Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок



Дата22.12.2021
өлшемі41,5 Kb.
#127404
түріЗакон
Байланысты:
добровольное информированное согласие (2)
добровольное информированное согласие (2), добровольное информированное согласие (2)

  Добровольное информированное согласие или отказ на проведение
  профилактических прививок

Я, нижеподписавшийся (аяся)


________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;
5) о последствиях отказа от профилактических прививок.
На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________
(да/нет)
Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование препарата)
Причины отказа: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________________________
(медицинского работника)
Дата "____" _____________ 20___ года                         Подпись ___________







Приложение 1



к Методическим рекомендациям

Вопросник для медицинских работников по опросу прививаемого лица или его законных представителей перед проведением профилактической прививки против КВИ



Категории

Вопросы

Да / нет

Обязательные вопросы


Общее состояние прививающегося лица? Наличие острого заболевания?



Наличие аллергии на какие-либо лекарства, растения, продукты питания или вакцины?



Были ли серьезные реакции на введение какой-либо вакцины в прошлом?



Наблюдались ли судороги или патологии головного мозга и нервной системы?



Наличие астмы, заболеваний легких, сердца, почек, метаболических заболеваний (диабет)?



Наличие онкологического заболевания?




Наличие ВИЧ/СПИД, каких-либо других проблем со стороны иммунной системы?



Лечение в последние 3 месяца кортизоном, преднизолоном и другими стероидами, противоопухолевыми препаратами, прохождение лучевой терапии? Какая продолжительность назначена?



Проведение иммунизации за последние 14 дней?




Наличие контакта с инфекционным больным, в том числе с больным КВИ, в течение последних 14 дней



Переболел ли коронавирусной инфекцией? Когда?




Для лиц женского пола

Наличие беременности или вероятность наступления беременности в течение следующего месяца? Срок беременности.



Нахождение в периоде лактации




Дополнительные сведения, которые по мнению врача являются необходимыми




Достарыңызбен бөлісу:




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет