Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Варикоз ауруы. Этиопатогенезі, клиникасы, диагностикасы және аяқтың варикоз ауруының емдеу жолдары
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
ХИР608 Сессия
| 44. Варикоз ауруы. Этиопатогенезі, клиникасы, диагностикасы және аяқтың варикоз ауруының емдеу жолдары.
Аяқтың варикозды ауруы – полиэтиологиялықауруболыптабылады,оныңдамуынданегізгі орынды тұқымқуалаушылық, семіздік, гормоналды статус бұзылысы,өмірсүруерекшелігі,соныменқатар,жүктілікалады. Әйелдердің 26–38%,ерлердің 10–20% еңбекке қабілетілігін төмендетедіекен.Бұлаурудыңерекшебелгісініңбіріаяқтавена бойыментомпаю жәнеқапшықтәріздітүйіндеранықталады. Аяқтың біріншілік және екіншілік варикозды кеңеюін ажыратады.Екіншілік варикозды кеңеюібіріншілік варикозды кеңеюге қарағанда ангиодисплазия, артериовеналық жыланкөздер мен терең веналардың тромбозымен ауырғандардажиібайқалады. Тұқымқуалаушылықтың мәні. Ғалымдардың пікірінше, веналарқұрылымыменолардыңкеңеюіндетұқымқуалаушылық әсері17,7–70% алады депесептейді.Бұлаурутұқымындабар адамдардавенақабырғасыныңмықтылығынқалыптастыратын қызметі төменделіп, дәнекер тінді құрылым бұзылысына байланысты венақабырғасыныңәлсіздігібайқалады.Мұндай адамдарсоныменқатар,әртүрліауруларға–геморрой,жарық, варикоцеле,т.б.жиішалдығады.Егермұнымената-анасыауырса, балаларындакездесуі60%мүмкін. Тұқымқуалаушылық әсермен бірге қосымша экологиялық, еңбекетуде,өмірсүрубұзылыстарыәсеретеді. Әйелдердерепродуктивтіжәнеменопаузалықжастаболатын семіздікаурудамуыныңқауіптіфакторларынажатады. Өмір сүруі.Ауыр көтерумен байланысты статистикалық 575 күштемелернемесеотырументұружағдайындағы қозғалысы аз жағдайлар қолайсыз әсер етеді.Әдете қауіп топтарына ас пісірушілер,хирургтар,шаштаразбенкеңсеқызметкерлерікіреді. Варикозды ауру ағымында құрсақішілік қысымды жоғарылататынәртүрлікөрсеткіштер,шапқатпары аймағының магистралды венаныңтығызкиінуәсеріненбасылуы,керіәсер ететінфакторларболыптабылады. Варикозды аурудамуынадисгормондықжағдайәсеретеді. Гормоналдіконтрацепция мен орынбасушы терапия веналар патологиясын шақырады.Эстроген,прогестерон және оның аналогтары әсерінен веналарда коллаген мен эластин талшықтарының бұзылыстары болады.Әсіресе,жиімаңызды факторға жүктілік жатады.Ғалымдардың мәлімет терібойынша бірінші жүктілік кезіндегі веналар кеңеюі 50%, ал екінші жүктіліктенкейін25%жағдайдаболады.Жүктіжатырішастардан тыс жатқан веналарды басады, нәтижесінде қысым жоғарылайды.Жүктілік соңында сан мен үлкен теріасты веналарының диаметріүлкейеді.Тудан кейін вена диаметрі кішірейеді,бірақ та кейбір веналардың қақпашасы бұзылып, варикоз ауруы дамиды.Варикозды кеңеюіжүктілік соңында емес,керісінше,басында,қантамырларбасылуы болмағанкезде дамиды.Алғашқы белгілерібіріншітриместрінде,жатыр әлі үлкеймегенде,айналыстағы қан көлемінің (АҚК)әліөспеген кезінде басталады.Бұл жағдайда веналардың патологиялық кеңеюіжүктіәйелағзасындағы нейроэндокриндікөзгерістермен байланысты,веналықтамырлартонусы төмендеуімен,жамбас ағзаларынақанағымы жоғарылауыменжүреді.Бұлкеңею мен венақақпақшаларыныңжетіспеушілігінеәкеледі. Клиникалық көріністері. Жиі варикозды кеңею үлкен теріасты венасында,әсіресе,оның тармақтарының өзгерістері болады. Кейде варикозды ауру телеангиоэктазия мен ретикулярлы веналарданбасталып,оданкейінсолтүзілімдердің көбеюімен жүреді. Бірнеше жылдан кейін ғана варикозды веналар үлкен және кішітеріасты веналар бассейнінде пайда болады. Науқастар аяқтарындағы веналар кеңеюіне, әлсіздікке, шаршағыштыққа, балтыр бұлшықетінде түнде болатын тырысуларға шағымданады. Кейде науқастар «құмырсқа жүрісіне»,қызынусекілдішағымдарайтады.Бұлсезінулержиі варикозды түйіндер маңында қалыптасады. Веналарды пальпациялағанда, иілгіш консистенцияда болады, үлкен саусақпен тізе фасциясын пальпациялағанда,коммуниканты венашығаберісіндедөңгелектиптегіфасциядаақауанықталады. Варикозды түйінаймақмаңайындатерітемпературасы жоғары болады. Бұлар терио-веналы анастомоздан артериялық қанағымының пайда болуы,терең веналардан коммуникант ты веналарарқылы беткейвенаға,түйіндергеқанағымы көбеюімен түсіндіріледі. Созылмалы вена жетіспеушілігінің анық белгілеріне трофикалықөзгерістержатады.Трофикалықөзгерістердіңтиптік о р н а л а с а т ы н ж е р і т ік , ір і К о к к е т п е р ф о р а н т т ы в е н а л а р ы ө т е т ін (Коккетзонасы)балтырдыңмедиалды төменгіүштігі.Аурудың келесідамуындакеңейгентамырлардыңсаны менкөлеміарта б е р е д і, о л п е р ф о р а н т т ы в е н а л а р ә л с із д іг і м е н т е р е ң в е н а л а р д ы ң қақпақшалық жетіспеушілігімен байланысты. Басында трофикалықөзгерістертерідегілокалды гипер-пигментациямен көрініп,кейін теріасты-май қабатының целлюлитідамиды.Бұл үдеріс фасцияға дейін таралатын,диаметрі10 см көлемінде болатын жаралы-өлетенген ақаумен аяқталады.Трофикалық бұзылыстар кезеңіне зақымдалған аймақта қышыну,қыздыру дамып,кейбіреулеріндемикробты экземақалыптасады.Жара аймағындааурусиндромы болмауы дамүмкін.Бұлкезеңде аяқтағы ісінуменауырлықсезімітұрақты болады.Артериялық жаралардан ерекшелігі,веналы жаралар аяқтың дисталды бөлігінен басталады,перифокалды қабынумен,жаралар терең, фиброзды-сірлібөліндімен,жара түбігрануляциялық қабықпенқапталған,жарамаңыпигментелгенболады. Варикозды аурудыңжиіасқынуы қызарумен,перифлебитпен, Кеңейгенвенабойыменаурусезімітығыздануменжүретінбеткей Диагностикасы.Веналардың варикозды кеңеюімен оған сәйкессозылмалы венажетіспеушілігінедиагнозқоюданауқас шағымдарына, анамнезіне, обьективті зертеу мәліметері қиындықтудырмайды.Диагнозқоюдамаңызды орынды терең веналар өткізгіштігіне баға беру, магистралды және коммуниканты веналар қақпақшаларының жағдайын дұрыс бағалауалады. Қазіргікездеқолданылатынфункционалдысынамалардыүш топқабөледі:бірінші–теріасты венаныңқақпақшажағдайын бағалауға; екінші – топкоммуниканты веналардың қақпақшалық аппаратын;үшінші– терең веналар жағдайын бағалауғакөмектеседі. Броди–Троянов–Тренделенбург сынамасы.Бұл сынаманы аяғындаауруы барнауқастардыңбарлығынажасайды.Сынама мынаретпенжасалады:науқасты арқасыменжатқызады,аяғын жоғары көтереді,солкездетеріасты венақаннанбосайды.Кейін санныңішкібетін,яғни,үлкентеріасты венабетінқолменбасып, оданкейінрезиналы иілгіш түтікшеменбасаотырып,науқасты тіккөтереді.Варикозды кеңейгенвенағақантолуынбайқауүшін түтікшеденжоғары жәнетөменаймағынқарайды.Егербеткей веналардабасуданжоғары аймақта15сағымындақантолмаса, кейінақырындапкоммуниканты веналарарқылы қантолса, онда сынама оң болғаны.Ол коммуниканты веналардағы қақпақшалық аппарат пеностиалды қақпақшаның қызметінің жақсыекенінбілдіреді.Егертеріастывеналартүтікшеденжоғары қанға тез толса,3–6 мин көлемінде бұрынғы қалпына келсе, ондасынаматерісболыптабылады. Гаккенбрух белгісі.Жөтел сынамасы деп те атайды.Бұл остиалды қақпақшаныңжағдайынбағалауғамүмкіндікбереді. Дәрігер үлкен теріасты вена аймағындағы овалды шұңқырды басыпкөрукезінденауқасқажөтелуінсұрайды.Жөтелгенкезде көкет жиырылып, төменгі қуыс вена саңылауы тарылып, құрсақішілік қысым артады,интракавалды веналық қысымда артыпқақпақшаларжетіспеушілігінәтижесіндежалпылайжәне сыртқымықынвенасынансанға,үлкентеріастылықбағанасына, оданварикоздытүйінгетолқынберіп,саусақпенсезіледі. Коммуниканты веналардағы қақпақшалар жағдайын бағалауғаПрат-2,үш жгуты ШейниспенТальмансынамалары арқылыболады. ЖиіПратсынамасынқолданады. Прат-2 сынамасы. Бұл сынамада коммуниканты веналардың қақпақшаларының жетіспеушілігімен олардың деңгейін анықтайды.Науқасты горизонталды жағдайда аяғын көтеріп жатқызып,аяғының шетінен бастап ортаға қарай сипалап,теріасты венасынқаннанбосатады.Резеңкелібинті саусағының басынан бастап шапқа дейін орайды, оның қатылығы теріасты венасын ғана қысуы керек.Кейін бинт үстінен овалды шұңқырдан төмен резеңкеліжгутбайланады. Яғни,одан беткейлік вена арқылы қан керіөтпейтіндей етіп қысып байлау керек. Науқасты вертикалды жағдайға ауыстырады,тексерушіжоғарыдантөменқарайбинтібіртіндеп тартыптұрыпшешеді,себебі,астындағы оралғанбинтбосамау керек.Бинт пен резеңкеліжгут аралығында алақандай жер ашылғанда,жгутың астынан екіншірезеңкелібинт төменге қарай байланады .Бинт тер арасы нда 5–6 см аш ы қ қалуы керек. Осыдан кейін әрбір бинт байламын шешкенде варикозды кеңейген түйіндібақылап,оны 2% бриллиант көгімен немесе йодпенбелгілеп,қайкоммуниканты венаныңқақпақшасының жетіспейтінінбіледі. Шейнис сынамасы.Горизонталды жағдайда беткей вена қаннан босаған соң,біріншібұрауды санның жоғарғы бетіне, екіншісін тізе буыны үстіне,үшіншісін одан төмен байлайды. Науқастантұруынсұрайды.Жгутарарасындағы веналартолуы патологиялық құйылу, яғни, коммуниканты веналардың жетіспеушілігінкөрсетеді. Тальман сынамасы.Шейнис сынамасына модификация. Тальманбүкілаяқтыбайлауүшінұзынбірбұраудыпайдаланады. Иілгіш,резиналытүтікшеқолданылады.Науқастыгоризон-талды жағдайдааяғынқаннанбосатады,сонансоңтабанынансанына дейін резиналы бұрау байлайды. Аралықты 5–6 см етіп қалдырады.Бұраусалғаннанкейіннауқасқатезтұруынсұрайды. Вена сегментінде дөңестілік, күштену пайда болуы –коммуникантывеналаржетіспеушілігініңбелгісі. Дельбе–Пертес марштық сынамасы. Терең венаның өткізгіштігін анықтауда қолданылады.Науқасты вертикалды жағдайда тұрғызып аяқ веналары максималды қанға толып кеткенде,санның жоғарғы бөлігінен резеңкеліжгут немесе сфигмоманометр манжеткасын қойып, 50–60 мм сынап бағанасы етіпқысымменқысады.Осыданкейіннауқасқабес-он минут шапшаң қимылдауын сұрайды. Терең веналарының өткізгіштігіжақсы болса,оның қақпақшалы аппараты және перфоранты веналар қақпашалары дұрыс жұмыс істесе, беткейліквеналарыныңбосаңсуы1минутішіндеболады.Егерде толыптұрғанвеналар5–10минутқимылданкейінбосаңсымаса, керісінше,түйіндердіңтолуы артса,аурусезімікүшейсе,терең веналардыңөткізгіштігінашарекендігінкөрсетеді. Червяков сынамасы. Аурулардың венасында варикозды кеңеюі көрінбеген науқастарға жасалады. Аяғын көтерген қалыптабалтыраймағы айналымын(Iөлшеу)өлшейді,сосын төмен түсіріп (I I өлшеу),кейін 3 мин жүруден кейін жгутпен (I I I өлшеу)өлшейді.IменIөлшеусәйкесболуы тереңвеналардың өткізгіштігінбілдіреді. Ультрадыбысты зертеу.Бұлинвазивтіемесәдіссозылмалы вена жетіспеушілігін диагностикалауда маңызды орын алады. Қазіргіжиіқолданылатын әдіс түстідоплерлік картерлеумен болатын дуплексті сканирлеу болып табылады. Бұл әдіс көмегімен терең веналар жағдайын,қақпақшалар қызметін, перф орант ты ж әне беткей веналардағы қан бағы ты н бағалайды . Бұл әдіс мүмкін болмаса, стандарты ультрадыбысты доплерографияжасалады. Инвазивті емес зертеу тәсілдеріне қызығушылық болғанымен де, флебография арқылы зертеу анықтауда маңыздышешушізертеуәдісіболыптабылады. Ретроградты флебографиянауқастардыңвертикалды және еңкейгенжағдайдада,санменсирақтыңбеткейлікжәнетерең веналарының патологиялық дилатациясын анықтауға мүмкіншілікбереді.Соныменбірге,патологиялыққанағысының бар немесе жоқ екендігін,болған жағдайда оның орны мен қақпақшаларжағдайындаанықтауғаболады. Флебографияғакөрсеткіштер: 1.Тереңжәнебеткейліквеналардағықақпақшаларжағдайы менолардыңорналасқанорнынанықтауүшін. 2.Терең веналардағы патологиялық өзгерістер мен оның өткізгіштігініңдәрежесінанықтауүшін. 3.Варикозды аурудың операциядан кейінгі рецидивтік себебін анықтау, сонымен бірге, беткейлік веналардың варикозды кеңеюіболмағанда,аурубелгілербарболса,оның себебінанықтауүшін. 4.Постромбофлебитикалық ауру менлимфостаздың дифференциалдыдиагностикасынжүргізуүшін. 5.Веналық ангиодисплазия және беткейлік варикозды кеңейгенвеналардыңатипиялықтүрінанықтауүшін. Флебоманометрия – аяқтың флебопатологиясында диагностикалық маңызды мәлімет береді.Веналық қысым арқылы тамырлық-бұлшықетік “помпасын” жағдайын анықтауда маңызы зор. Қалыпты вертикалды жағдайда созылмалы веналық жетіспеушіліктің қай түрі болмасын, аяқтағы веналық қысым гидростатикалық қысымнан жоғары болмайды Емдеу. Барлық емдеу әдістерін консервативті және хирургиялықдепбөледі. Консервативтіемдеувеналы рефлюксты қалыптастыруүшін аяқтыңкомпрессиясынабағыталады. Аяқтыңиілгіш компрессиясы –түрліемдікшұлықтарнемесе эластиктаңғыш науқастаржағдайынедәуіржақсартады.Олар варикозды кеңейген веналардың компрессиясын қамтамасыз етіп,сирақ бұлшықетерінің насостық қызметін артырады, беткейлік веналардың кеңеюін,сирақтың жұмсақ тіндерінің трофикалық өзгерісін баяулатады және қанның,лимфаның ағуын жылдамдатады. Эластик таңғышты науқас жағдайы операцияны көтере алмағанда немесе басқа себептермен операция жасауға болмаса ұсынылады. Байламды немесе шұлықты төсектентұрмайтұрыпбайлаунемесекию керек,яғни, ісіну болмай тұрып,көктамыр қаннан босағанда жасаған жөн. Таңғышты (бинт)аяқ басынан бастайды,байлағанда екінші о р а м ы б ір ін ш і о р а м н ы ң ж а р т ы с ы н а с ә л а с ы р а е с е п т е п б а й л а у керек.Байлам аяқұшынтолыққамтыпсирақты тізебуынына дейінбайлануытиіс. Қазіргі кезде созылмалы вена жетіспеушілігінде иілгіш компрессиялаудыңлогикалықжобасы дайындалған.Мынадай нұсқауларыбар: 1.Егер науқастарда варикозды аурудың бастапқы кезеңі, тұқымқуалаушылық,беткей веналарға жасалған операциясы болған және ауыр физикалық еңбекпен шұғылданатындарға иілгіш компрессия17ммс.б.жасалады; 2. Варикозды аурудың бастапқы кезеңі бар операция жасалғаннауқастарға,аяқісінуібаржүктіәйелдерге,операцияға дайындаукезінде17–20ммс.биілгіш компрессияқолданылады. 3.Егернауқастардатрофикалықбұзылыстар,қақпақшалық аппарат жетіспеушілігі, Паркс–Вебер синдромы, Клиппель–Тренне синдромы мен тромбофлебитен кейінгі с и н д р о м ы б о л с а , о н д а 2 0 м м с . б . и іл г іш к о м п р е с с и я ж а с а л а д ы . Мұндай науқастарға иілгіш компрессияға ешқандай қарсы көрсеткіш жоқ. Гепарин, гепароид, гепатромбин қолдану маңызды орыналады. Сонымен қатар, консервативті ем құрамына тіндерден сұйықтық шығуын қамтамасыз ететін және вена қабырғасына әсер ететін препаратар:анавенол,эндотелон, эскузан,ГинкорФорт,Детралекс,Флебодия-600тағайындалады. Гомеопатикалық дәрілер: гаммамелис, эскулюс, арника, календуламайларықолданылады. Хирургиялықемі.Консервативтіем кешенінәтижебермесе, жасалады. Беткейлікжәнеперфорантывеналарғаоперация. Жиікомбинирленген флебоэктомия операциясы қолданы- лады.Операцияныңнегізгімәніүлкентеріасты венаыныңнегізігі бағанасыменварикозыөзгергентармақтарыналыптастау. Троянов–Тренделенбург операциясы өзіндік операция ретінде орындалып, 70% рецидивтейді. Операцияны үлкен теріасты венасының негізгібағанасына сан венасына құяр жеріндекесіпбайлайды. 1907жылыұсынылғанБебкокоперациясыжиіқолданылады. Бебкок операциясы -–кеңейген веналарды теріастылық экстирпациялау. Сафено-сан саңылауын тексереді, үлкен теріасты венаны сан венасына қосылатын жерден кесіп байлайды. Дисталды ұшына зонд кіргізіп кеңейген вена конгломератын бөліктерімен бірге тобық үстіне дейін алып тастайды. Қазіргі уақыта Бебкок операциясы «ыңғайлы» венэкстракторкөмегіменжасалады. Моделунгоперациясы –теріасты шелмайменбірге,кеңкесу арқылы үлкен теріасты және кіші теріасты веналарының варикозды кеңейгенжәнетромбталғанбөліктеріалынады.Әдіс радикалды болғанымен,косметикалық нәтиже жақсы емес. Венафасцияға дейін бір уақыта субфасция үсті перфорацияланғанвеналардакесіліпбайланады. Наратоперациясы –Тромбталғанжәневарикозды өзгерген бүйіртармақтарынкесуұзындығы 3–4см,келесіүлкейгенвена үстінен терікесімі3-тен 6–7 см аралықта.Теріастынан веналарды туннелизация әдісімен жиегіне дейін доғал және үшкір бағыт та алып тастайды.Г.Г.Караванов әдісін қолдануға болады,яғни,веналарды қысқышқа айналдыра отырып орап алыптастайды.Осыменбіруақытафасцияүстіндеперфоранты веналардыкесіпбайлайды. 588 Клапп–Соколовәдісі–теріастылықкетгутпенвенаныбайлау: біріншіиненің бағыты теріге кіріп бұлтиған венаның артқы қабырғасынанөтіп,теріүстінеөтеді,одансоңсолтесікарқылы инементеріастынақайтакіріп,жіпкерібағытатамырдыңүсті арқылы бірінші тері тесігінен шығып тартып байланады. Лигатураменбайлағаннанкейінұшынқысқағанакесіп,алтүйінді теріастындақалдырады жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|