Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Өкпеге қан жиналу және гемопневмоторакспен асқынған өкпенің жарылуы, клиникасы, диагностикасы, алғашқы көмек және емі
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
ХИР608 Сессия
| Өкпеге қан жиналу және гемопневмоторакспен асқынған өкпенің жарылуы, клиникасы, диагностикасы, алғашқы көмек және емі.
Гемопневмоторакс-бұл плевра қуысында геморрагиялық эффузия мен бос газдың бір мезгілде болуы. Гемопневмоторакс қан кету белгілерімен (терінің бозаруы, тахикардия, қан қысымының төмендеуі) және тыныс алу жеткіліксіздігінің белгілерімен (таяз жылдам тыныс алу, цианоз, кеуде ауыруы және т.б.) көрінеді. Гемопневмотораксты анықтау үшін өкпенің рентгенографиясы және плевра пункциясы жасалады. Емдеу шартты түрде консервативті (плевра қуысының дренажы) немесе белсенді, хирургиялық (гемопневмотораксты жоюмен торакоскопия немесе торакотомия) болуы мүмкін. Гемопневмоторакс-қан тамырлары, өкпе тіндері немесе бронхтардың зақымдануы салдарынан қан мен ауа плевра қуысына енген кезде дамитын патологиялық жағдай. Гемопневмоторакс әдетте жас және орта жастағы ер адамдарда жиі кездеседі. Этиологиясы бойынша гемопневмоторакс өздігінен (өте сирек кездеседі), травматикалық және ятрогенді болып бөлінеді. Өз кезегінде, травматикалық гемопневмоторакс кеуде қуысында ашық жараның болуы немесе болмауы мүмкін. Оқшауланған гемоторакс және пневмоторакс сияқты, хирургиялық пульмонологиядағы бұл жағдайргентті болып табылады және шұғыл медициналық реакцияны қажет етеді. Өндіруші себептер гемопневмоторакс дамыған жағдайларға байланысты өзгереді. Сонымен, өздігінен пайда болатын гемопневмоторакс әдетте өкпенің буллозды ауруы кезінде субплевральды орналасқан ауа кисталарының жарылуының салдары болып табылады. Сонымен қатар, плевра қосылыстарының немесе өкпе артериолаларының жарылуы анықталуы мүмкін. Травматикалық гемопневмоторакстың негізінде жол-көлік оқиғалары, биіктіктен құлау, тесілген және атыс жарақаттары, ұрып-соғу, кеуде қуысының қысылуы және т. б. кезінде алынған кеуде қуысының енетін немесе доғал жарақаты жатыр. кеуде және басқа тамырлар. Ятрогендік гемопневмоторакс медициналық персоналдың кінәсінен пайда болады, мысалы, орталық веналарды катетеризациялау, плевра биопсиясы, торакоцентез, плевра қуысын дренаждау техникасы бұзылған кезде. Гемопневмоторакс белгілері Көлемі бойынша аз (плевра синусында қан мен ауаның жиналуы), орташа (қан мен газ деңгейі иық пышағының бұрышына жетеді), үлкен (қан мен газ деңгейі иық пышағының ортасына жетеді) және жалпы гемопневмоторакс бөлінеді. Гемопневмоторакстың клиникалық көріністері көбінесе плевра қуысындағы геморрагиялық экссудат пен газдың мөлшерімен анықталады. Кіші гемопневмоторакс маңызды тыныс алу және гемодинамикалық бұзылулармен және белсенді шағымдармен бірге жүрмейді. Неғұрлым массивті патологиялық процесте кеуде қуысында ауырсыну пайда болады, тыныс алу қиындайды, жиі және Үстірт болады, терісі бозғылт болады. Қан қысымының төмендеуі, әлсіз толтырудың жиі импульсі байқалады. Кенеттен қан кету кезінде гиповолемиялық шок дамиды, ол әлсіздікпен, бас айналумен, сананың бұзылуымен бірге жүреді. Өкпе паренхимасының тұтастығының бұзылуынан туындаған Гемопневмоторакс гемоптиз, тері астындағы эмфизема, ентігу, цианозбен бірге жүреді. Ауыр жағдайларда плевропульмональды шок дамуы мүмкін. Жүрек пен үлкен тамырлардың күртмещысуы гемодинамиканың бұзылуына және жүрек-қан тамырлары жеткіліксіздігінің дамуына әкеледі; өкпенің толық құлауы тыныс алу жеткіліксіздігі мен асфиксияға әкеледі. Кеуде қуысында ашық жараның болуымен гемопневмоторакс кезінде парадоксальды тыныс алумен, медиастинаның "флотациясымен", гипоксемиямен және қан