Болезнь Фабри: особенности заболевания у детей и подростков

345
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИА
ТРИИ 
/2015/ ТОМ 14/ № 3
Рандю–Ослера, ангиокератомы Мибелли, множествен-
ных дефицитов ферментов (галактосиалидоз, болезнь 
Канзаки) [1, 21, 22].
Гастроэнтерологические признаки болезни Фабри 
могут быть схожи с обострениями гастрита, синдромом 
раздраженной кишки [34].
«Вортексную» кератопатию необходимо отличать от 
похожей картины изменений в роговице вследствие 
отложения в ней некоторых лекарственных препаратов 
(амиодарона и др.).
Поражение почек, сходное по клиническим особен-
ностям с болезнью Фабри, встречается при гомоцисти-
нурии, стенозе почечных артерий. Патологию сердечно-
сосудистой системы необходимо дифференцировать от 
идиопатической кардиомиопатии, артериальной гипер-
тензии, аритмии [35].
ПРОГНОЗ 
Прогноз болезни Фабри в отношении перспективы 
выздоровления неблагоприятный. Прогноз для жизни 
во многом зависит от своевременности верификации 
диагноза и назначения соответствующего лечения [36]. 
S. Waldek и соавт. приводят данные, в соответствии 
с которыми предполагаемая продолжительность жизни 
при болезни Фабри у пациентов мужского пола состав-
ляет 40–60 лет, у больных женщин — 40–70 лет [37].
В силу относительно недавнего появления фермен-
тозаместительной терапии данных о продолжительности 
жизни людей с болезнью Фабри на фоне лечения пока 
не опубликовано. Однако существуют основания пола-
гать, что своевременно начатое лечение может позво-
лить повысить продолжительность и качество жизни 
больных с этим заболеванием.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ФАБРИ 
Ферментозаместительная терапия на данном этапе 
развития медицины является наиболее эффективным 
методом лечения болезни Фабри и позволяет рассчи-
тывать на нормализацию метаболических нарушений 
и замедление прогрессирования болезни. При помощи 
своевременно начатой патогенетической терапии удает-
ся добиться значительного уменьшения интенсивности 
нейропатической боли вплоть до ее полного исчезнове-
ния [38], улучшения слуха [39], положительной динамики 
характеристик функции почек [40, 41], сердечно-сосуди-
стой системы [42, 43], купирования гастроинтестиналь-
ных симптомов болезни [44].
В настоящее время существует 2 ферментозаме-
стительных препарата для лечения болезни Фабри. Это 
агалсидаза 
— препарат, полученный с использованием 
культивированных фибробластов кожи человека и заре-
гистрированный для использования в дозе 0,2 мг/кг 
1 раз/2 нед, и агалсидаза 
, произведенный с помо-
щью технологии рекомбинантной ДНК с использовани-
ем клеток китайского хомячка и зарегистрированный 
для использования в дозе 1,0 мг/кг 1 раз/2 нед. Оба 
препарата зарегистрированы в Российской Федерации, 
предназначены для регулярного пожизненного вну-
тривенного микроструйного введения. Безопасность 
и эффективность обоих ферментов была подтвержде-
на в ряде рандомизированных двойных слепых пла-
цебоконтролируемых исследований [45–48]. A. Mehta 
и соавт. представили данные о сопоставлении клини-
ческой эффективности препаратов агалсидазы 
и 
, 
не обнаружив существенных различий [49]. Японские 
исследователи K. Tsuboi и H. Yamamoto продемонстри-
ровали отсутствие различий в состоянии пациентов 
с болезнью Фабри при переходе с терапии препаратом 
агалсидазы 
на препарат агалсидазы 
по ряду базис-
ных показателей (шкала боли, уровень гломерулярной 
фильтрации, индекс левого желудочка, показатели каче-
ства жизни) [49]. Практически аналогичные данные при-
водят A. Pisani и соавт. из Италии, а также A. C. Vedder 
и соавт. из Нидерландов [51, 52].
Внедрение ферментозаместительной терапии стало 
прорывом в лечении болезни Фабри. Однако в настоя-
щее время имеется ряд нерешенных вопросов относи-
тельно ее применения в различных возрастных группах 
и у пациентов женского пола. В связи с тем, что кли-
нические проявления заболевания иногда манифести-
руют достаточно поздно, в медицинском сообществе 
в настоящий момент не существует единого мнения 
относительно критериев инициации фрементозамести-
тельной терапии. Этот вопрос до настоящего времени 
является предметом дискуссий, его решение особен-
но актуально для пациентов женского пола и детей. 
Текущие рекомендации экспертов на сегодня таковы 
[53]: взрослые (старше 16 лет) пациенты мужского 
пола нуждаются в ферментозаместительной терапии 
с момента постановки диагноза; мальчикам в возрасте 
до 7 лет терапия проводится при наличии клинических 
проявлений заболевания; в случае подтвержденного 
диагноза и отсутствия симптомов лечение может быть 
начато в 7–10 лет [53]; пациенты женского пола любого 
возраста нуждаются в лечении в случае появления кли-
нической симптоматики заболевания.
О возможности и безопасности применения агалси-
дазы 
в терапии детей в возрасте < 7 лет сообщается 
в работе U. Ramaswami и соавт., наблюдавших 8 паци-
ентов (средний возраст 5,0 ± 1,6 года) с болезнью 
Фабри в течение 1,2–6,7 (в среднем 4,2) лет [54].
Симптоматическая и паллиативная терапия 
при болезни Фабри 
Симптоматическое лечение болевого синдрома при 
болезни Фабри проводится в качестве дополнения 
к ферментозаместительной терапии, которая способ-
ствует значительному уменьшению степени выражен-
ности болевого синдрома у пациентов, однако имеет 
отсроченный эффект. Как правило, уменьшение болево-
го синдрома отмечается после 4–6 мес непрерывного 
патогенетического лечения. Симптоматическая терапия 
болевого синдрома у пациентов с болезнью Фабри 
включает применение анальгетиков, нестероидных про-
тивовоспалительных средств, местных анестетиков (пла-
стырей с лидокаином) и антиконвульсантов [1, 22, 38]. 
С этой целью используют прегабалин, габапентин, 
дифенилгидантоин, карбамазепин и другие препараты. 
Нарко тических анальгетиков в детской практике реко-
мендуется избегать.

346
Непрерывное профессиональное образование
Для поддержания функций сердечно-сосудистой 
системы используют антиаритмические и гипотензив-
ные препараты, имплантацию искусственных водителей 
ритма, коронарное шунтирование. При развитии у паци-
ентов с болезнью Фабри почечной недостаточности 
возникает необходимость в проведении процедур гемо-
диализа и/или трансплантации почек [55].
В качестве профилактики инсультов и транзиторных 
ишемических атак могут применяться антитромбоцитар-
ная терапия, антикоагулянты [56].
Из фармакологических препаратов в коррекции 
гастроинтестинальных симптомов при болезни Фабри 
наиболее часто используют метоклопрамид и панкреа-
тин [57, 58].
Для коррекции нарушений слуха находят примене-
ние слуховые аппараты, проводят мероприятия по огра-
ничению так называемой шумовой травмы.
В лечении ангиокератом используют жидкий азот, 
электрокоагуляцию, хирургическое удаление, а также 
различные варианты лазеротерапии [59].
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 
Пациент Л., 15 лет, наблюдается в Научном центре 
здоровья детей (Москва) в течение 1,5 лет с момента 
постановки диагноза «Болезнь Фабри».
У матери пациента беременность и роды данным 
ребенком протекали физиологически; развитие маль-
чика до дебюта болезни соответствовало возрасту, он 
отлично учился в школе, занимался спортом.
Заболевание дебютировало в возрасте 10 лет 
(2009 г.), когда после физической нагрузки (занятия 
теннисом) у ребенка впервые появились боль и жже-
ние в области стоп. После отдыха болевой синдром 
купировался, тем не менее мальчик был проконсуль-
тирован ортопедом с целью исключения травмы. 
Ортопедическая патология была исключена. В даль-
нейшем после возобновления занятий теннисом и/или 
при иной физической нагрузке боль в нижних конеч-
ностях возникала вновь, причем на фоне подъемов 
температуры тела до фебрильных значений. Боль носи-
ла жгучий характер, варьировала по интенсивности 
от средней до выраженной, иногда сопровождалась 
парестезиями, локализовалась на тыльной поверхно-
сти стоп, а впоследствии — при переходе на верхние 
конечности — на тыльной поверхности кистей рук. 
Опи 
сы 
ва 
емые симптомы обычно купировались после 
сна и отдыха.
Ребенок был проконсультирован рядом специали-
стов (ревматологом, педиатром, неврологом) различ-
ных профильных медицинских учреждений г. Москвы. 
Ревматологическая патология была исключена, паци-
ент наблюдался с диагнозами «Рецидивирующая вирус-
ная инфекция» и «Термоневроз». Лечение седативны-
ми и сосудистыми средствами не давало должного 
эффекта.
