Доказательная гастроэнтерология,1, 2013 Острая кишечная непроходимость (окн) за
жүктеу/скачать 299,61 Kb. Pdf көрінісі
|
DokGastr 2013 01 color 036
- Бұл бет үшін навигация:
- Б. Объективный осмотр больного
| Диагностический алгоритм при ОКН
А. Сбор анамнеза — Перенесенные операции на органах брюшной полости, мочеполовой системы; — травмы (забрюшинные гематомы, поврежде- ния позвоночника); — воспалительные заболевания кишечника (яз- венный колит, болезнь Крона); — опухолевые образования брюшной полости; — инородные тела; — ЖКБ; — глистные инвазии; — длительное голодание с последующим обиль- ным переполнением кишечника грубой пищей; — операции на органах брюшной полости и ма- лого таза; — грыжи передней брюшной стенки. Б. Объективный осмотр больного Тяжесть состояния пациента обусловлена фор- мой, уровнем и временем, прошедшим от дебюта ОКН. 1. Общий осмотр. Общее состояние при непро- ходимости кишечника у большинства больных бы- вает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5— 35,8 °С). Позже, при развитии перитонита, темпера- тура тела повышается до 38—39 °С. Пульс и АД мо- гут варьировать. При странгуляционной ОКН вна- чале может наблюдаться брадикардия. Выраженная тахикардия и низкие показатели АД указывают на гиповолемический или септический шок. Диссоци- ация между относительно низкой температурой тела и выраженной тахикардией описана как симптом «токсических ножниц» [2]. Язык при выраженной клинической картине су- хой, покрыт коричневым или желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и нали- чие перитонита. 2. Объективный осмотр живота [1, 4, 7, 8]. При подозрении на ОКН необходимо обследование всех возможных зон формирования грыж, для исключе- ния их ущемления. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах, как правило, не сопровождается выраженными болевыми ощу- щениями [2, 3]. а) Ad oculus. Вздутие живота — один из характер- ных признаков ОКН. Степень выраженности этого симптома бывает разной и, как правило, увеличива- ется по мере увеличения сроков заболевания. Рав- номерное увеличение живота обычно характерно для пареза кишечника и низких форм толстокишеч- ной непроходимости. При высокой непроходимо- сти живот увеличен в верхнем отделе, при завороте обычно заметно срединное выпячивание, при инва- гинатах асимметрия чаще бывает в правой под- вздошной области. В поздние сроки при возникно- вении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симме- КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ 41 ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, 1, 2013 трично вздутым. При заворотах сигмовидной киш- ки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота, и тогда живот принимает характерный «перекошенный» вид. Иногда во время болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля с волнами перистальтики и урчанием. Особенно выраженным симптом «ви- димой перистальтики» бывает при подострых и хро- нических формах обтурационной непроходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мы- шечного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальтическую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой можно проследить до уровня обтурации. При странгуляционной непроходимости иногда отмечается симптом Чугуева: больной лежит на спи- не с согнутыми в коленных суставах и подтянутыми к животу нижними конечностями, на животе видна глубокая поперечная полоса. б) Поверхностная пальпация живота. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мяг- кая, безболезненная. в) Глубокая пальпация. Иногда можно обнару- жить наибольшую болезненность в месте расположе- ния кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпани- ческий звук с металлическим оттенком (положитель- ный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положи- тельный симптом Мондора), которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча. При инвагинации может наблюдаться симптом Бабука: если в промывных водах крови нет, живот пальпируют в течение 5 мин и после повторной си- фонной клизмы вода может иметь цвет мясных по- моев. В случае илеоцекальной инвагинации в связи с перемещением инвагинированного отрезка кишеч- ника правая подвздошная ямка при пальпации бы- вает пустой (симптом Шимона—Данса). г) Перкуссия. Над растянутыми кишечными пет- лями определяют высокий тимпанит. Одновремен- но с этим над растянутыми кишечными петлями слышен «шум плеска» (симптом Склярова), что сви- детельствует о скоплении в приводящей петле жид- кости и газа. д) Аускультация живота. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, пе- реливание, бульканье, «шум падающей капли» — симптом Спасокукотского, «шум лопнувшего пузы- ря» — симптом Вильса). Бурная перистальтика бо- лее характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие не- кроза кишки и перитонита перистальтические шу- мы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой ти- шины»), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом Латейссена). е) Per rectum. Иногда можно определить причину непроходимости (опухоль, каловый камень, ино- родное тело), а при инвагинации — кровь или кро- вянистое содержимое. Часто можно пропальпиро- вать раздутую петлю тонкой кишки (симптом Голь- да), нависание стенок кишки, служащих признаком скопления жидкости в малом тазу. При завороте и узлообразовании сигмовидной кишки ампула пря- мой кишки пустая, анус зияет (симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы). Для этой па- тологии характерен также симптом Цеге-Мантей- феля: в прямую кишку удается ввести не более 300— 500 мл жидкости. жүктеу/скачать 299,61 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|