айналымының кіші шеңберіндегі қысымның жоғарылауымен сипатталатын кардиопульмональды бұзылулар синдромы пайда болады. Бұл жағдайда ентігу, тахикардия, артериялық гипотензия байқалады, әр тыныс алғанда кеуде ауыруы күшейеді. Гемопневмоторакстың ұзақ өмір сүруімен плевра құрамын жұқтыру және плевра эмпиемасының дамуы үшін жағдайлар жасалады. Диагностика Тән клиникалық симптоматология физикалық мәліметтермен және кеуде қуысының соңғы жарақаты немесе плевраішілік араласу тарихымен бірге кеуде хирургына немесе травматологқа пациентті алғашқы тексеру кезінде гемопневмотораксқа күдіктенуге мүмкіндік береді. Зақымдалған жағы тыныс алу актісіне артта қалады (немесе мүлдем қатыспайды); зақымдану аймағында везикулярлы тыныс естілмейді, перкуссия кезінде доғал дыбыс анықталады. Гемопневмотораксты алғашқы анықтау кезеңіндегі ең құнды диагностикалық құралдар - сәулелік бейнелеу әдістері (рентгенография және өкпенің флюороскопиясы). Сұйықтықтың сипатын анықтау үшін плевра қуысының ақпараттық ультрадыбыстық зерттеуі. Бұл әдістер плевра қуысында ауа мен сұйықтықтың болуын анықтап қана қоймай, олардың көлемін де бағалауға мүмкіндік береді. Рентгенологиялық деректерді түпкілікті растау диагностикалық торакоцентез кезінде геморрагиялық экссудат пен ауаны алу болып табылады. Кеуде мүшелерінің КТ. Сол жақтағы кеуде қуысындағы геморрагиялық мазмұн, сол жақтағы кеуде қуысындағы ауа, сол жақ өкпе қысылған Лечение гемопневмоторакса Первая помощь может заключаться в ПХО раны, подаче увлажненного кислорода, при необходимости - наложении герметизирующей повязки, введении обезболивающих, и сердечно-сосудистых средств. Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты. Показанием к торакотомии является ранение легкого, свернувшийся гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неэффективность условно-консервативной тактики. Перевязка или коагуляция кровоточащего сосуда может быть произведена в ходе торакоскопии или плевроскопии. Устранение гемопневмоторакса и расправление легкого в первые 3-5 суток способствуют предупреждению эмпиемы плевры и восстановлению функции легких в полном объеме. Прогноз и профилактика При своевременном оказании необходимого объема медицинской помощи (дренирование, остановка кровотечения, проведении противошоковой терапии и т.д.) прогноз благоприятный. В случаях, когда гемопневмоторакс обусловлен политравмой, исход определяется совокупностью и тяжестью полученных повреждений. Профилактика гемопневмоторакса тесно связана с предупреждением травматизма, обязательным рентгенологическим обследованием больных с травмой грудной клетки и политравмой, устранением источника кровотечения и сброса воздуха в плевральную полость. Чтобы не допустить развитие ятрогенного гемопневмоторакса, необходимо соблюдать технику инвазивных вмешательств на грудной полости. Разрыв легкого – это нарушение целостности ткани легкого и плевры без повреждения грудной клетки. Является тяжелым, опасным для жизни состоянием. Чаще возникает вследствие ранения легкого отломками сломанных ребер. Реже образуется при резком натяжении тканей в области корня легкого в момент удара или падения с высоты. Сопровождается цианозом и выраженной одышкой. Возможно кровохарканье и подкожная эмфизема. Диагноз выставляется на основании рентгенографии. При периферических разрывах осуществляется пунктирование и дренирование, при повреждении корня легкого обычно требуется операция. Өкпенің жыртылуы-бұл қауіпті жарақат, әдетте өкпе мен плевра сынған қабырғалардың сынықтарымен зақымдалған кезде пайда болады. Пневмоторакс, гемоторакс және әртүрлі ауырлық дәрежесіндегі гемопневмоторакс асқынады. Ол әрдайым дерлік қабырғаның сынуымен біріктіріледі, сонымен қатар төс сүйегінің сынуы, мойын сүйегінің сынуы, аяқ-қол сүйектерінің сынуы, жамбастың сынуы, омыртқаның сынуы, бүйректің зақымдануы, іштің доғал жарақаты және ТБИ болуы мүмкін. Өкпенің жарылуын емдеуді травматологтар мен кеуде хирургтары жүзеге асырады. Өкпенің жыртылуы көбінесе қабырғалардың ауыр сынықтарында байқалады (бірнеше, қосарланған, фрагменттердіңмещысуымен). Кейбір жағдайларда зақымданудың басқа механизмі анықталады-күрт соққы немесе құлау кезінде шамадан тыс кернеу салдарынан өкпенің тамырдан ішінара бөлінуі. Патология көбінесе жол апаттары, биіктіктен құлау, қылмыстық оқиғалар, өндірістік немесе табиғи апаттар кезінде біріктірілген жарақаттың (политравма) бөлігі ретінде анықталады. Патогенез Қабырғалардың сынуы кезінде өкпенің жыртылуы висцеральды плевраның зақымдалуымен біріктіріледі (өкпе тінін қоршап тұрған плевраның ішкі жапырағы). Бұл жағдайда париетальды (сыртқы) плевра жапырағы зақымдалуы немесе бұзылмауы мүмкін. Өкпенің жыртылу белгілерінің ауырлығы жараның тереңдігі мен орналасуына тікелей байланысты. Өкпенің тамырынан алшақтау неғұрлым алыс болса, пациенттерде клиникалық көрініс соғұрлым ауыр болмайды. Бұл өкпенің перифериялық аймақтары жараланған кезде тек ұсақ тамырлар мен бронхтардың тұтастығы бұзылатындығына байланысты. Алайда, мұндай жарақат пневмоторакстың пайда болуына, өкпенің толық төмендеуіне және жедел тыныс жетіспеушілігінің дамуына байланысты өмірге қауіпті салдарға әкелуі мүмкін. Тамырдағы өкпенің ішінара үзілуі үлкен тамырлар мен бронхтардың тұтастығын бұзуы мүмкін. Ірі лобты бронхтардың зақымдануы өкпенің толық төмендеуімен жалпы пневмоторакстың өте тез пайда болуымен бірге жүреді, ал сегменттік және субсегменттік артериялардан қан кету маңызды гемоторакстың пайда болуына ғана емес, сонымен қатар гиповолемиялық шоктың дамуымен жедел қан жоғалтуға әкелуі мүмкін. Клиникалық тәжірибеде өкпе артериясынан, төменгі немесе жоғарғы қуыс Венадан қан кету іс жүзінде кездеспейді, өйткені жаппай қан жоғалтуға байланысты пациенттер әдетте жедел жәрдем келгенге дейін өледі. Симптомы разрыва легкого Клиническая картина зависит от локализации, глубины и обширности раны в легочной ткани, а также от наличия или отсутствия повреждений крупных бронхов и сосудов. Состояние больного обычно тяжелое и не соответствует состоянию пациентов с неосложненными переломами ребер. Больной с разрывом легкого беспокоен, его пульс учащен. Отмечается цианоз, выраженная одышка, резкие боли на вдохе и болезненный мучительный кашель, нередко – с примесью крови. Поврежденная половина грудной клетки отстает или не участвует в акте дыхания. Пальпаторно может определяться подкожная эмфизема. Дыхание на стороне поражения ослаблено, при тотальном пневмотораксе – не прослушивается. При перкуссии над областью гемоторакса определяется тупой звук, над областью пневмоторакса звук обычно не тимпанический и ненормально громкий. При нарастании гемоторакса или пневмоторакса состояние пациента быстро ухудшается. Диагностика Диагноз разрыв легкого устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. На рентгенограммах определяется коллабирование (спадание) легкого, средостение смещено в здоровую сторону. При гемотораксе спавшееся легкое просматривается на фоне затемнения, при пневмотораксе – на фоне просветления. При гемотораксе в нижних отделах грудной клетки четко определяется уровень жидкости, имеющий вид горизонтальной границы (в отличие от нормальной картины, при которой визуализируется выпуклый купол диафрагмы, а под легким не выявляется интенсивное гомогенное затемнение). В случаях, когда в плевральной полости имеются спайки, возникшие вследствие предшествующих травм или заболеваний, на рентгенограммах грудной клетки может выявляться нетипичная картина пневмо- и гемоторакса. Ограниченный гемоторакс выглядит как локальное гомогенное затемнение с четкими контурами и обычно локализуется в нижних или средних долях легких. Ограниченный спайками пневмоторакс может визуализироваться как локальное просветление неправильной формы. Өкпенің жарылуын емдеу Барлық науқастар Травматология және ортопедия немесе кеуде хирургиясы бөліміне жатқызылады. Әдетте, өкпенің перифериялық көз жасын дәрі-дәрмектерді енгізу және әртүрлі манипуляциялар жасау арқылы кеуде қуысын жаппай ашпай-ақ емдеуге болады. Пациенттерге гемостатикалық препараттар (кальций хлориді) тағайындалады, кейбір жағдайларда гемостатикалық мақсатта аз мөлшерде қан құю жүргізіледі. Гемоторакс және шектеулі пневмоторакс кезінде өкпенің рентгенографиясы немесе флюороскопиясы бойынша қан немесе ауа жиналуының локализациясын ескере отырып, қайталанатын плевра пункциялары жасалады. Жалпы немесе жалпы пневмоторакс кезінде плевра дренажы қолданылады. Орталық гемодинамика бұзылған жағдайда жүрек-қантамырлық дәрілік терапия жүзеге асырылады: мезатонның 1% ерітіндісін тері астына енгізу және натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісіне коргликонды көктамыр ішіне енгізу. Қажет болса, шоктың алдын алу жүргізіледі: кальций хлориді мен аскорбин қышқылының 10% ерітіндісі көктамыр ішіне, гидрокортизон бұлшықет ішіне, глюкоза ерітіндісі көктамыр ішіне тамшылатып. Өкпенің жарылуы кезінде хирургиялық араласудың көрсеткіші барабар консервативті шараларға қарамастан науқастың жағдайының нашарлауы (цианоздың жоғарылауы, ентігудің жоғарылауы, гиповолемиялық шок белгілерінің пайда болуы) болып табылады. Операция жалпы анестезиямен шұғыл түрде жасалады. Көп жағдайда стернумға жақын жерде бір немесе бірнеше қабырға шеміршектерін бөлетін антеролатальды кесу қолданылады. Кесу зақымдану деңгейінде басталады, ортаңғы аксиларлы сызықтан бастап, интеркостальды аралықта жалғасады және төс сүйегінде аяқталады. Жараға ерте Кеңейткіш енгізіледі, қан жойылады, зақымдалған артериялар анықталады және оларды бүкіл бойына байлайды. Содан кейін зақымдалған аймақты анықтау үшін өкпе паренхимасы пальпацияланады. Әрі қарайғы операциялық тактика локализацияға (тамырға немесе периферияға жақын), зақымданудың ауырлығына (терең немесе үстірт), бронх жарақаттарының болуына немесе болмауына байланысты. Кішігірім бұзылулармен жұқа жібек жіптерді қолдана отырып, өкпе жарасына тігістер қолданылады. Өкпе паренхимасының ауыр жарақаттары мен жағылуы кезінде өкпе лобының сына тәрізді резекциясы жасалады. Ерекше ауыр жағдайларда, сегменттік бронх пен тамырдың зақымдануымен бірге өкпе тамырында орналасқан жаралар үшін лобэктомия қажет (өкпе лобын алып тастау). Мүмкін болса, сирек жағдайларда олар тамырларды байлаумен және бронхқа тігіс салумен шектеледі. Бронх өкпе паренхимасына оралған және бронхтың люменін бермейтініне көз жеткізіп, оны тігеді. Жара қабаттарға тігіледі, дренаж плевра қуысына орнатылады. Алғашқы бес күн ішінде антибиотиктер плевра қуысына енгізіледі. Операциядан кейінгі кезеңде науқасқа тыныс алуды жеңілдету үшін жартылай отыру жағдайы беріледі, ылғалданған оттегі беріледі, антибиотиктер, ауырсынуды басатын дәрілер және жүрек препараттары енгізіледі. Жағдай тұрақтанғаннан кейін тыныс алу жаттығулары басталады, физиотерапия жүргізіледі. Объективті тексеру үнемі жүргізіледі (импульсті, температураны, аускультативті және перкуссиялық деректерді бағалайды), ықтимал асқынуларды ерте анықтау үшін қайталама флюороскопиялар мен кеуде рентгенографиясы тағайындалады. Гемопневмоторакс – это одновременное наличие в плевральной полости геморрагического выпота и свободного газа. Гемопневмоторакс проявляется как признаками кровотечения (бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением АД), так и симптомами дыхательной недостаточности (поверхностным учащенным дыханием, цианозом, болью в грудной клетке и пр.). С целью выявления гемопневмоторакса проводится рентгенография легких и плевральная пункция. Лечение может быть как условно-консервативным (дренирование плевральной полости), так и активным, хирургическим (торакоскопия или торакотомия с ликвидацией гемопневмоторакса). Гемопневмоторакс – патологическое состояние, развивающееся при попадании крови и воздуха в плевральную полость вследствие повреждения сосудов, легочной ткани или бронхов. Гемопневмоторакс чаще встречается у мужчин, обычно молодого и среднего возраста. По этиологии гемопневмоторакс делится на спонтанный (встречается крайне редко), травматический и ятрогенный. В свою очередь, травматический гемопневмоторакс может быть с наличием или отсутствием открытой раны в грудную полость. Так же, как изолированный гемоторакс и пневмоторакс, данное состояние в хирургической пульмонологии относится к ургентным и требует экстренного медицинского реагирования. Производящие причины различаются в зависимости от условий, в которых развился гемопневмоторакс. Так, спонтанный гемопневмоторакс обычно является следствием разрыва субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких. Кроме этого, может выявляться разрыв плевральных сращений или легочных артериол. В основе травматического гемопневмоторакса лежит проникающая или тупая травма грудной клетки, полученная при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранениях, избиении, сдавлении грудной клетки и т. п. Такие повреждения часто сопровождаются переломом ребер, ключицы или грудины, ушибом или разрывом легкого, а также ранением межреберных, внутренних грудных и других сосудов. Ятрогенный гемопневмоторакс возникает по вине медицинского персонала, например, при нарушении техники выполнения катетеризации центральных вен, биопсии плевры, торакоцентеза, дренирования плевральной полости. Симптомы гемопневмоторакса: По объему выделяют малый (скопление крови и воздуха в плевральных синусах), средний (уровень крови и газа доходит до угла лопатки), большой (уровень крови и газа доходит до середины лопатки) и тотальный гемопневмоторакс. Клинические проявления гемопневмоторакса во многом определяются количеством геморрагического экссудата и газа в плевральной полости. Малый гемопневмоторакс не сопровождается значимыми дыхательными и гемодинамическими нарушениями и активными жалобами. При более массивном патологическом процессе возникают боли в грудной клетке, дыхание становится затрудненным, частым и поверхностным, кожные покровы – бледными. Отмечается снижение артериального давления, частый пульс слабого наполнения. При внезапном кровотечении развивается гиповолемический шок, сопровождающийся слабостью, головокружением, нарушением сознания. Гемопневмоторакс, вызванный нарушением целостности легочной паренхимы, сопровождается кровохарканьем, подкожной эмфиземой, одышкой, цианозом. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок. Резкое смещение сердца и крупных сосудов приводит к нарушению гемодинамики и развитию сердечно-сосудистой недостаточности; полный коллапс легкого – к дыхательной недостаточности и асфиксии. При гемопневмотораксе с наличием открытой раны в грудную полость возникает синдром кардиопульмональных расстройств, характеризующийся парадоксальным дыханием, «флотированием» средостения, гипоксемией, повышением давления в малом круге кровообращения. В этом случае выражены одышка, тахикардия, артериальная гипотония, боли в груди усиливаются при каждом вдохе. При длительном существовании гемопневмоторакса создаются условия для инфицирования плеврального содержимого и развития эмпиемы плевры. Диагностика Характерная клиническая симптоматика в сочетании с физикальными данными и указанием в анамнезе на недавнюю травму грудной клетки либо внутриплевральное вмешательство позволяют торакальному хирургу или травматологу заподозрить гемопневмоторакс уже при первичном осмотре пациента. Пораженная сторона отстает (или совсем не участвует) в акте дыхания; над участком поражения везикулярное дыхание не прослушивается, при перкуссии определяется тупой звук. Наиболее ценными диагностическими инструментами на этапе первичного выявления гемопневмоторакса служат лучевые методы визуализации (рентгенография и рентгеноскопия легких). Для определения характера жидкости информативно УЗИ плевральной полости. Эти методы позволяют не только обнаружить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, но и оценить их объем. Окончательным подтверждением рентгенологических данных служит получение геморрагического экссудата и воздуха при диагностическом торакоцентезе. КТ органов грудной клетки. Геморрагическое содержимое в грудной полости слева, воздух в грудной полости слева, поджатое левое легкое Лечение гемопневмоторакса Первая помощь может заключаться в ПХО раны, подаче увлажненного кислорода, при необходимости - наложении герметизирующей повязки, введении обезболивающих, и сердечно-сосудистых средств. Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты. Показанием к торакотомии является ранение легкого, свернувшийся гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неэффективность условно-консервативной тактики. Перевязка или коагуляция кровоточащего сосуда может быть произведена в ходе торакоскопии или плевроскопии. Устранение гемопневмоторакса и расправление легкого в первые 3-5 суток способствуют предупреждению эмпиемы плевры и восстановлению функции легких в полном объеме. Прогноз и профилактика При своевременном оказании необходимого объема медицинской помощи (дренирование, остановка кровотечения, проведении противошоковой терапии и т.д.) прогноз благоприятный. В случаях, когда гемопневмоторакс обусловлен политравмой, исход определяется совокупностью и тяжестью полученных повреждений. Профилактика гемопневмоторакса тесно связана с предупреждением травматизма, обязательным рентгенологическим обследованием больных с травмой грудной клетки и политравмой, устранением источника кровотечения и сброса воздуха в плевральную полость. Чтобы не допустить развитие ятрогенного гемопневмоторакса, необходимо соблюдать технику инвазивных вмешательств на грудной полости. Разрыв легкого – это нарушение целостности ткани легкого и плевры без повреждения грудной клетки. Является тяжелым, опасным для жизни состоянием. Чаще возникает вследствие ранения легкого отломками сломанных ребер. Реже образуется при резком натяжении тканей в области корня легкого в момент удара или падения с высоты. Сопровождается цианозом и выраженной одышкой. Возможно кровохарканье и подкожная эмфизема. Диагноз выставляется на основании рентгенографии. При периферических разрывах осуществляется пунктирование и дренирование, при повреждении корня легкого обычно требуется операция. Разрыв легкого – опасная травма, которая обычно возникает при повреждении легкого и плевры фрагментами сломанных ребер. Осложняется пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом различной степени выраженности. Практически всегда сочетается с переломами ребер, возможны также сочетания с переломом грудины, переломом ключицы, переломами костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, повреждением почки, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение разрывов легкого осуществляют врачи-травматологи и торакальные хирурги. Разрыв легкого чаще наблюдается при тяжелых переломах ребер (множественных, двойных, со смещением отломков). В отдельных случаях выявляется другой механизм повреждения – частичный отрыв легкого от корня вследствие чрезмерного натяжения при резком ударе или падении. Патология нередко выявляется в составе сочетанной травмы (политравмы) при автодорожных происшествиях, падениях с высоты, криминальных инцидентах, промышленных или природных катастрофах. Патогенез При переломах ребер разрыв легкого сочетается с повреждением висцеральной плевры (внутреннего листка плевры, окутывающего ткань легкого). При этом париетальный (наружный) листок плевры может повреждаться или оставаться интактным. Выраженность симптомов разрыва легкого напрямую зависит от глубины и локализации ранения. Чем дальше расположен разрыв от корня легкого, тем менее тяжелая клиническая картина наблюдается у пациентов. Это обусловлено тем, что при ранении периферических участков легкого нарушается целостность только мелких сосудов и бронхов. Тем не менее, такая травма может повлечь за собой опасные для жизни последствия из-за формирования пневмоторакса, полного спадания легкого и развития острой дыхательной недостаточности. Частичные отрывы легкого у корня чреваты нарушением целостности крупных сосудов и бронхов. Повреждение крупных долевых бронхов сопровождается очень быстрым образованием тотального пневмоторакса с полным спаданием легкого, а кровотечение из сегментарных и субсегментарных артерий может не только вызвать образование значительного гемоторакса, но и стать причиной острой кровопотери с развитием гиповолемического шока. Кровотечения из легочной артерии, нижней или верхней полой вены в клинической практике практически не встречаются, поскольку из-за массивной кровопотери пациенты обычно погибают еще до прибытия скорой помощи. Симптомы разрыва легкого Клиническая картина зависит от локализации, глубины и обширности раны в легочной ткани, а также от наличия или отсутствия повреждений крупных бронхов и сосудов. Состояние больного обычно тяжелое и не соответствует состоянию пациентов с неосложненными переломами ребер. Больной с разрывом легкого беспокоен, его пульс учащен. Отмечается цианоз, выраженная одышка, резкие боли на вдохе и болезненный мучительный кашель, нередко – с примесью крови. Поврежденная половина грудной клетки отстает или не участвует в акте дыхания. Пальпаторно может определяться подкожная эмфизема. Дыхание на стороне поражения ослаблено, при тотальном пневмотораксе – не прослушивается. При перкуссии над областью гемоторакса определяется тупой звук, над областью пневмоторакса звук обычно не тимпанический и ненормально громкий. При нарастании гемоторакса или пневмоторакса состояние пациента быстро ухудшается. Диагностика Диагноз разрыв легкого устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. На рентгенограммах определяется коллабирование (спадание) легкого, средостение смещено в здоровую сторону. При гемотораксе спавшееся легкое просматривается на фоне затемнения, при пневмотораксе – на фоне просветления. При гемотораксе в нижних отделах грудной клетки четко определяется уровень жидкости, имеющий вид горизонтальной границы (в отличие от нормальной картины, при которой визуализируется выпуклый купол диафрагмы, а под легким не выявляется интенсивное гомогенное затемнение). В случаях, когда в плевральной полости имеются спайки, возникшие вследствие предшествующих травм или заболеваний, на рентгенограммах