможенность инстинктивных влечений (особенно пищевого и полового). Особенно заметны явления расторможенности у детей, перенесших энцефалит. 138 При эпидемическом энцефалите слабоумие наступает редко и в довольно поздних стадиях заболевания. Обычно больные правильно оценивают свое состояние, память у них не изменяется, приобретенные навыки не утрачиваются, критика к своему состоянию не снижается, сознание не нарушается, бреда не бывает. Некоторые изменения обнаруживаются в эмоциональной сфере: больные беспричинно веселы, эйфоричны, иногда, наоборот, подавлены, плачут. При судебно-психиатрической оценке обычно невменяемыми из числа таких лиц признают только тех, которые обнаруживают глубокое слабоумие со снижением критики и нарушением процессов суждения, сопровождающееся явлениями расторможенно-сти, импульсивности, двигательного беспокойства, повышенной суетливости, злобности, надоедливости, агрессивности. Разрешение судебно-психиатрических вопросов при инфекционных психозах сопряжено со значительными трудностями. Наличие выраженного психоза в период совершения правонарушения является основанием для признания состояния невменяемости. Однако на практике могут иметь место не столь выраженные психические проявления, при которых больные не утрачивают способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить своим поведением. Тогда обвиняемых следует считать вменяемыми. 139 136 :: 137 :: 138 :: 139 :: Содержание 139 :: 140 :: 141 :: 142 :: 143 :: 144 :: 145 :: 146 :: 147 :: 148 :: Содержание 6.5. Психические расстройства вследствие употребления психоаКпшвных веществ Под психоактивный веществом понимается любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение и восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приеме приводить к психической и физической зависимости. Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда не относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (так называемые психотропные вещества), разрешенные к медицинскому применению фармакологическим комитетом. 139 Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим критериям: оно оказывает специфическое действие (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д.) на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского потребления (медицинский критерий); немедицинское его потребление имеет большие масштабы и последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий); в установленном законом порядке оно признано наркотическим средством и включено Минздравом России в список наркотических средств (юридический критерий). Следовательно, к наркотическим средствам относят вещества, которые внесены в Список наркотических средств, определяемый ВОЗ. Психоактивные средства, не отнесенные к списку наркотиков, обычно называются токсическими. Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с ними закономерности формирования зависимости. Более того, расстройства вследствие формирующейся зависимости от некоторых токсических средств бывают даже более тяжелыми, чем при употреблении наркотиков. Однако социальная опасность злоупотребления ими пока не столь высока, и вследствие этого они наркотиками не признаны. Медицинские классификации психоактивных веществ традиционно основываются на особенностях действия различных средств на центральную нервную систему (стимуляторы, галлюциногены, эйфоризаторы, транквилизаторы, седативные средства и т.д.) или на способах введения (ингалянты). Одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать неодинаковое действие. В соответствии с МКБ-10 к психоактивным средствам относятся: алкоголь, опиоиды, каннабиоиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители. Употребление психоактивного вещества, независимо от способа его введения, приводит к развитию состояния острой интоксикации. Это состояние (синдром), возникающее после приема психоактивного вещества и характеризующееся психическими и телесными нарушениями (симптомами), меняющимися во времени, различными в начале, апогее и на спаде интоксикации. Среди психических расстройств при состояниях интоксикации выделяют расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения. 140 Алкогольное опьянение. Традиционно выделяется три степени (стадии) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. Легкой соответствует концентрация алкоголя в крови менее одной промилле, средней – двух-трех, тяжелой – свыше трех промилле. В соответствии с основным аффектом окружающий мир воспринимается ярким, красочным, доброжелательным. Отмечается переоценка своей значимости и положительное отношение к себе других людей. Снижается способность к критической оценке своих поступков. Самосознание нарушается довольно грубо. Эпизоды утрированной переоценки собственной значимости могут перемежаться с самоуничижением, самобичеванием. При тяжелой степени алкогольного опьянения нарушены все виды ориентировки: в месте пребывания, ситуации, времени и собственной личности. Опьянение каннабиоидами. Каннабиоиды – это вещества, обладающие аналгезирующим, противосудорожным и гипнотическим эффектом. В данную группу входят препараты, приготовленные из различных частей конопли: марихуана (смесь листьев, соцветия), гашиш (смолка, гашишное масло). Опьянение каннабиоидами характеризуется эйфорией на фоне различных по глубине нарушений сознания, вплоть до оней-роидных состояний. Опьянение обычно сопровождается разнообразными расстройствами восприятия. В начале интоксикации субъективно ощущаются снижение слуха и остроты зрения: звуки кажутся глухими, контуры предметов – расплывчатыми. Затем способность к восприятию окружающего улучшается: цвет окружающих предметов приобретает особую яркость, красочность, звуки – громкость и ясность. Появляются деперсонализационные расстройства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего "я". Эти переживания сопровождаются страхом "сойти с ума". При передозировке гашиша или повышенной индивидуальной чувствительности к нему могут развиваться психотические формы опьянения (гашишные психозы) делириозно-онейроидной структуры в виде сумеречного помрачения сознания, острого паранои-да. Длительность острых интоксикационных психозов – от нескольких часов до нескольких дней. Опийное опьянение. Опиоиды являются наиболее известными и распространенными в мире наркотиками. Они применяются в медицине как обезболивающие средства уже около 18 вв. 141 Опий – это естественный продукт, получаемый из высушенного млечного сока незрелых головок опийного (снотворного) мака. Известно около 20 различных алкалоидов, получаемых из опия. Это морфин, омнопон, кодеин, гидроморфин, дионин, а также героин (диацетилморфин), получаемый из морфина и обладающий в 10 раз большим наркотическим эффектом. К синтетическим опиатам, получаемым в лабораториях, относятся метадон (фенадон), пропоксифен, промедол, меперидин, леморан, де-морфан, эстоцин и др. Состояние интоксикации при употреблении различных алкалоидов опия в общем идентично и характеризуется прежде всего выраженным эйфоризирующим эффектом. При передозировке опиатов психотические эпизоды, как правило, не возникают, сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра с развитием отека легких. В ряде случаев при передозировке кустарно приготовленного ацетилированного опия могут возникать кратковременные эпизоды делириозного или онейроидного характера. Опьянение снотворными средствами. Снотворными являются вещества, вызьшающие дремотное состояние и сон. К данной группе относятся производные барбитуровой кислоты (барбитураты) и бензодиазепины. Выделяют барбитураты длительного (фенобарбитал или люминал), среднего (барбитал или веронал, барбитал-натрий или мединал, амитал-натрий или барбамил) и короткого действия (этаминал-натрий или нембутал). Барбитураты угнетают кору головного мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен веществ. Употребляются они внутрь и внутривенно. Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием около десяти терапевтических разовых доз каждого препарата или их смеси (2 г фенобарбитала, 1 г этаминала натрия). Характерными чертами опьянения снотворными средствами являются заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения сохранена. Исключение представляет наркотизация достаточно высокими дозами барбитуратов. Острая интоксикация кокаином. Кокаин относится к психостимуляторам. Типичное кокаиновое опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и повышенной активностью, самоуверенностью. Одновременно появляются определенная настороженность, склонность 142 к конфликтам. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей. Отмечается также приятное самочувствие, легкость во всем теле. Характерным считается половое возбуждение, иногда с тенденцией к гомосексуальности. Опьянение психостимуляторами. К данной группе наркотических средств, кроме кокаина, относятся амфетамины, разнообразные кустарно изготовленные психостимуляторы (первитин, эфедрой). Основным эффектом после употребления препаратов данной группы является стимуляция всех психических процессов с выраженной эйфорией, повышением самооценки. Эйфория достигает степени экзальтации, внезапного просветления, "озарения". Вместе с тем возможны быстрая смена эмоциональных переживаний с появлением раздражительности, настороженности, конфликтная, в отдельных случаях воинственная агрессивность. При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые параноидные состояния, делириозные и онейроидные (особенно при кокаине) помрачения сознания. Их длительность – до одного-двух суток. Они заканчиваются, как правило, полным выздоровлением с критическим отношением к перенесенному. Для кокаиновых психозов, независимо от их психопатологической структуры, характерны тактильные галлюцинации и ограниченность психоза только периодом интоксикации. Острая интоксикация галлюциногенами. Галлюциногенами называют вещества, способные при приеме их даже в умеренных дозах вызывать галлюцинации. К ним относятся более 100 естественных и синтетических препаратов. Наиболее известны псило-цибин, обнаруживаемый в грибах, мескалин, содержащийся в кактусе (естественные, природные вещества), лизергин и его производные, диэтиламид лизергиновой кислоты (d-Лизергин, или ЛСД) и др. При употреблении естественных, природных галлюциногенов развиваются психотические формы опьянения с развитием непродолжительных онейроидных эпизодов. При этом окружающее кажется странным, нереальным. Нарушается восприятие времени, схемы тела. Исчезает критика к своему состоянию. Первыми редуцируются нарушения сознания, потом эмоциональные расстройства. Воспоминания на период расстроенного сознания искажены, отрывочны, может наблюдаться частичная амнезия. 143 Острая интоксикация ингалянтами. Ингалянты – это летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. Токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты и др. Психические нарушения при употреблении ингалянтов характеризуется зрительными галлюцинациями, эйфорией, окружающий мир выглядит ярким, радостным. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения вплоть до глубокого оглушения. Среди психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ выделяют синдром зависимости, который по определению ВОЗ представляет собой "состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества". Зависимость характеризуется следующими признаками: овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями; тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности; возникновением "индивидуальных и социальных проблем", обусловленных злоупотреблением. К синдрому зависимости относятся заболевания, традиционно определяемые в отечественной психиатрии и наркологии как алкоголизм, наркомании и токсикомании. Алкоголизм, наркомании и токсикомании – это прогредиентные заболевания, возникающие в результате систематического злоупотребления алкоголем (при алкоголизме), наркотическими (при наркомании) или другими психоактивными веществами, не включенными в список наркотиков (при токсикомании), и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости от употребляемого вещества, патологическим влечением к его приему, изменением реактивности организма, абстинентными нарушениями и специфическими изменениями личности. Толерантность к психоактивному веществу определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания, купирование абстинентных нарушений). Для синдрома зависимости характерно первоначально повышение толерантности к психоактивному веществу. Это проявляется в необходимости увеличения доз психоактивного вещества для достижения прежнего эффекта или в необходимости вводить данное вещество все большее число раз в течение 144 суток. В дальнейшем, при регулярном приеме психоактивных веществ, толерантность снижается. Психическая зависимость от психоактивного вещества – состояние психического комфорта. Оно возможно только в состоянии опьянения, вне опьянения возникает раздражительность, пониженное настроение, постоянные мысли об употребляемом психоактивном веществе. Субъективным проявлением психической зависимости является постоянное стремление больного к повторному употреблению психоактивного вещества, что некоторыми авторами трактуется как обсессивное влечение. Синдром отмены – это группа симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении употребления психоактивного вещества, а также при неадекватной его замене. Он включает физическую зависимость, физическое (компульсивное) влечение и абстинентный синдром. Алкогольная зависимость (алкоголизм). Алкоголизм – болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе, нарушению семейных связей и общественной жизни, к расстройствам физического и психического здоровья. Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем – это всегда нарушение личностью социально-этических правил. В профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Основное действие алкоголя на организм – опьяняющее, что определяется не только количеством принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявления которых меняются в зависимости от степени опьянения. Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения. Для легкой степени типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедлены, мышление становится менее логичным, отмечаются ассоциации по созвучию. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще 145 повышенное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи. При средней степени резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым. Отсутствует четкость и дифференцирован-ность восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица нередко бывают злобными, агрессивными, что приводит нередко к дракам, скандалам и другим противоправовым действиям. Значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой. Тяжелая степень выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда бывают отрывочными. При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови соответствует двум промилле, при средней – двум-пяти, тяжелая – свыше пяти промилле. При систематическом злоупотреблении алкоголем формируется алкогольная зависимость, или алкоголизм. Алкогольная зависимость (алкоголизм) характеризуется тремя стадиями: I стадия алкогольной зависимости. Одним из самых ранних признаков алкоголизма является утрата рвотного рефлекса. Наряду с этим у больных появляются постоянные мысли о спиртном, они начинают искать повод, оправдывающий выпивку, вне опьянения испытывают раздражение, чувство неудовлетворенности собой и окружающими. Эти лица теряют способность контролировать количество выпитого, принимают алкоголь в неограниченном количестве (утрата количественного контроля), без учета ситуации (потеря ситуационного контроля). Привычная доза алкоголя не вызывает прежних состояний опьянения, для их достижения доза увеличивается в два-три раза и более, вместо слабых спиртных напитков все чаще принимаются крепкие (рост толерантности); II стадия алкогольной зависимости. Толерантность к алкоголю продолжает повышаться и, достигнув максимума, на протяжении ряда лет остается постоянной. Сокращается период эйфории, появляются 146 психопатоподобные расстройства, наиболее характерными из которых являются эксплозивные и истерические формы поведения. Реже бывают депрессивные эпизоды, которые могут сопровождаться чувством безысходности. Основным расстройством данной стадии развития алкогольной зависимости является формирование абстинентного синдрома, проявления которого по мере прогрессирования заболевания утяжеляются; III стадия алкогольной зависимости. Основным диагностическим признаком является снижение толерантности к алкоголю (опьянение наступает от меньших, чем раньше, доз спиртного). В картине острой интоксикации преобладают эпилептоидные формы поведения с вязким дисфорическим аффектом, придирчивостью, раздражением, недовольством окружающим, угрюмой напряженностью. Амнезии касаются уже не только отдельных событий, а часто всего периода опьянения и возникают уже после приема сравнительно небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром характеризуется психическими и физическими нарушениями, возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом. Изменения личности определяются алкогольной деградацией. К ее главным признакам относятся эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, снижение памяти, интеллекта. Судебно-психиатрическая оценка. Значение употребления психоактивных веществ и особенно алкоголя как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнано. Однако нет достаточных оснований для признания лиц, совершивших правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения и непсихотических форм наркотического опьянения, невменяемыми. Это связано с тем, что в какой-то мере даже при тяжелой степени опьянения сохраняется способность разобраться в ситуации, в действиях этих лиц можно установить связь с внешним раздражителем. Здесь имеет место лишь количественное усиление эмоционально-волевых проявлений без развития качественно иных психотических расстройств (бред, галлюцинации, расстроенное сознание), наличие которых полностью лишало бы данное лицо возможности осознавать фактический характер и фактическую опасность своих действий либо руководить ими. Таким образом, простое алкогольное (в отличие от патологического), равно как и непсихотическое наркотическое опьянение, 147 не может рассматриваться в аспекте критериев невменяемости. В соответствии с этим законодательство однозначно относится к оценке лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения. Согласно ст. 23 УК "лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности". 148 139 :: 140 :: 141 :: 142 :: 143 :: 144 :: 145 :: 146 :: 147 :: 148 :: Содержание 148 :: 149 :: 150 :: Содержание 6.5.1. Алкольные психозы Алкогольные психозы – это различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности с острым, затяжным и хроническим течением, возникающие на II и III стадии алкоголизма, сопровождающиеся личностными изменениями и нарушениями деятельности внутренних органов. Выделяют следующие формы алкогольных психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольные энцефалопатии. Алкогольный делирий (белая горячка) – типичный пример острого алкогольного психоза в виде галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, сопровождаемого страхом, двигательным возбуждением и сохранностью самосознания (аутопсихическая ориентировка). На долю делирия приходится более 70% случаев алкогольных психозов. Делирий может развиться уже через один-два года после формирования алкоголизма, но чаще развивается на седьмом – десятом году алкогольной зависимости Установлено, что чем в более позднем возрасте формируется алкоголизм, тем скорее при прочих равных условиях формируется делирий. Развивается делирий после многодневного запоя или длящегося месяцы непрерывного ежедневного пьянства обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств. Алкогольный галлюциноз – это острое психотическое состояние, развивающееся на фоне сохранного сознания и полной ориентировки в месте, времени и собственной личности и проявляющееся преимущественно слуховыми истинными галлюцинациями. Галлюцинозы занимают второе место после делириев по частоте среди алкогольных психозов. 148 Начинается алкогольный галлюциноз обычно с элементарных слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем (шум, стук, свист, музыка, кашель, шепот, отдельные слова или фразы), которые появляются вечером или ночью на фоне бессонницы и сопровождаются вегетативными нарушениями. Затем на фоне выраженного аффекта недоумения, напряженной тревоги или страха появляются множественные словесные галлюцинации. Обычно больные слышат голоса большого количества людей, реже – одного-двух человек. На фоне галлюцинаторных расстройств нередко возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения и т.д. По своей тематике они тесно связаны с содержанием галлюцинаций. Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) – алкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, двигательного возбуждения и отдельных сенсорных расстройств. Подобно делирию и галлюцинозу развивается в похмелье, реже в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства у больных внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия. Преобладает аффект страха, порой достигающий степени панического ужаса или отчаяния. Однако больной не цепенеет от ужаса. Во всех случаях характерно двигательное возбуждение оборонительного характера. Поступки больных импульсивны. Они внезапно бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, могут с реальной опасностью для своей жизни выпрыгнуть из окна высокоэтажного дома, спрыгнуть с поезда, прячутся, полураздетые, несмотря на погоду, выбегают из дому, могут в отчаянии нанести себе тяжелые увечья либо, наоборот, прибегают к самообороне и сами внезапно совершают нападение на окружающих. Алкогольный бред ревности – это хроническая форма алкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда. Встречается исключительно у мужчин с психопатическими чертами характера в виде эгоцентризма, стеничности, недоверчивости, чрезмерной требовательности. Развитию психоза обычно предшествует многолетнее непрерывное пьянство с явлениями деградации личности. Алкогольные энцефалопатии – это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными 149 соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне алкоголизма продолжительностью от пяти – семи до 20 лет и более. При острой алкогольной энцефалопатии (энцефалопатия Гайе – Вернике) заболевание начинается с тяжело протекающего делирия с глубоким помрачением сознания, бедными, единичными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, монотонными, лишенными оттенков и напряженности аффективными нарушениями, хаотическим возбуждением в пределах постели. Больные выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду. Среди психических нарушений преобладают мнестические расстройства с полным или частичным нарушением памяти на текущие события (фиксационная амнезия) и нарушение памяти на события, предшествующие заболеванию (ретроградная амнезия). Наряду с этим отмечаются конфабуляции (ложные воспоминания), когда больные при расспросах рассказывают о якобы происшедших с ними событиях. Чем более выражены расстройства памяти, тем беднее и однообразнее содержание конфабуляции, при незначительном мнестическом снижении конфабуляции множественные, могут быть фантастическими. Судебно-психиатрическая оценка. Чаще всего больные алкогольными психозами совершают общественно опасные деяния против жизни и здоровья, умышленное причинение тяжкого и средней тяжести вреда, а также преступления против общественной безопасности (хулиганство), значительно реже привлекаются к уголовной ответственности за совершение краж. Криминогенная опасность больных алкогольными психозами, характер совершаемых ими общественно опасных деяний связан с типом течения заболевания, особенностями его психопатологической структуры. Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредовыми формами алкогольных психозов и особенно с бредом ревности. Больные алкогольными психозами опасны для общества. Связано это прежде всего с аффективной насыщенностью бредовых переживаний, их стойкостью и направленностью на конкретных лиц, возможным повторным обострением при возобновлении пьянства. Все лица, совершившие общественно опасные деяния в состоянии алкогольного психоза, должны в отношении содеянного признаваться невменяемыми. 150 148 :: 149 :: 150 :: Содержание 151 :: 152 :: 153 :: 154 :: 155 :: 156 :: 157 :: Содержание 6.5.2. Наркомании Наркомания – это болезнь, и очень опасная. При развитии наркомании человек проходит три этапа: стадию эпизодического потребления наркотиков, стадию привыкания к наркотику и собственно стадию наркомании. Эпизодическое бытовое употребление наркотиков лечения не требует. Главный отличительный признак этого этапа – отсутствие болезненных состояний абстиненции, т.е. "похмелья", связанного с прекращением приема наркотических средств. При систематическом употреблении наркотиков к ним привыкают, т.е. развивается типичное в отношении любых ксенобиотиков состояние толерантности (нечувствительности). В результате, чтобы достигнуть желаемого возбуждающего или успокаивающего действия, наркоману приходится прибегать к постепенно увеличивающимся дозам, иногда во много раз превышающим смертельную. Длительное употребление наркотиков вызывает стойкие и необратимые патологические изменения как в соматической, так и в психической сферах. Внутренние органы постепенно разрушаются, но также неуклонно разрушается и личность человека, не способного уже вырваться из тисков наркомании. Наркомания есть болезненное состояние, обусловленное злоупотреблением наркотиками – натуральными (растительными) или химическими (синтетическими), вызывающим привыкание и болезненное пристрастие. Основным проявлением наркомании является изменение реактивности организма в отношении наркотических средств. Наиболее характерные проявления измененной реактивности, заключаются в следующем (Т.П. Печерникова, 1997): Непреодолимое желание еще раз пережить измененное состояние, определяющее потребность в повторных приемах наркотика, и стремление получить его любыми средствами (психическая зависимость); Развитие при лишении привычного наркотика абстинентного синдрома, т.е. мучительного состояния наркотического голодания, заключающееся в тяжелом нарушении деятельности всех органов и систем организма, вызывающем даже психотические расстройства (физическая зависимость); Стремление вследствие нарастающей переносимости этого средства и снижения эффективности его действия к увеличению принимаемых доз для получения привычного эффекта (повышенная толерантность); 151 Переход на более "жесткие" наркотики. Зависимость от каннабиоидов (гашишная наркомания). Наиболее частой формой зависимости от каннабиоидов (препаратов конопли) является гашишная наркомания. После алкоголизма гашишизм – наиболее распространенный вид наркотизма в мире. При невыраженной интоксикации препаратами конопли не отмечается заметных внешних признаков: может обратить на себя внимание инъецированная конъюктива, сниженная мышечная сила, увеличенная частота пульса, сонливость. В состоянии умеренно выраженной интоксикации наблюдаются расстройства сознания в виде оглушения, "одурманенности", поведение часто бывает нелепым, с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникает шум и звон в ушах, память и внимание ослаблены. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный пульс, глаза блестят, зрачки расширены, реакция зрачков на свет ослаблена, ощущается голод и жажда, иногда возникает тошнота и рвота. Отмечается тремор пальцев рук, иногда – всего тела. При употреблении выраженных доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение трех дней. Развитие гашишизма на начальных этапах сопровождается формированием неврозоподобных состояний и психопатоподобных расстройств по астеническому, шизоидному, возбудимому типам. После этапа психопатоподобных расстройств (обычно I– II стадии зависимости) у гашишистов на II–III стадии заболевания формируется органическая деменция. Опийная наркомания. Опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) наиболее часто употребляются внутрь или внутривенно, иногда путем подкожных инъекций. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы очень близок, различается только по силе проявления абстинентного синдрома, темпам формирования наркомании и особенностям острой интоксикации. Психическое влечение к опиатам появляется в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа его введения. При внутривенном введении этот срок при прочих равных условиях самый короткий. Особенно быстро влечение формируется при употреблении героина 152 (через три – пять инъекций), затем чистого морфина (10– 15 инъекций), затем опия (две-три недели нерегулярного приема настойки внутривенно) и кодеина (до одного месяца нерегулярного приема). Психическое состояние характеризует благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены, критика к своему поведению и высказываниям снижена. Может возникать также психомоторное возбуждение. При острой опийной интоксикации характерны: узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника, запоры. При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. У морфинистов явления абстиненции начинают развиваться в пределах нескольких часов после принятия последней дозы и достигают своего пика через 24–48 ч. Сроки формирования физической зависимости варьируются от двух-трех недель систематического применения опиатов до полутора-двух месяцев, что связано с наркогенной активностью различных опиатов и способами их применения (внутрь или внутривенно). При опиомании не наблюдается выраженного интеллектуально-мнестического снижения, отмечается лишь слабость психических функций, затруднена концентрация внимания, проявляется неспособность к напряжению при выполнении продолжительного задания. Качество мышления при должной степени сосредоточения остается высоким. Зависимость от снотворных средств (барбитуровая наркомания). Случаи привыкания к барбитуратам впервые описаны в первые десятилетия XX в. В нашей стране барбитуровая наркомания получила распространение в 60-е гг., затем наблюдалось снижение заболеваемости. Производные барбитуровой кислоты относятся к группе веществ, обладающих снотворным действием. Возникновение зависимости развивается исподволь, в основном в результате самолечения хронических нарушений сна. Становление наркомании происходит быстро. Ежедневный прием терапевтической дозы в течение четырех – шести недель приводит к увеличению толерантности, а еще через четыре недели появляется физическая зависимость. Достаточно быстро формируются и особые черты личности наркомана в виде эгоцентричности, взрывчатости, прогрессирующе 153 ухудшается память, резко снижается темп мышления, падает способность концентрации активного внимания. Для 'барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы, возникающие на третий-пятый день после отнятия наркотика, часто на выходе из большого судорожного припадка. По структуре это, как правило, барбитуровый делирий. Он характеризуется глубокой степенью помрачения сознания с обширными амнезиями по выходе из психоза, незначительным двигательным возбуждением (часто барбитуровый делирий протекает в пределах постели), интенсивной цветовой окрашенностью галлюцинаторных образов, отсутствием "скачущего аффекта" с элементами смешливости и веселости, часто наблюдаемого при алкогольном делирий. Барбитуровая наркомания приводит к формированию выраженной энцефалопатии. Уже на начальной стадии ее развития отмечается резкое снижение работоспособности, появляются утомляемость, истощаемость внимания, сужается сфера интересов. У больных до 30 лет может развиваться деменция уже через четыре-пять лет систематического употребления барбитуратами, более старшего возраста интеллектуально-мнестическое снижение формируется в более длительные сроки, однако аффективные расстройства появляются рано и выражены значительно. Зависимость от психостимуляторов. Речь прежде всего идет о кокаиновой наркомании. Первая война кокаинизма возникла в конце Первой мировой войны и длилась более десятилетия, пик второй волны приходится на 50-е гг., когда началось производство химических аналогов растительных алкалоидов с широким использованием психостимуляторов в медицинских целях, третья волна началась в 70-е гг. и длится до сих пор. Зависимость от кокаина возникает быстро, уже через две-три недели нерегулярного приема внутрь и через три-пять внутривенных инъекций. Эффекты кокаина проявляются в повышенном настроении, переоценке своих физических и умственных способностей. Нередко возникают бредовые идеи, галлюцинации, что делает наркомана социально опасным. Довольно часто наблюдаются расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита, физическое истощение, бессонница. Для зависимости от психостимуляторов характерны интоксикационные психозы. Они развиваются в опьянении на обычной дозе и не связаны с передозировкой наркотика. Психоз имеет 154 структуру зрительного, слухового или тактильного галлюциноза или галлюцинаторно-параноидного синдрома. Течение наркомании психостимуляторами высокопрогреди-ентно. Уже на начальной стадии заболевания появляются первые признаки опустошения психической сферы с формированием органической энцефалопатии, которая достаточно скоро становится явной. Речь больных вязкая, медлительная, с персеверациями, непродуктивная. Падает способность активного внимания, воспроизведение недостаточное. Нарушения волевой сферы значительны. Ранняя социальная деградация является характерной для этих лиц. Наблюдаются колебания полового влечения. На начальных этапах наркомании отмечается усиление либидо, затем оно стойко понижается; развивается импотенция либо извращение полового влечения с формированием гомосексуальных и педофильных ориентации. Зависимость от галлюциногенов. Обычно галлюциногены используются эпизодически, и зависимость от них по сравнению с другими наркоманиями встречается относительно редко. Пристрастие формируется при регулярном употреблении и проявляется прежде всего психической зависимостью, когда галлюцинозы начинают составлять основной смысл жизни. Однако это наблюдается достаточно редко, и обычно больные после более или менее длительного периода употребления галлюциногенов переходят к другим наркотическим средствам. Резкое прекращение регулярного употребления приводит к развитию абстинентных расстройств с тревогой, страхом, злобно-тоскливым настроением, мышечными и суставными болями. Отдельно следует рассмотреть производные лизергиновой кислоты, в частности rf-Лизергина, известного как ЛСД. Действие ЛСД характеризуется яркими, цветными фантастическими картинками, галлюцинаторными переживаниями. При передозировке этого наркотика галлюцинации появляются и с открытыми глазами. Создается ощущение, что кто-то пытается лишить наркомана свободы или управлять его разумом. Нередки различные неадекватные поступки и агрессивные правонарушения. Изменение восприятия времени и пространства – один из наиболее постоянно присутствующих феноменов при употреблении ЛСД. Восприятие времени постоянно меняется: обычно короткие временные интервалы переживаются как более длительные, хотя иногда бывает и наоборот. После прекращения действия наркотика организм охватывают общее недомогание, переутомление, 155 мышечное напряжение, судороги, сильнейшие головные боли и боли в различных частях тела. Не исключены также психические расстройства в виде психопатических эпизодов. Длительное употребление или злоупотребление ЛСД ведет к изменению личности: человек огрубевает, сужается круг его интересов, у него прогрессирует ослабление памяти на настоящие события, изменяется эмоциональный фон, преобладает депрессия. При хронической интоксикации ЛСД оказывает патологическое действие на весь организм. Особенностью ЛСД является и то, что психическая зависимость обычно выражена в средней степени. В то же время признаков привычной для врачей физической зависимости не обнаруживается. Зависимость от ингалянтов (токсикомания). Первые нюхальщики паров бензина и клея были замечены в начале 60-х гг. XX в. в США. На территории России они появились в середине 70-х гг. и к началу 90-х отмечались повсеместно. Это было связано с тем, что другие наркотики для подростков (среди нюхальщиков преобладают подростки 12–15 лет) были недоступны. В последние годы отмечается некоторый спад в употреблении летучими наркотическими средствами за счет наводнения внутреннего рынка героином. Уже на первых этапах формирования зависимости нарушается контроль поведения, совершаются побеги из дома, прогуливаются работа и учеба, усиливаются антисоциальные тенденции. Быстро формируется интеллектуальное снижение, обеднение психической деятельности, аффективные нарушения, что свидетельствует о формировании токсической энцефалопатии. Больные становятся апатичными, мрачными, у них отмечается готовность к агрессивным вспышкам, утрачивается привязанность к близким. Течение зависимости высокопрогредиентное. Об этом свидетельствует быстрое становление систематического ритма наркотизации, формирование патологического влечения уже после нескольких вдыхании, резкий рост толерантности, формирование грубого психоорганического дефекта вплоть до инвалидизации уже через полтора-два года систематического употребления, выраженные неврологические расстройства (спонтанный нистагм, пошатывание походки, мышечный тремор, церебрастенические проявления) и органная патология (поражение печени и почек, сердца, лейкопения). Судебно-психиатрическая оценка. Лица с синдромом зависимости от психоактивных веществ достаточно часто встречаются в 156 судебно-психиатрической практике, поскольку их поведение часто имеет антиобщественную направленность, и, следовательно, данный контингент больных представляет повышенную криминогенную опасность. Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, не вызывает значительных затруднений. Имеющиеся у них обычно психические изменения не лишают их способности понимать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Такие лица обычно признаются вменяемыми. Исключение составляют больные, у которых наркологическое заболевание сочетается с другими органическими поражениями головного мозга (травматическими, сосудистыми и др.) и сопровождается выраженным слабоумием. В гражданском процессе в отношении больных хроническим алкоголизмом и наркоманиями может ставиться вопрос о признании их ограниченно дееспособными. 157 151 :: 152 :: 153 :: 154 :: 155 :: 156 :: 157 :: Содержание 157 :: 158 :: 159 :: 160 :: 161 :: 162 :: Содержание 6.6. Расстройства личности и поведения 6.6.1. Психопатии Психопатии по МКБ-10 – это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивида, всегда сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией. Личностные расстройства обычно возникают в детском или подростковом возрасте и продолжают проявляться на протяжении всей жизни. В судебно-психиатрической практике принципы диагностики психопатий, определение их глубины и динамики имеют большое значение, так как в ряде случаев предопределяют экспертное решение. Согласно новой классификации психических растройств (МКБ-10) предложены следующие диагностические критерии патологии личности: а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая несколько сфер функционирования, эффективность, возбудимость, а также стиль отношения с другими людьми; б) хронический характер аномального стиля поведения; в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций; 157 г) вышеупомянутые проявления всегда возникают с детства и продолжают свое существование в период зрелости; д) расстройство приводит к значительному личностному дисстрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения болезни; е) расстройство может сопровождаться существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности. Наибольшее распространение имеют истерические и возбудимые психопатии, наименьшее – паранойяльные (параноидные расстройства личности по МКБ-10), остальные формы представлены приблизительно равномерно. Возбудимые (эмоционально неустойчивые) психопатии отличаются постоянной эмоциональной напряженностью, раздражительностью, доходящей до приступов ярости. Обычно аффективное реагирование не соответствует поводу и силе раздражителя. Такие личности после аффективных разрядов сожалеют о случившемся, а затем при соответствующих обстоятельствах вновь становятся гневливыми и раздражительными. Им свойствены повышенная требовательность к поведению окружающих, крайний эгоизм, себялюбие, обидчивость и подозрительность. Эти люди не только склонны к конфликтам и неуживчивости, но и властолюбивы, упрямы, придирчивы по мелочам, требуют безапелляционного подчинения своему мнению, покорности, не терпят возражений. У них наблюдаются колебания настроения (дисфории) полярного типа, которые возникают спонтанно или по незначительному поводу. В такие периоды они особенно гневливы и раздражительны, придирчивы к окружающим, создают конфликтные ситуации, а затем сами бурно реагируют на происходящие события. В некоторых случаях расстройства настроения сопровождаются положительным эмоциональным фоном, но всегда с оттенком гневливости и раздражительности. Мышление возбудимых личностей подчинено аффекту, и поскольку они часто являются упорными спорщиками, вопреки логике настойчиво отстаивают свое мнение, в подростковом возрасте убегают из дома, бродяжничают. В силу своих личностных особенностей любят принимать участие в азартных играх, отрицательный опыт своих поступков не учитывают в последующем поведении. На высоте аффекта они становятся либо агрессивными, либо наносят себе повреждения. Чаще всего это неглубокие самопорезы, следы от которых у них часто имеются на груди, животе и локтевых сгибах. Происхождение их они всегда объясняют реально 158 бытовыми ситуациями. Данная форма психопатий обычно проявляется довольно рано (в позднем детском и подростковом возрасте), по мере старения такие личности становятся скаредными, склонными к накопительству, у них появляются черты ханжества, злопамятности, излишняя жестокость и склонность к правдоискательству, к слезливости в сочетании со злопамятностью. Психопатии истерического пита (истерические расстройства личности). Лица с данным психическим, расстройством постоянно стремятся быть в центре внимания, поэтому эмоционально оживлены, способны к подражанию, фантазированию, псевдологии. В ответ на неблагоприятные ситуации дают бурные аффективные реакции с рыданиями, выразительной жестикуляцией, "разыгрыванием" определенных сцен, которые заканчиваются нередко истерическими припадками, битьем посуды, угрозами самоубийства. Однако истинные суицидальные попытки у них редки и имеют место в тех случаях, когда не полностью оценивается ими реальная ситуация. Проявления истерических психопатий в одних случаях более сложные и характеризуются яркими полиморфными фантазиями, измененным представлением о реальной обстановке и своем месте в ней, появлением ярко окрашенных видений, в которых отражена психогенная ситуация. В других случаях истерические расстройства более элементарные и выражаются истерическими параличами, парезами, неожиданно появляющимся чувстве удушья (комок в горле), слепоте, глухоте, расстройствах походки (астазия – абазия), истерическими припадками. Все эти нарушения преходящи, возникают в психотравмирующих ситуациях и исчезают по миновании их. Однако истерические формы реагирования на ситуацию со временем закрепляются и в дальнейшем выступают в виде клише, определяющем особенности поведения. Считается, что истерическая психопатия является женской патологией личности. Однако исследования показали, что у мужчин данные расстройства личности встречаются не реже. Психопатии шизоидного типа (шизоидное расстройство личности) характеризуются замкнутостью, скрытностью, внешней холодностью, оторванностью суждений от реального мира, причудливостью и парадоксальностью эмоциональной жизни. Эмоциональная дисгармония проявляется сочетанием повышенной чувствительности к одним сторонам жизни и эмоциональной холодностью к другим. Шизоид патологически замкнут, отчужден от людей, живет в мире своих фантазий и представлений о реальной жизни, своих собственных умозаключений и теоретических суждений. 159 Внешне такие лица выглядят чудаковатыми, странными, эксцентричными. Их аффективные реакции часто неожиданны и внешне кажутся неадекватными. У них нет сопереживания чужим бедам и неприятностям. Вместе с тем они часто оказываются интеллектуально одаренными личностями, склонными к нестандартным умозаключениям и логическим построениям, абстрактным и неожиданным выводам. Мир фантазий шизоидов также довольно богат, отвлечен от реальной жизни и обыденных событий. Это мир искусства, парапсихологии, космических проблем. Внимание и избирательная эмоциональная окрашенность шизоидов направлены только на интересующие их вопросы, за пределами которых они рассеянны и проявляют полное отсутствие интересов. Внушаемость и легковерие в них сочетаются с упрямством и активностью в достижении цели. Моторные функции шизоидных личностей бедны. Они часто оказываются лишенными элементарной бытовой приспособляемости и реализации своих потребностей, отличаются повышенной активностью и целенаправленностью в отстаивании своих целей и заключений. Различают сенситивных и холодных шизоидов в зависимости от эмоциональных форм реагирования. Сенситивный шизоид – раним, мнителен, чувствителен, склонен относить происходящие в жизни события на свой счет. Холодный шизоид замкнут, живет в мире фантазий, лишен чувства сопереживания, робок, необщителен, склонен к сверхценным построениям. Астенические и психастенические типы психопатий (ананкастное, обсессивно-компульсивное расстройство личности). Личности с данной патологией характеризуются неуверенностью в себе и своих поступках, склонностью к постоянному самоанализу и самоконтролю, повышенной ранимостью, робостью и сензитивно-стью. Их неуверенность в себе порой приобретает характер навязчивых сомнений и подозрений. Они постоянно проверяют завершенность своих действий; запертость дверей и шкафов, своевременность выполненной работы и ее качество, испытывают тревогу не опоздать на работу или на встречу со знакомыми. Психастеник всегда и во всем сомневается, ему трудно принять какое-либо решение, но если оно принято, опять возникают тревожные опасения в правильности его, возможности претворить это решение в жизнь, поэтому он постоянно занят размышлениями о сложившейся ситуации, всегда недоволен собой. Этим лицам постоянно присуще чувство тревоги, по малейшему соматическому неблагополучию возникают ипохондрические 160 переживания с переоценкой признаков расстройства здоровья. Вместе с тем при выполнении любой работы психастеник чрезвычайно тщателен, скрупулезен, обязателен и педантичен. В конфликтной ситуации такие личности робки, застенчивы, нерешительны. Однако при индивидуально психотравмирующих обстоятельствах могут давать выраженные аффективные реакции с гневливостью, агрессивностью, что выглядит как определенный диссонанс с основными личностными формами поведения. Паранойяльные психопатии (параноидные расстройства личности) относятся к сложной форме личностной патологии. Основной чертой параноических психопатов является склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих влияние на их поведение. Сверхценные идеи – это комплекс аффективно окрашенных представлений, возникших вследствие реальных обстоятельств, приобретающих в сознании больных доминирующее, не соответствующее истинному значению место. Сложившейся форме психопатии этого типа свойствено наличие паранойяльного (сверхценного) бреда. Этот бред монотематичен (единая тематика), логически разработан, содержание его обращено к внешним психогенным обстоятельствам, ему свойствена бредовая интерпретация реальных событий, выраженная эмоциональная окрашенность болезненных переживаний при отсутствии критической оценки своего состояния и ситуации в целом. Паранойяльные состояния возникают не спонтанно, а всегда под влиянием дополнительных экзогенных факторов. Наиболее часто такими экзогенными факторами оказываются психогении, реже – различные соматические заболевания. При этом всегда удается установить связь клинических проявлений паранойяльных синдромов с характером экзогенных воздействий. Так, при протрагированном (затяжном) воздействии психогений паранойяльные состояния формируются медленно, исподволь, с постепенным утяжелением и усложнением синдрома с медленным выявлением психопатических черт. И наоборот, при остром и неожиданном воздействии психогенной ситуации паранойяльные состояния характеризуются относительной остротой клинических проявлений, выраженной психопатологической насыщенностью. Формирование паранойяльной психопатии происходит постепенно, с нарастанием и углублением аномальных качеств личности, с постепенным утяжелением личностных структур и развитием стойких систематизированных, монотематических паранойяльных идей различного содержания. Со временем психогенные факторы 161 перестают звучать в клинической картине, а высказывания больных приобретают характер сложившегося мировоззрения. Судебно-психиатрическая оценка строится по общим принципам, однако имеет и свои особенности. Большинство лиц с таким диагнозом (92–93%) признаются вменяемыми, так как уровень их личностных расстройств не исключает возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Сложности возникают в экспертной оценке при констатации глубоких психопатий с неблагоприятными формами динамики. В^этих случаях экспертное решение может быть неоднозначным. С учетом преобладающего нарушения волевых функций у лиц с аномалиями личности, возможной блокадой интеллектуальных функций в экстремальных ситуациях (относительное слабоумие психопатов), частых и длительных состояний декомпенсаций и социальной дезаптации они могут быть признаны невменяемыми. Глубина и клиническая выраженность этих расстройств свидетельствуют о невозможности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В таких случаях состояние психопатов подпадает под признак "иное болезненное состояние" медицинского критерия невменяемости. Правонарушения, совершенные в состояниях декомпенсаций или психопатических реакций, могут быть расценены как деяния лица, обнаруживающего признаки "временного расстройства психической деятельности". Лица с паранойяльными расстройствами личности часто признаются невменяемыми. Введение в законодательство института ограниченной вменяемости (ст. 22 УК) позволило индивидуально решать экспертные вопросы в отношении вменяемости психопатических личностей. Под понятие ограниченной вменяемости подпадают те лица, у которых уровень психических расстройств не исключает вменяемости, однако слабость волевых реакций в сочетании с психопатической мотивацией исключает возможность в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. Под действие данной статьи подпадают лица с параноидными расстройствами личности, переживания которых находятся на уровне сверхценных идей, без признаков социальной дезадаптации, психопаты астенического типа, а также шизоидные личности. 162 157 :: 158 :: 159 :: 160 :: 161 :: 162 :: Содержание 163 :: 164 :: 165 :: 166 :: 167 :: 168 :: Содержание 6.6.2. Расстройства влечений К нарушениям влечений при психопатиях МКБ-10 относит патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), патологическую склонность к бродяжничеству (дромомании), а также расстройства половой идентификации (полового влечения). Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они испытывают сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они представляют детали игры, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков схваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями. Пиромании (патологические поджоги) характеризуются стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают пиромании истинные и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются с целью мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажити-рованного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие "зачарованно" стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывает разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пиромании встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройств влечения. 163 Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании так же, как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления, наступает разрядка эмоционального напряжения. Лица, неоднократно привлекаемые к ответственности за кражи, нередко мотивируют свои поступки неодолимым желанием, однако их поведение не может расцениваться как расстройство влечений, если их действия не соответствуют описанным клиническим особенностям клептомании. К расстройствам влечений относится дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству), когда больные без видимой причины покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Истинную дромоманию следует отличать от ложной. Последняя часто наблюдается в подростковом возрасте и связана со сложными взаимоотношениями в семье (пьянство родителей, жестокие методы наказания и т.д.). Такие подростки, убегая из дома, живут на чердаках, подвалах, иногда переезжают с места на место, примыкают к антисоциальным группам подростков или взрослых, где становятся лицами, подчиненными основным формам поведения группы. В дальнейшем они могут совершать побеги из дома и при отсутствии психотравмирующих ситуаций. Такие формы бродяжничества не могут расцениваться как дромомании, так как обусловлены ситуацией и со временем, по мере повзросления, компенсируются. Данная форма расстройств влечений проводится не во всех классификациях психических расстройств, однако в судебно-психиатрической практике в ряде случаев встречается и нуждается в дифференцированной экспертной оценке. Расстройства полового влечения и парафилии. Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических сексуальных влечений: расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения. 164 К расстройствам половой идентификации относятся мужской и женский гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных отклонений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом, в то время как в ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым. В соответствии с УК уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие насильственные гомосексуальные акты, в том числе с несовершеннолетними (ст. 132–134). Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения. Ситуации изоляции возникают в однополых коллективах (длительные плавания, исправительные колонии и т.д.). Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой идентификации возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к истинным расстройствам полового влечения, как правило, не поддаются коррекции и имеют несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы. Транссексуализм – желание быть принятым в обществе в качестве лица противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола, а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола. По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра, который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с подобного типа нарушениями редко совершают преступления. 165 Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования аномального влечения. Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности, эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам, возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций и возрастанием социальной опасности таких лиц. В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии, однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия (влечение к детям), геронто-филия (влечение к пожилым), некрофилия (половые акты с трупами), эксгибиционизм (обнажение своих половых органов), садомазохизм (причинение боли при половом акте). Педофилия – сексуальное влечение к детям. Наблюдается обычно у мужчин, в том числе пожилых, с теми или иными нарушениями половых функций. Это развратные действия, сопровождающиеся показом порнографии, раздеванием детей, осмотром их половых органов, мастурбацией. Иногда с детьми совершаются половые акты как в обычной, так и в извращенной форме. Педофилия может сочетаться с садизмом. В таких случаях детям причиняют телесные повреждения, иногда довольно тяжелые и несовместимые с жизнью. Педофильные акты совершаются как с посторонними, так и с собственными или усыновленными детьми. Геронтофилия – расстройство сексуального предпочтения, при котором половые акты совершаются с пожилыми и старыми людьми. Геронтофилия – сравнительно редкое извращение, часто сопровождается садистическими тенденциями или жестокими убийствами. Некрофилия – половое влечение к трупам. Встречается преимущественно у мужчин. Формируется этот вид расстройств влечения у лиц с глубокими формами психопатий или психически больных. Некрофилы часто являются работниками моргов или кладбищ. Они обычно вскрывают могилы или в моргах глумятся над трупами. В экспертной судебно-психиатрической практике они встречаются нечасто. Привлекаются к ответственности за хулиганство и надругательство над телами умерших и местами их захоронения. Эксгибиционизм – расстройство полового влечения, которое проявляется в периодической или постоянной наклонности к обнажению 166 своих половых органов, особенно перед лицами противоположного пола (чаще перед женщинами), без намерений полового контакта. Обнажение сопровождается половым возбуждением с эрекцией. Подобного типа наклонности обычно проявляются на высоте эмоционального напряжения и чередуются со светлыми периодами. Подобные правонарушения типичны для лиц с расстройствами полового влечения типа эксгибиционизма. Садомазохизм – достижение полового удовлетворения путем причинения страдания сексуальному партнеру (садизм). Такие лица иногда получают половое удовлетворение, совершая половые акты с жертвой, находящейся в состоянии агонии. Разновидностью садизма является мазохизм – получение сексуального удовлетворения при унижениях и страданиях, причиняемых ему сексуальным партнером. В практике чаще встречается сочетание садизма с мазохизмом, что составляет синдром садомазохизма. Как правило, этим лицам свойствены серийные убийства, которые исчисляются несколькими жертвами. В обычной жизни садомазохисты не проявляют социальной дезаптации, не производят впечатления лиц с какими-либо аномалиями психики, поэтому преступления такого рода трудно раскрываемы. Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике истинные расстройства влечений встречаются нечасто. Вместе с тем лица, привлекаемые к ответственности за различные преступления, нередко говорят о своем влечении к воровству, поджогам, бродяжничеству и т.д. В этих случаях всегда возникает необходимость в отграничении истинных нарушений влечений от ложных. Последние обычно носят характер зафиксировавшихся антисоциальных привычек, образа жизни, психологических установок личности. Судебно-психиатрическая оценка лиц с наличием таких форм поведения опирается в основном не на анализ однотипных общественно опасных деяний, а на выявление основной почвы, на которой они возникают. Если указанные формы поведения возникают у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, органическим заболеванием центральной нервной системы, то решение экспертных вопросов зависит от глубины и выраженности психических расстройств, свойственных основному заболеванию. Истинным расстройствам влечения свойственны определенные закономерности – это повторность однотипных действий без какой-либо материальной заинтересованности, отсутствие сокрытий противоправного деяния, его патологическая мотивировка, подчиненность действий характеру влечения. 167 Лица, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы не выявлены истинные расстройства влечений, а констатировались лишь признаки психопатий и нерезко выраженные резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы, не подпадают под действие ст. 21 УК, так как они могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и признаются вменяемыми. Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих истинными расстройствами влечений, независимо от их содержания, неоднозначна. В тех случаях, когда нарушения влечений не достигают степени неодолимости при наличии частичной критики к своим действиям, борьбы мотивов перед правонарушением или находятся в стадии формирования, допустимо рекомендовать применение ст. 22 УК, которая предусматривает наличие такого психического расстройства, которое лишало бы лицо возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Применение ограниченной вменяемости к лицам с нарушенными влечениями подразумевает присутствие в деяниях данных лиц мотивации правонарушения, соответствующей форме нарушенных влечений. В тех случаях, когда расстройства влечений становятся ведущим признаком, сливаются с личностью, не поддаются коррекции, с нарушенной критической оценкой поведения в целом, следует считать оправданным применение статьи о невменяемости. 168 163 :: 164 :: 165 :: 166 :: 167 :: 168 :: Содержание 168 :: 169 :: 170 :: 171 :: 172 :: 173 :: Содержание 6.7. Временные психические расстройства 6.7.1. Исключительные состояния По характеру возникновения и течения исключительные состояния сходны между собой: начинаются и заканчиваются внезапно, протекают на фоне измененного сумеречного помрачения сознания, сопровождаются чаще всего бурным двигательным возбуждением и агрессией. К особенностям этих состояний следует отнести то, что лица в данном состоянии не доступны контакту с другими людьми, эти эпизоды длятся непродолжительное время (чаще минуты, реже – часы), после чего у них наступает истощение физических и психических сил (прострация), а чаще сон с последующим восстановлением психического здоровья. О произошедшем деянии у таких лиц отмечают полную или реже частичную амнезию. 168 Все эти расстройства объединяются большим сходством клинической картины и главными психотическими особенностями течения, а также обратимостью этих расстройств, определенной общностью патологических механизмов и теми ретроспективными трудностями, которые возникают при их диагностике. Судебно-психиатрическая практика подтверждает целесообразность и оправданность выделения форм исключительных состояний в самостоятельную группу. Несмотря на то что исключительные состояния могут возникать у практически здоровых людей, все-таки чаще они наблюдаются у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, у которых психиатры отмечают психопатологические отклонения. Именно последние создают ту или иную степень психической неустойчивости, которая вместе с тем ни в коей мере не является проявлением психического заболевания в узком смысле этого слова. Но все-таки эта психическая неустойчивость является преимущественным фактором, обусловливающим развитие исключительных состояний. Патологическое опьянение (острый транзиторный психоз) – острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для возникновения патологического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва проявляется в резидуаль-ных явлениях перенесенных в прошлом органических заболеваний, центральной нервной системы, в том числе черепно-мозговых травм, однако выраженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. Большую роль в возникновении патологического опьянения играет временная почва – усталость, переутомляемость, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно. Патологическое опьянение возникает остро на фоне обычной картины алкогольного опьянения (шаткая походка, нечеткая речь, снижение критических способностей, пьяное балагурство или гневливость, придирчивость и т.д.) и характеризуется резким изменением состояния субъекта. Основным симптомом патологического 169 опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем и появляется бредовое ее толкование. Различаются две главные формы патологического опьянения: эпилептиформный и параноидный варианты. При эпилептиформном варианте отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и безмотивное возбуждение, бесцельное неистовство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими. При типичной картине параноидного, или галлюцинаторно-параноидного, варианта в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающиеся аффектом страха. Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимается с удивлением, как чуждое. Патологическое опьянение сопровождается последующим запамятованием происшедшего. Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики – тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем. Патологический аффект – это болезненное состояние психогенного происхождения, возникающее у практически психически здорового человека. Патологический аффект понимается психиатрами как острая реакция в ответ на психотравмирующее воздействие, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания по типу аффективного сумеречного состояния. Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью: 170 подготовительной. Личностная переработка психогении, возникновение и нарастание аффективного напряжения. Острая психогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд, резко ускоряя возникновение аффекта. Длительная психотравмирующая ситуация удлиняет нарастание аффективного напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму "последней капли" может вызвать наступление острой аффективной реакции; фазой взрыва. Возникает кратковременное психотическое состояние: кратковременные расстройства восприятия в виде гипоакузий (звуки отдаляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие), иллюзорные восприятия. О нарушении сознания и патологическом характере аффекта свидетельствуют также чрезвычайно резкий переход интенсивного двигательного возбуждения, свойственного второй фазе, в психомоторную заторможенность; заключительной. Отсутствие каких-либо реакций на содеянное, невозможность контакта, терминальный сон или болезненная прострация, представляющая собой одну из форм оглушения. Основным критерием разграничения патологического и физиологического аффектов служит установление симптомов пси-хогенно обусловленного сумеречного состояния сознания при патологическом аффекте или аффективно суженного, но не психотического состояния сознания при физиологическом. Понятие реакции короткого замыкания практически исчезло из экспертной практики. Часть этих состояний квалифицируется как патологический или физиологический аффект. Так называемые реакции короткого замыкания могут развиваться у практически психически здоровых лиц, как правило, с астеническими личностными особенностями, а также при наличии легкой резидуальной органической патологии, чаше посттравматического генеза. Реакции короткого замыкания возникают обычно на фоне пролонгированной психотравмирующей ситуации. Подготовительный этап длительный, характеризуется формированием "аффективной почвы" (снижение порога аффективной устойчивости), на фоне которой развиваются неглубокие депрессивные состояния, проходящие этапы астенический, психосоматический, с формированием сверхценных идей. Психогенное изменение сознания происходит внезапно, после дополнительного, часто малозначительного повода, клинически состояние протекает в виде двигательного возбуждения со 171 стереотипными агрессивными действиями или с наличием иллюзорных, дереализационных расстройств (иное восприятие лиц и окружающей обстановки). В тех случаях, когда имеется временная или постоянная почва, реакции короткого замыкания близки по клиническим проявлениям к патологическому аффекту с психогенным сумеречным нарушением сознания. Патологическое просоночное состояние в судебно-психиатрической литературе описывалось под названиями "физиологическое и патологическое опьянение сном", "сновидное опьянение"", относящееся к расстройствам пробуждения. Патологические просоночные состояния, как правило, развиваются у лиц, склонных и ранее к расстройствам сна, особенно пробуждения, сопровождающихся медленным восстановлением ориентировки в окружающем. Возникновение их может провоцироваться приемом алкоголя. Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вблизи, и искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения. В период просоночного состояния сознание помрачено, в силу чего полностью отсутствует контакт с окружающими, последовательность и целенаправленность действий определяется содержанием сновидений. После правонарушения сон или продолжается, или наступает пробуждение с последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. Однако возможны фрагментарные воспоминания, касающиеся в основном содержания сновидений. Сновидения, как правило, носят яркий, устрашающий характер, сопровождающийся страхом и необходимостью обороны. Судебно-психиатрическая оценка. Патологическое опьянение всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправное деяние в таком состоянии. Судебно-психиатрическая оценка патологического и физиологического аффектов различна. При совершении аффективного деликта невменяемость определяется только наличием признаков патологического аффекта в момент правонарушения. Данное состояние подпадает под понятие временного расстройства психической деятельности медицинского критерия невменяемости, так как исключает возможность такого лица в момент совершения противоправных действий осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Судебно-психиатрическая оценка реакции короткого замыкания соответствует оценке патологичекого аффекта – признанием 172 лица невменяемым в отношении инкриминируемого ему правонарушения. Выбор меры медицинского характера определяется наличием органически измененной почвы, выраженностью реактивного состояния на момент обследования и характером противоправного деяния. Лица, совершившие правонарушения в состоянии патологического просоночного состояния, признаются невменяемыми. 173 168 :: 169 :: 170 :: 171 :: 172 :: 173 :: Содержание 173 :: 174 :: 175 :: 176 :: 177 :: 178 :: 179 :: Содержание 6.7.2. Реактивные состояния Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы, и составляют две основные подгруппы – неврозы и реактивные (или психогенные) психозы. Неврозы – это группа психических расстройств, возникающих под влиянием психических травм, сопровождающихся нарушением общего самочувствия и различных сомато-вегетативных функций, эмоциональной неустойчивостью, повышенной психической истощаемостью при достаточно сохранной оценке окружающего и осознания факта своего болезненного состояния. Им не свойственны такие тяжелые (выраженные) формы психических расстройств, как бредовые идеи, галлюцинации, интеллектуально-мнестические расстройства и т.д. Психическая травма может быть обусловлена острым эмоциональным стрессом или невыраженными, но длительными неприятными переживаниями при отсутствии положительной эмоциональной поддержки. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: 1) неврастения, 2) истерический невроз и 3) невроз навязчивых состояний. Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой – от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении исчезают бесследно. 173 Проявления истерического невроза чрезвычайно многообразны. Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом встречались явления астазии – абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии. Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Отмечаются также болевые ощущения в разных частях тела и различных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм). Вегетативным нарушениям отводится особое значение в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника желудка. При волнении отмечаются учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, одышка, поносы и другие функциональные расстройства внутренних органов. Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции. Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения, 174 и имеет две основные формы: 1) навязчивости, содержание которой носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер, и 2) чувственно-образной навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием. В клинической картине всегда представлены неврастенические симптомы – раздражительная слабость, повышенная истощаемость, нарушения сна. К группе навязчивостей относятся: навязчивые сомнения – постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий; навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым); навязчивые воспоминания – непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательно окрашенного эмоционально события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий; навязчивые страхи (фобии) – особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия); навязчивые действия – движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник). В дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с болезнью не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости. 175 Реактивные психозы можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы. Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу существованию, чаще всего при массовых катастрофах (землетрясение, авария, наводнение и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным, непрогнозировавшимся известием, арестом и т.п. Острые шоковые реакции встречаются редко, их продолжительность от 15–20 м до нескольких часов или суток. Они проявляются в двух формах: гипокинетической (или психогенной психомоторной заторможенностью). Проявляется внезапно наступающим состоянием оцепенения, полной обездвиженностью, нарушением восприятия внешних раздражителей и отсутствием речи. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподобной оглушенности с последующей амнезией; гиперкинетической (или психогенного психомоторного возбуждения). Характеризуется внезапно наступающим хаотическим беспорядочным метанием, бессмысленным бегством, нередко в направлении опасности. Больные куда-то стремятся, их движения бесцельны, недифференцированы и нецелесообразны. Мимика отражает устрашающие переживания, высказывания бессвязны, отрывочны. Иногда при этом преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. По психопатологической картине подострые реактивные психозы более сложны и многообразны, чем острые шоковые реакции. Они развиваются более медленно и постепенно. После воздействия психогенной травмы проходит определенный период переработки травматизирующего переживания. В одних случаях подострые реактивные психозы имеют вначале острую стадию, которая затем переходит в подострую, в других – подострым реактивным психозам предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов – от двух-трех недель до двух-трех месяцев. К таким психозам относятся психогенная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы. Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых особое место занимает 176 депрессивный синдром, проявляющийся в аффекте тоски, тревоги и более или менее выраженной общей психомоторной заторможенности. Выделяют четыре клинических варианта, наиболее часто встречающихся в настоящее время в судебно-психиатрической практике: 1) простые, или, по терминологии некоторых авторов, "чистые" реактивные депрессии; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдромы. Психогенный параноид и галлюциноз, острые параноиды (без галлюцинаторных явлений) относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Возникают они, как правило, у психопатических и акцентуированных личностей тормозимого круга, у лиц в возрасте обратного развития (после 50 лет), а также с последствиями органического поражения головного мозга (травматической и сосудистой природы) обычно после ареста, в тюрьме, нередко на фоне бессонницы. В начальной стадии у больных появляются непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания, оно характеризуется недостаточной четкостью дифференцированности восприятии. Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, боясь быть отравленными, отказываются от еды, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Перелом в состоянии больных наступает сразу же после перевода их в стационар. Раньше всего обычно исчезают галлюцинации, напряженный аффект страха сменяется тоскливой депрессией с элементами тревоги, а в последующем – общей астенией. Бред не обнаруживает тенденции к дальнейшему развитию, однако длительное время не восстанавливается полная критика к пережитому. Нередко в подобных случаях отмечается затяжное течение реактивного психоза. В судебно-психиатрической клинике чистые психогенные параноиды или психогенные галлюцинозы в настоящее время встречаются очень редко. Истерические психозы. Чаще эта форма развивается у лиц с последствиями травматического поражения головного мозга, а также у психопатических личностей, преимущественно истерического и возбудимого круга. Бредоподобные фантазии иногда развиваются остро, на фоне подавленного настроения, эмоционального напряжения с элементами тревоги. Патологическое фантастическое 177 творчество характеризуется быстрым развитием бредо-подобных построений, отличающихся изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают замещение тяжелой непосильной ситуации конкретными по содержанию вымыслами, стремление к реабилитации. Больные рассказывают о своих полетах в космос, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение. Реактивный психоз с синдромом бредоподобных фантазий необходимо отграничивать от встречающегося в условиях заключения своеобразного непатологического творчества, которое отражает тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении. В этих случаях больные также пишут "научные" трактаты нелепого, наивного содержания, предлагают различные методы борьбы с преступностью, излечения тяжелых заболеваний, продления жизни и т.п. Однако в отличие от реактивного психоза с синдромом бредоподобных фантазий в этих случаях отсутствуют выраженное эмоциональное напряжение с элементами тревоги, а также другие психотические истерические симптомы. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (шесть месяцев, год и до пяти лет), но и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания. При подострых реактивных психозах с депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным и параноидным синдромами на затяжном этапе ведущую роль играет тоскливая депрессия с элементами тревоги. Постепенное углубление депрессии сопровождается нарастающей психомоторной заторможенностью. К отмечавшимся в под остром периоде бредовым идеям отношения, особого значения и преследования присоединяются бредовые идеи самообвинения, греховности, патологическое бредовое толкование окружающего. Больные убеждены, что на них как-то по-особенному смотрят, "не хотят садиться за общий стол", так как знают об их преступлениях и "неблаговидных поступках" в прошлом, о которых они сами забыли и только недавно "вспомнили" по отдельным намекам окружающих. У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише. 178 Судебно-психиатрическая оценка. При установлении реактивных состояний в момент совершения общественно опасного деяния лицо признается невменяемым. Однако обычно реактивные состояния возникают после совершения правонарушения во время следствия, а также по его окончании, до или после вынесения приговора и в период отбывания наказания. Перед экспертизой, как правило, ставится вопрос об оценке психического состояния лица после совершения правонарушения в указанные временные промежутки. В соответствии с ч. 1 ст. 81 УК установление реактивного состояния, развившегося после совершения криминальных действий, может быть основанием для освобождения от наказания, но не от уголовной ответственности. Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, нельзя назначить наказание. Для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнить или в дальнейшем осуществлять уже назначенное наказание. Суд может назначить таким лицам принудительные меры медицинского характера (ст. 97, 99 УК). 179 173 :: 174 :: 175 :: 176 :: 177 :: 178 :: 179 :: Содержание 180 :: 181 :: 182 :: 183 :: Содержание жүктеу/скачать 1,28 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|