Поступил пациент ребенок 14 лет с жалобами на подъемы температуры до 37.5С, обильный жидкий стул типа «рисового отвара», дефекация без потуг, часто непроизвольная. Также отмечал слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту «фонтаном»
Анамнез: за 3 дня до появления первых симптомов отдыхали с родителями в Таиланде.
При осмотре: ребенок заторможен, глаза запавшие, язык обложен, сухой. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, конечности холодные на ощупь, акроцианоз. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД-21/мин. Пульс 140 уд/мин. Тоны сердца слегка приглушены, патологических шумов нет. Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации – разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен.
1. Диагноз
2. План обследования
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
4. План лечения.
5.Профилактические мероприятия.
Ответы:
1.Диагноз: Холера, гастроэнтерит, тяжелое течение, обезвоживание III степени.
2. План обследования:
Лабораторные данные:
ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия с изменением гематокрита. СОЭ в пределах нормы или несколько повышена.
Электролиты – гипокалиемия, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.
ОАМ - токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях.
Бактериологическое исследование испражнений (трехкратное): посев испражнений на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств может быть получен не ранее чем через 36 часов.
При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс – посев рвотных масс на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов.
РНГА крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.
3. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики: дизентерия, пищевые токсико-инфекции, сальмонеллез, ротавирусный гастроэнтерит.
4. План лечения:
Основными принципами терапии больных холерой являются:
возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма;
воздействие на возбудитель;
лечение начинать в первые часы от начала болезни.
Немедикаментозное лечение: Режим, диета - специальной диеты для больных холерой не требуется.
Медикаментозное лечение:
Основные принципы терапии:
Патогенетическая терапия: Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5- 1,5 л/ч.
Оральная регидратация противопоказана:
при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;
при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;
при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;
при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания; 20
при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);
при сахарном диабете;
при нарушении всасывания глюкозы. Парентеральная регидратационная терапия кристалоидными растворами: хлосоль, ацесоль, трисоль. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч, II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.
Этиотропная терапия: Антибиотики – дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя: Эритромицин, 12.5мг/кг/ через 6 часов в течение 3-х дней или Азитромицин, 20 мг/кг, в разовой дозе, но не более 1 г.
5.Профилактические мероприятия:
Изоляция больного с проведением противоэпидемических мероприятий согласно действующим Международным Правилам Эпиднадзора за особо опасными карантинными инфекциями. При поступлении в приемный покой стационара больного с подозрением на холеру: прием других пациентов прекращается. Перекрываются все двери, канализация, ставится в известность вышестоящее лицо; по информационному листу необходимо передать сведения о больном, запросить консультанта-инфекциониста и всё необходимое для проведения индивидуальных мер защиты персонала, лечебных, дезинфекционных мер, забора материала на исследование. Медицинский персонал, работающий с больным, одевается в защитный костюм 4 типа: второй халат, маска, головной убор, перчатки; с целью экстренной профилактики per os принимается доксициклин.
Карантин контактных, в настоящее время, при холере признан избыточной мерой. Медицинское наблюдение за контактными - 5 дней (после госпитализации больного) с однократным бактериологическим обследованием кала, изоляция их только в случае возникновения заболевания. Эпидемиологическое обследование в очаге проводится врачом-эпидемиологом.
Достарыңызбен бөлісу: |