грудной клетки может выявляться нетипичная картина пневмо- и гемоторакса. Ограниченный гемоторакс выглядит как локальное гомогенное затемнение с четкими контурами и обычно локализуется в нижних или средних долях легких. Ограниченный спайками пневмоторакс может визуализироваться как локальное просветление неправильной формы. Лечение разрыва легкого Все пациенты госпитализируются в отделение травматологии и ортопедии или грудной хирургии. Как правило, периферические разрывы легкого удается излечить без масштабного вскрытия грудной клетки, путем введения лекарственных средств и проведения различных манипуляций. Пациентам назначают кровоостанавливающие препараты (хлористый кальций), в некоторых случаях с гемостатической целью проводят переливания небольших объемов крови. При гемотораксе и ограниченном пневмотораксе выполняют повторные плевральные пункции, учитывая локализацию скопления крови или воздуха по данным рентгенографии легких или рентгеноскопии. При распространенном или тотальном пневмотораксе накладывают плевральный дренаж. При нарушении центральной гемодинамики осуществляют сердечно-сосудистую медикаментозную терапию: подкожное введение 1% раствора мезатона и внутривенное введение коргликона в изотоническом растворе хлорида натрия. При необходимости проводят профилактику шока: 10% раствор хлорида кальция и аскорбиновой кислоты внутривенно, гидрокортизон внутримышечно, раствор глюкозы внутривенно капельно. Показанием к хирургическому вмешательству при разрыве легкого является ухудшение состояния пациента (усиление цианоза, нарастание одышки, появление признаков гиповолемического шока), несмотря на проведение адекватных консервативных мероприятий. Операцию выполняют в экстренном порядке под общим наркозом. В большинстве случаев используют переднебоковой разрез с рассечением одного или нескольких реберных хрящей в непосредственной близости от грудины. Разрез начинают на уровне повреждения, начиная от средней подмышечной линии, продолжают по межреберному промежутку и заканчивают у грудины. В рану вводят ранорасширитель, удаляют кровь, выявляют поврежденные артерии и перевязывают их на протяжении. Затем пальпируют легочную паренхиму, определяя поврежденный участок. Дальнейшая оперативная тактика зависит от локализации (ближе к корню или на периферии), тяжести повреждения (глубокое или поверхностное), наличия или отсутствия ранений бронхов. При незначительных разрушениях на рану легкого накладывают швы, применяя тонкие шелковые нити. При тяжелых ранениях и размозжениях легочной паренхимы выполняют клиновидную резекцию доли легкого. В особо тяжелых случаях, при ранах, расположенных у корня легкого в сочетании с повреждением сегментарного бронха и сосуда, требуется лобэктомия (удаление доли легкого). Если есть возможность, в редких случаях ограничиваются перевязкой сосудов и наложением швов на бронх. Бронх окутывают легочной паренхимой и сшивают ее, следя за тем, чтобы не передавить просвет бронха. Рану послойно ушивают, в плевральную полость устанавливают дренаж. В течение первых пяти суток в плевральную полость вводят антибиотики. В послеоперационном периоде больному для облегчения дыхания обеспечивают полусидячее положение, дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, обезболивающие и сердечные препараты. После стабилизации состояния начинают дыхательную гимнастику, проводят физиотерапию. Регулярно осуществляют объективное обследование (оценивают пульс, температуру, аускультативные и перкуссионные данные), назначают повторные рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки для раннего выявления возможных осложнений. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|