В течение последующих 2 лет боль в конечностях 
стала прогрессировать по частоте и интенсивности, 
купировалась только после приема нестероидных 
противовоспалительных средств. Кратковременное 
облегчение приносило также погружение ног и рук 
в холодную воду. С октября 2012 г. ребенок находился 
на ежедневном трехкратном приеме нимесулида, что 
снижало интенсивность боли и облегчало состояние 
больного. После отмены препарата боль беспокоила 
мальчика постоянно, ее выраженность была интенсив-
ной, периодически больной описывал боль как «невы-
носимую». В связи с хроническим болевым синдромом 
ребенок прекратил занятия теннисом, перестал посе-
щать школу, отмечались снижение фона настроения, 
повышенная тревожность, депрессивные проявления. 
Родители мальчика повторно обратились к неврологу 
в Научно-практический центр детской психоневрологии 
(Москва), где описанный болевой синдром был интер-
претирован как акропарестезии, вследствие чего была 
заподозрена болезнь Фабри. На основании снижения 
активности 
-галактозидазы А в крови диагноз был 
подтвержден в лаборатории наследственных болезней 
обмена веществ Медико-генетического научного цен-
тра (Москва).
Таким образом, после появления у мальчика боли 
в кистях и стопах длительность диагностического поиска 
составила более 3 лет; диагноз болезни Фабри установ-
лен лишь в возрасте 13 лет 10 мес.
Молекулярно-генетическое обследование пациен-
та и его родственников осуществлено в лаборатории 
молекулярно-генетической диагностики Научного цен-
тра здоровья детей. У ребенка и его матери обнаружена 
мутация с. 1163 Т>A в экзоне 7 гена 
GLA
.
Мальчику было проведено комплексное клинико-
инструментальное обследование. В ходе физикально-
го осмотра обнаружена единственная ангиокератома 
(размером 1
1 мм) на левом плече; при офтальмоско-
пии установлены дистрофические изменения роговицы; 
в биохимическом анализе мочи однократно зарегистри-
рована микропротеинурия.
При проведении других лабораторно-инструмен-
тальных исследований (клинический анализ крови 
и мочи, магнитно-резонансная томография головного 
мозга, эхокардиография, ультразвуковое исследование 
внутренних органов брюшной полости и почек, стиму-
ляционная электронейромиография верхних и нижних 
конечностей) патологических изменений со стороны 
органов и систем у пациента не выявлено.
Больному была инициирована патогенетическая 
терапия ферментозаместительным препаратом агал-
сидазы 
. Препарат вводили внутривенно, медленно, 
в дозе 0,2 мг/кг в сут 1 раз/2 нед. В качестве средств 
симптоматической терапии на начальном этапе патоге-
нетического лечения агалсидазой 
с целью купирова-
ния нейропатической боли использовали прегабалин 
и нестероидные противовоспалительные средства.
На фоне терапии агалсидазой 
на протяжении 2 лет 
у мальчика зарегистрировано значительное уменьше-
ние степени выраженности болевого и гипертермиче-
ского синдрома, что позволило существенно снизить 
дозировку нимесулида, а затем полностью от него отка-
заться. Кроме того, у пациента отмечено значительное 
повышение фона настроения и снижение уровня тре-
вожности. Мальчик возобновил обучение в школе, что 
является важным фактором его социальной адаптации.

347
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИА
ТРИИ 
/2015/ ТОМ 14/ № 3
При офтальмоскопии дистрофические изменения 
роговицы сохранялись, однако отрицательной динамики 
не наблюдали. Протеинурию более не регистрировали.
Переносимость препарата была удовлетворитель-
ной, а нежелательных явлений, ассоциированных с его 
использованием, зарегистрировано не было. В насто-
ящее время состояние пациента удовлетворительное, 
мальчик продолжает получать ферментозаместитель-
ную терапию препаратом агалсидазы 
.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
Болезнь Фабри относится к редким заболеваниям 
из группы болезней накопления, характеризуется поли-
морфной клинической картиной, дебютирует в разных 
возрастных периодах, характеризуется неспецифич-
ностью ранних клинических проявлений, неуклонным 
прогрессированием болезни и, при отсутствии специ-
фического лечения, значительным сокращением про-
должительности жизни. Своевременная диагностика 
болезни Фабри у пациентов детского возраста име-
ет ряд трудностей и усугубляется малой информиро-
ванностью врачей-педиатров о данном заболевании. 
Это требует обновления знаний по редким нозологиям 
и поможет в дальнейшем многим больным в ранней 
постановке правильного диагноза и своевременном 
начале лечения.
1. Vedder A. C., Strijland A., vd Bergh Weerman M. A., Florquin S., 
Aerts J. M., Hollak C. E. Manifestations of Fabry disease in placental 
tissue.

жүктеу/скачать 103,53 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: