Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Жарақаттан кейінгі пневмония, оларды алдын алу және емі
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
ХИР608 Сессия
| Жарақаттан кейінгі пневмония, оларды алдын алу және емі.
Өкпеде жарақат алған кезде оның пайда болу жиілігі 5-7% құрайды. Жарақаттан кейінгі пневмонияның қауіптілігі олардың ауыр ағымында және жоғары өлімде (20% дейін). Жарақаттан кейінгі пневмонияны жиі тудыратын қоздырғыштардың ішінде мыналар бар: Грам-позитивті флора (пневмококк, стрептококк, стафилококк); Грам теріс флора (Pseudomonas aeruginosa, клебсиелла); * Вирустар (тұмау, аденовирустар). Аурудың этиологиясы негізінен науқастың жарақаттан кейінгі орнына, бронхопульмональды патологияға және иммунитеттің бастапқы жағдайына байланысты: * науқас стационар жағдайында жараланғаннан кейін болған кезде пневмония қоздырғыштары, ең алдымен, Pseudomonas aeruginosa немесе E. coli болуы мүмкін; * науқас өкпенің жасанды желдетуінде болған кезде – энтеробактерия, гемофильді таяқша; * науқас бронхопульмональды патологияға дейін болған жағдайда-энтерококктар, Pseudomonas aeruginosa. Иммун тапшылығы жағдайында пневмониядан кейінгі пневмонияның себептері көбінесе пневмоцисталар мен цитомегаловирустар болып табылады. Көптеген қауіп факторлары жарақаттан кейінгі пневмонияның дамуына және оның ағымының нашарлауына ықпал етеді: * ашық кеуде жарақаттары; * көгеру, ателектаз, өкпе ісінуі; * плевра қуысын ауамен немесе қанмен толтыру (пневмо-немесе гемоторакс); * политравмалар; * кіші қан айналымы қан тамырларының майлы эмболиясы (ірі түтікшелі сүйектердің жарақаттарымен); * жүрек жарақаты; * орган жеткіліксіздігі (жүрек, бүйрек, бауыр); * бірнеше рет толық қан құю (өкпе эмболиясы); * науқасты кеш ауруханаға жатқызу (жарақаттан кейін 6 сағаттан астам); * қолда бар бронхопульмональды патология. Жарақаттан кейінгі пневмонияның даму механизмінде тыныс алу қозғалыстарының амплитудасын шектеу басты рөл атқарады. Науқастың өзін аяуының нәтижесінде ол өкпе мен бронхиолаларда жиналатын қақырықты толығымен жөтеле алмайды. Нәтижесінде альвеолаларда секреция жиналып, өкпенің тыныс алу қызметі бұзылады. Жарақаттан кейінгі пневмонияның дамуында жарақаттың ауырлығы өте маңызды. Егер зардап шеккендерге кеуде қуысының ашық жарақаты немесе екі жақты қабырға сынуы берілсе, бұл өкпе қабынуының ағымын ауырлатады. Бірінші күні кеуде жарақатының орны белгілі бір өзгерістерге ұшырайды: * тіндердің максималды зақымдану орнына жақын орналасқан тамырлар қанмен толтырылады; * ұсақ тамырлардың (капиллярлар мен венулалардың) қанмен толып кетуі нәтижесінде плазманың терлеуі және қан тамырларынан қан жасушаларының шығуы пайда болады – диабеттік қан кету; * жарақат алған жерде тіндердің ісінуі күшейеді: альвеолалардың қабырғалары интерстициальды ісіну арқылы қалыңдайды және олардың люмені көптеген лейкоциттер, макрофагтар және қызыл қан жасушалары бар шырышпен толтырылады. Өкпеде болып жатқан процестерге қарамастан, жарақаттан кейінгі пневмонияның алғашқы клиникалық белгілерінің пайда болуы 2-3 күннен кейін пайда болады, сондықтан жабық жарақаттармен науқастар (әсіресе жасөспірімдер мен жастар) медициналық мекемелерге кеш жүгінеді. Осылайша, диагностика мен емдеудің қымбат уақыты жоғалады, бұл аурудың ағымы мен болжамын нашарлатады. Аурудың клиникалық көрінісі және диагностикасы Көбінесе жарақаттан кейінгі пневмония жарақаттан кейінгі алғашқы 3-5 күнде дамиды (ерте), әлдеқайда аз – алтыншы күні және одан кейін (кеш). Егер кеуде қуысының жарақаты үлкен қан жоғалтумен және шокпен бірге жүрсе, жарақаттан кейінгі пневмония жағдайлардың 95% - возникают кездеседі. Аурудың клиникалық көрінісі және диагностикасы Көбінесе жарақаттан кейінгі пневмония жарақаттан кейінгі алғашқы 3-5 күнде дамиды (ерте), әлдеқайда аз – алтыншы күні және одан кейін (кеш). Егер кеуде қуысының жарақаты үлкен қан жоғалтумен және шокпен бірге жүрсе, жарақаттан кейінгі пневмония жағдайлардың 95% - возникают кездеседі. Жарақаттан кейінгі пневмония клиникасында үш кезең бар: - Бастапқы кезең (гиперемия, ыстық жыпылықтау, ісіну). - Өкпе тінінің тығыздағыштары (альвеолаларды экссудатпен толтыру). - Рұқсаттар. Өкпе тінінің қабыну белгілерін тіндердің нақты жарақаттану белгілерінен уақтылы ажырату маңызды. Жарақаттан кейінгі пневмонияның клиникалық белгілеріне мыналар жатады: * жөтел (бастапқы кезеңде – құрғақ, кейінірек-қақырықты шығарумен); * қақырықты шығару (шырышты-іріңді, қан тамырлары бар); * ентігу(өкпенің едәуір бөлігі тыныс алу процесінен "сөнген" кезде өкпе тінінің тығыздалу сатысында дамиды). Кеуде жарақаты бар науқастар терең дем ала алмайтындығына жиі шағымданады; * кеуде қуысының ауыруы және жарақат алған жер; * дене температурасының жоғарылауы (38,5-39°C және одан жоғары); * қалтырау, тершеңдік; * мас болу синдромы(тәбеттің болмауы, бас ауруы, әлсіздік). 1. Егер плевра патологиялық процеске қатысса, науқастар тыныс алуды шектейтін қатты ауырсынуға шағымданады. 2. Плевра қуысында ауа, экссудат немесе қан жиналуы мүмкін. Олардың плевра қуысында едәуір жинақталуымен өкпенің ателектазы (ыдырауы) және ішкі органдардың сысуы байқалады. 3. Жарақаттан кейінгі пневмония объективті түрде анықталады: Өкпенің перкуссиясымен (соғуымен) - қабыну аймағында перкуссиялық дыбыстың күңгірттенуі; * Өкпенің үстінен аускультация (тыңдау) кезінде: бастапқы кезеңде – ингаляцияда крепитация (сықырлау), тығыздалу сатысында – бронхофония (кеуде қабырғасы арқылы естілетін науқастың дауысын күшейту), бронхиалды тыныс алу, плевраның үйкеліс шуы, шешілу сатысында – ингаляцияда крепитация. Травматикалық зақымдану және барабар емделусіз ауыр жарақаттан кейінгі пневмония аясында ішкі ағзалардың (тыныс алу, жүрек, бүйрек, көп мүшелер) жеткіліксіздігінің белгілері тез артады. Жарақаттан кейінгі пневмониядағы жедел тыныс жетіспеушілігінің белгілері: * ентігудің жоғарылауы (тыныс алу жиілігі минутына 30 немесе одан да көпке дейін артады); * тыныс алу процесіне көмекші тыныс алу бұлшықеттерін қосу (иық белдеуі мен мойын бұлшықеттері); * тыныс алу ритағының бұзылуы (жылдам тыныс алу баяу немесе уақытша тоқтаумен ауыстырылады); * терінің айқын цианозы (алдымен мұрын-ерін үшбұрышы, саусақтар мен саусақтардың дистальды фалангтары); * жүрек ритағының жоғарылауы, аритмия; * ауырсынуды басатын дәрілермен тоқтатылмайтын, бірақ оттегімен ингаляциядан кейін азаятын айқын бас аурулары Аурудың диагностикасы Кеуде қуысының жарақаты бар науқасты қабылдаған кезде дәрігерлердің жарақаттан кейінгі пневмония туралы ескертуі әрқашан болуы керек. Посттравматикалық пневмония диагнозын қою үшін қосымша диагностикалық әдістер, зертханалық және аспаптық әдістер қажет: * жалпы қан анализі; биохимиялық қан анализі; * зәр анализі; * қақырық микроскопиясы; * қақырықты бактериологиялық талдау; * серологиялық және иммунологиялық қан анализі (қажет болған жағдайда); * кеуде қуысының рентгенографиясы; * бронхоскопия (қажет болған жағдайда); * Плевра қуысының ультрадыбыстық зерттеуі. Жарақат алған кезде кеуде мүшелерінің ультрадыбыстық диагностикасы міндетті зерттеу болып табылады, өйткені ол плевра қуысында ауаның, экссудаттың немесе қан ұйығыштарының жиналуын анықтауға, сондай-ақ мұндай кластер болған кезде органдардың орын ауыстыру дәрежесін көрсетуге көмектеседі. Жарақаттан кейінгі пневмонияны емдеу Жарақаттан кейінгі пневмонияны емдеудің негізгі міндеті тыныс алу функциясын қалпына келтіру болып табылады: егер ауырсыну синдромына байланысты тыныс алу қозғалысы шектеулі болса, науқасқа ауырсынуды басатын дәрілер тағайындалады; * егер науқастың қанында орташа гипоксемия (оттегінің төмендеуі) және гиперкапния (қандағы көмірқышқыл газының жоғарылауы) анықталса, оған оттегімен ингаляция жасалады; * қажет болған жағдайда науқас өкпені жасанды желдету аппаратына қосылады. Қақырықты бактериологиялық диагностикалау нәтижелерін алғанға дейін науқасқа пневмонияның болжамды қоздырғышына байланысты эмпирикалық антибиотикалық терапия тағайындалады. Әдетте, микроорганизмдердің әртүрлі түрлерін барынша қамту үшін кең спектрлі антибиотиктер немесе олардың комбинациясы тағайындалады: Егер пневмония ауруханадан тыс жерде пайда болса, онда тағайындалуы мүмкін: * пенициллин қатарындағы антибиотиктер (Бензилпенициллин, Ампициллин, Амоксиклав); * цефалоспориндер (Цефуроксим, Цефтриаксон); * фторхиноллондар (Левофлоксацин, Моксифлоксацин); * антибиотиктердің комбинациясы (Цефотаксим + Эритромицин, Цефтриаксон + Левофлоксацин Егер пневмония науқас медициналық мекемеде болған кезде дамыған болса, онда тағайындалады: 1. Цефепим + Ципрофлоксацин. 2. Цефоперазон + Левофлоксацин. 3. Имипенем + Линезолид. 4. Амикацин + Ванкомицин. АИТВ жұқтырған адамдарда жарақаттан кейінгі пневмония пайда болған кезде антибиотикалық терапия міндетті түрде Бактримді (Бисептол) немесе Пентамидинді қамтуы керек. Бактерияға қарсы препараттармен емдеу температураны қалыпқа келтіргенге дейін бүкіл фебрильді кезеңге кемінде 3-4 күн қатарынан созылуы керек. Егер антибиотиктің әсері болмаса, оны 2-3 күн ішінде ауыстыру қажет. Микроорганизмдердің антибиотиктерге сезімталдығын анықтай отырып, қақырықты бактериологиялық себу нәтижелерін ескере отырып, мұны жасаған дұрыс. Ұзақ антибиотикалық терапия кезінде пациенттерде ішек микрофлорасымен синтезделетін В дәрумендерінің жетіспеушілігі болуы мүмкін. Сондықтан антибиотиктермен емдеудің ұзақ курсын тағайындаған кезде пневмонияның кешенді терапиясына В тобындағы дәрумендер немесе күрделі мультивитаминді кешендер кіруі керек. Жарақаттан кейінгі пневмонияға арналған патогенетикалық терапия мыналарды қамтуы керек: * бронходилататорлар (Мукалтин, Бромгексин); * бронхоскопиялық санация (қажет болған жағдайда); * детоксикация терапиясы (инфузиялық ерітінділер, плазмаферез, оттегімен қанықтыру) ; * иммуномодуляциялық терапия (Бронхомунал, Бронхипрет); * тыныс алу, жүрек, көп мүше жеткіліксіздігін түзету; * жарақаттарды емдеу (хирургиялық, консервативті). Жарақаттан кейінгі пневмонияны шешу сатысында пациенттерге физиотерапиялық емдеу әдістері (магнитотерапия, дәрілік электрофорез, ингаляция), емдік дене шынықтыру, массаждар тағайындалады. Жарақаттан кейінгі пневмонияны тиімсіз емдеу кезінде пациенттерде асқынулар пайда болуы мүмкін, олардың арасында өкпе мен өкпеден тыс пневмонияны ажыратады: * созылмалы немесе созылмалы пневмония; өкпе абсцессі; плеврит; плевра эмпиемасы; өкпе ателектазы; бронх-өкпе жүйесінің обструктивті аурулары; пневмосклероз. * жүрек-қан тамырлары аурулары (миокардит, эндокардит, өкпе жүрегі); гепатит; орталық жүйке жүйесінің жұқпалы аурулары (менингит, энцефалит); қан түзуші функцияның тежелуі; инфекциялық-уытты шок; септицемия, сепсис. Посттравматикалық пневмонияның болжамы диагноз бен емдеудің уақтылығы мен дұрыстығына байланысты. Бұл дегеніміз, кез-келген кеуде жарақаты болған жағдайда, тіпті шамалы болып көрінсе де, дәрігерге барып, өкпенің жарақаттан кейінгі қабынуын болдырмау керек. Бұл өте қауіпті өкпе ауруы, ол тиісті емделусіз өлімге әкелуі мүмкін. Частота ее возникновения при травмах в области легких составляет до 5-7%. Опасность посттравматических пневмоний заключается в их тяжелом течении и высокой летальности (до 20%). Среди возбудителей, которые чаще всего вызывают посттравматическую пневмонию, выделяют: Грамположительную флору (пневмококк, стрептококк, стафилококк); Грамотрицательную флору (синегнойную палочку, клебсиеллу); * Вирусы (гриппа, аденовирусы). Этиология недуга в основном зависит от места пребывания пациента после травмы, имеющейся бронхолегочной патологии и исходного состояния иммунитета: * при пребывании больного после ранения в условиях стационара возбудителями пневмонии вероятнее всего будут синегнойная или кишечная палочка; * при нахождении пациента на искусственной вентиляции легких – энтеробактер, гемофильная палочка; * при наличии у больного до травмы бронхолегочной патологии — энтерококки, синегнойная палочка. При имеющемся иммунодефицитном состоянии причинами посттравматической пневмонии часто становятся пневмоцисты и цитомегаловирусы. Развитию посттравматической пневмонии и усугублению ее течения способствуют многие факторы риска: * открытые ранения грудной клетки; * ушиб, ателектаз, отек легкого; * заполнение плевральной полости воздухом или кровью (пневмо- или гемоторакс); * политравмы; * жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения (при травмах крупных трубчатых костей); * травмирование сердца; * органная недостаточность (сердечная, почечная, печеночная); * многократные переливания цельной крови (микротромбоэмболии легочных сосудов); * поздняя госпитализация пациента (более 6 часов после травмы); * имеющаяся бронхолегочная патология. В механизме развития посттравматической пневмонии главную роль играет ограничение амплитуды дыхательных движений. В результате того, что больной щадит себя, он не может полноценно откашлять мокроту, которая скапливается в легких и бронхиолах. Вследствие этого в альвеолах накапливается секрет и нарушается дыхательная функция легких. Очень важна в развитии посттравматической пневмонии тяжесть самой травмы. Если больным получено открытое ранение грудной клетки или двусторонние переломы ребер, это отягощает течение воспаления легких. В первые сутки место травмы грудной клетки претерпевает определенные изменения: *наполняются кровью сосуды, расположенные близко к месту максимального повреждения тканей; * в результате переполнения кровью мелких сосудов (капилляров и венул) происходит выпотевание плазмы и выход форменных клеток крови из сосудов – диапедезное кровоизлияние; * нарастает отек тканей в месте травмы: стенки альвеол при этом утолщаются за счет интерстициального отека, а их просвет заполняется слизью, содержащей много лейкоцитов, макрофагов и эритроцитов. Несмотря на происходящие в легких процессы, появление первых клинических признаков посттравматической пневмонии происходит спустя 2-3 суток, поэтому при закрытых травмах пациенты (особенно юноши и молодые люди) поздно обращаются в медицинские учреждения. Таким образом, теряется драгоценное время для диагностики и лечения, что ухудшает течение заболевания и прогноз. Клиническая картина и диагностика заболевания Чаще всего посттравматические пневмонии развиваются в течение первых 3-5 суток после травмы (ранние), намного реже – на шестые сутки и позже (поздние). Если травма грудной клетки сопровождается большой кровопотерей и шоком, посттравматические пневмонии возникают в 95% случаев. В клинике посттравматической пневмонии выделяют три стадии: - Начальная стадия (гиперемии, прилива, отека). - Уплотнения легочной ткани (заполнение альвеол экссудатом). - Разрешения. Важно своевременно разграничить признаки воспаления легочной ткани от симптомов собственно травматического повреждения тканей. К клиническим симптомам посттравматической пневмонии относятся: * кашель (в начальной стадии – сухой, позже – с отхождением мокроты); * выделение мокроты (слизисто-гнойной, с прожилками крови); * одышкой (развивается на стадии уплотнения легочной ткани, когда значительная часть легких «выключается» из дыхательного процесса). Больные с травмами грудной клетки часто жалуются на невозможность сделать глубокий вдох; * болями в грудной клетке и месте травмы; * повышение температуры тела (до 38,5-39°С и выше); * озноб, потливость; * интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, головные боли, слабость). 1. Если в патологический процесс вовлечена плевра, пациенты жалуются на сильные боли, ограничивающие дыхание. 2. В плевральной полости могут накапливаться воздух, экссудат или кровь. При их значительном скоплении в плевральной полости наблюдается ателектаз (спадение) легкого и смещение внутренних органов. 3. Посттравматическая пневмония объективно определяется: При перкуссии (выстукивании) легких – притуплением перкуторного звука над областью воспаления; * При аускультации (выслушивании) над легкими: в начальной стадии – крепитацией (потрескиванием) на вдохе, в стадии уплотнения – бронхофонией (усилением звука голоса пациента, слышимым через стенку грудной клетки), бронхиальным дыханием, шумом трения плевры, в стадии разрешения – крепитацией на вдохе. На фоне травматического поражения и выраженной посттравматической пневмонии без адекватного лечения быстро нарастают симптомы недостаточности внутренних органов (дыхательной, сердечной, почечной, полиорганной). Симптомами острой дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии являются: * усиление одышки (частота дыхания увеличивается до 30 и более в минуту); * включением вспомогательных дыхательных мышц в процесс дыхания (мышц плечевого пояса и шеи); * нарушение ритма дыхания (учащенное дыхание сменяется замедленным или временной остановкой); * выраженный цианоз кожных покровов (сначала носогубного треугольника, дистальных фаланг пальцев рук и ног); * учащение сердечного ритма, аритмии; * выраженные головные боли, не купирующиеся обезболивающими препаратами, но уменьшающиеся после кислородных ингаляций Диагностика заболевания При поступлении пациента с травмами грудной клетки всегда должна иметь место настороженность врачей по поводу посттравматической пневмонии. Для постановки диагноза посттравматической пневмонии требуется проведение дополнительных методов диагностики, лабораторных и инструментальных: * общего анализа крови; биохимического анализа крови; * анализа мочи; * микроскопии мокроты; * бактериологического анализа мокроты; * серологических и иммунологических анализов крови (при необходимости); * рентгенографии грудной клетки; * бронхоскопии (при необходимости); * УЗИ плевральной полости. Ультразвуковая диагностика органов грудной клетки при ее травмировании является обязательным исследованием, поскольку помогает выявить скопление воздуха, экссудата или сгустков крови в плевральной полости, а также показать степень смещения органов при наличии такого скопления. Лечение посттравматической пневмонии Основной задачей терапии посттравматической пневмонии является восстановление дыхательной функции: если дыхательные движения ограничены из-за болевого синдрома, больному назначаются обезболивающие препараты; * если в крови больного определяется умеренная гипоксемия (сниженный уровень кислорода) и гиперкапния (повышенный уровень углекислого газа в крови), ему проводят кислородные ингаляции; * в случае необходимости пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. До получения результатов бактериологической диагностики мокроты больному назначают эмпирическую антибактериальную терапию, которая зависит от предполагаемого возбудителя пневмонии. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия или их комбинации для максимального охвата разных видов микроорганизмов: Если пневмония возникла вне стационара, то могут быть назначены: * антибиотики пенициллинового ряда (Бензилпенициллин, Ампициллин, Амоксиклав); * цефалоспорины (Цефуроксим, Цефтриаксон); * фторхиноллоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин); * комбинации антибиотиков (Цефотаксим + Эритромицин, Цефтриаксон + Левофлоксацин Если пневмония развилась во время нахождения больного в медицинском учреждении, то назначаются: 1. Цефепим + Ципрофлоксацин. 2. Цефоперазон + Левофлоксацин. 3. Имипенем + Линезолид. 4. Амикацин + Ванкомицин. При возникновении посттравматической пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц, антибактериальная терапия должна обязательно включать Бактрим (Бисептол) или Пентамидин. Лечение антибактериальными препаратами должно длиться в течение всего лихорадочного периода до нормализации температуры в течение не менее 3-4 дней подряд. При отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его необходимо обязательно заменить. Лучше это делать, учитывая результаты бактериологического посева мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. При длительной антибактериальной терапии у пациентов может возникать дефицит витаминов группы В, которые синтезируются микрофлорой кишечника. Поэтому при назначении долгого курса лечения антибиотиками в комплексную терапию пневмонии необходимо включать витамины группы В или комплексные поливитаминные комплексы. Патогенетическая терапия при посттравматической пневмонии должна включать: * бронхолитические препараты (Мукалтин, Бромгексин); *бронхоскопическую санацию (при необходимости); * дезинтоксикационную терапию (инфузионные растворы, плазмаферез, оксигенацию); * иммуномодулирующую терапию (Бронхомунал, Бронхипрет); * коррекцию дыхательной, сердечной, полиорганной недостаточности; * лечение травм (хирургическое, консервативное). На стадии разрешения посттравматической пневмонии пациентам назначаются физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ингаляции), лечебную физкультуру, массажи. При неэффективном лечении посттравматических пневмоний у пациентов могут возникать осложнения, среди которых различают легочные и внелегочные: * затяжная или хроническая пневмония; абсцессы легких; плевриты; эмпиема плевры; ателектаз легких; обструктивные заболевания бронхолегочной системы; пневмосклероз. * сердечно-сосудистые заболевания (миокардит, эндокардит, легочное сердце); гепатит; инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит); угнетение кроветворной функции; инфекционно-токсический шок; септицемия, сепсис. От своевременности и правильности диагноза и лечения зависит прогноз посттравматической пневмонии. Это означает, что в случае получения любой травмы грудной, даже если она кажется незначительной, необходимо посетить врача и исключить посттравматическое воспаление легких. Это очень коварное заболевание легких, которое без адекватного лечения может привести к летальному исходу. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|