Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок

жүктеу/скачать 41,5 Kb.

Дата	22.12.2021
өлшемі	41,5 Kb.
	#127404
түрі	Закон

Байланысты:
добровольное информированное согласие (2)

Добровольное информированное согласие или отказ на проведение
профилактических прививок

Я, нижеподписавшийся (аяся)

________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;
5) о последствиях отказа от профилактических прививок.
На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________
(да/нет)
Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование препарата)
Причины отказа: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
(медицинского работника)
Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________

Приложение 1

к Методическим рекомендациям

Вопросник для медицинских работников по опросу прививаемого лица или его законных представителей перед проведением профилактической прививки против КВИ

Категории	Вопросы	Да / нет
Обязательные вопросы	Общее состояние прививающегося лица? Наличие острого заболевания?
	Наличие аллергии на какие-либо лекарства, растения, продукты питания или вакцины?
	Были ли серьезные реакции на введение какой-либо вакцины в прошлом?
	Наблюдались ли судороги или патологии головного мозга и нервной системы?
	Наличие астмы, заболеваний легких, сердца, почек, метаболических заболеваний (диабет)?
	Наличие онкологического заболевания?
	Наличие ВИЧ/СПИД, каких-либо других проблем со стороны иммунной системы?
	Лечение в последние 3 месяца кортизоном, преднизолоном и другими стероидами, противоопухолевыми препаратами, прохождение лучевой терапии? Какая продолжительность назначена?
	Проведение иммунизации за последние 14 дней?
	Наличие контакта с инфекционным больным, в том числе с больным КВИ, в течение последних 14 дней
	Переболел ли коронавирусной инфекцией? Когда?
Для лиц женского пола	Наличие беременности или вероятность наступления беременности в течение следующего месяца? Срок беременности.
Для лиц женского пола	Нахождение в периоде лактации
Дополнительные сведения, которые по мнению врача являются необходимыми

жүктеу/скачать 41,5 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: