Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет107/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   103   104   105   106   107   108   109   110   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Роды через естественные родовые пути разрешаются тем боль-ным, у которых имеются стабильные гемодинамические показатели (в основном беременным с пороками сердца и недостаточностью кровообращения I степени) и благоприятная акушерская ситуация. неотягощенный акушерский анамнез, возраст не старше 28 лет, го­ловное предлежание плода, масса плода больше 2500 г, удовлетво­рительное состояние, подготовленные родовые пути.
Второй период родов укорачивают перинеотомией или наложе­нием выходных акушерских щипцов. В родах проводится поэтапное многокомпонентное обезболивание. В третьем периоде обязательна профилактика кровотечения путем внутривенного введения мети-лэргометрина или окситоцина.
Роды у больных с пороками сердца и недостаточностью кровооб­ращения I степени протекают для матери и плода благополучно. Од­нако у части новорожденных оценка по шкале Апгар снижена.
Наивысший риск представляют роды у беременных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения 11А, 11Б, III степени, особенно при отсутствии достаточного эффекта от проводимой пе­ред родами ИТ в течение 2 нед., у больных с нарастающей легочной гипертензией, бактериальным эндокардитом, обострением ревмати­ческого процесса, при пароксизмах тахиаритмий, у больных после таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии и ее вет­вей, отек легких.
К вопросу о времени и способе родоразрешения тяжелых боль­ных подходят индивидуально, разрабатывая поэтапное ведение ро­дов и оказание специализированной кардиологической акушерской помощи. Акушер-гинеколог, терапевт или кардиолог совместно с анестезиологом намечают день родов, средства для поэтапного не­ингаляционного наркоза с ИВЛ, объем ИТ в I, II, III периодах родов и в послеродовом периоде; способы уменьшения физической на­грузки в родах, ведут расчет допустимой кровопотери и выбирают методы ее коррекции. Определяется состав врачей, ответственных за проведение родов у больной. Родоразрешение больных с тяжелой сердечной патологией проводят или в специализированных родиль­ных домах (отделениях), или в отделениях крупных стационаров, располагающих необходимой аппаратурой, обеспечивающей на­блюдение за состоянием матери и плода, а также условиями для оказания экстренной помощи. Обязательна катетеризация подклю­чичной вены для проведения интенсивной сердечной терапии и од­ной из вен предплечья, если проводится родовозбуждение с амнио-томией и внутривенным введением сокращающих матку средств.
250
Накануне родов беременная получает 2 мл 0,5 % раствора седук-сена или 2 мл реланиума, 2 мл 1 % раствора димедрола. В родах с усилением схваток больной вводят 1 мл 2 % раствора промедола или 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила или 2 мл трамала. Можно ввести 15 мл 20 % раствора оксибутирата натрия вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Можно 20 % раствор оксибутирата натрия дать внутрь в количестве 20—30 мл. Действие препаратов потенци­рует введенный в/в нейролептик дроперидол (0,25 % раствор 2-4 мл), спазмолитики — ганглерон (1,5 % раствор 2—4 мл в/м или в/в), но-шпа (2—4 мл в/м или в/в), антигистаминные препара­ты - димедрол (1 % раствор 2 мл), пипольфен (2,5 % раствор 1 мл), седативные препараты — 2 мл седуксена или реланиума. Роженицам проводят оксигенацию через маску или через носовые катетеры. В конце I периода родов наркоз углубляют ИВЛ с предварительной кураризацией больной релаксантами деполяризующего действия (листенон, дитилин), интубацией и последующей ингаляцией воз­душно-кислородной смеси (1 : 1) в режиме умеренной гипервенти­ляции (Ванина Л. В., Бейлин А. Л., 1988) с перемежающимся давле­нием на выдохе и вдохе. Такое многокомпонентное обезболивание позволяет избежать тяжелых осложнений в период усиления родо­вой деятельности и изгнания плода.
Послед может отделиться и выделиться самопроизвольно, одна­ко ряд авторов предлагают под продолжающимся наркозом произ­вести ручное отделение плаценты и выделение последа, что предот­вращает повышенную кровопотерю в III периоде родов.
Состояние новорожденного зависит, в первую очередь, от массы тела, степени доношенности и зрелости плода, состояния матери и течения родового акта. У беременных с пороками сердца и недоста­точностью кровообращения ПБ степени преждевременные роды на­блюдаются в 10 раз чаще, чем при отсутствии недостаточности кро­вообращения.
В последние годы заметно расширились показания к операции кесарева сечения. Мнения специалистов по вопросам оперативного родоразрешения беременных с заболеваниями сердца разноречивы, но многие признают, что с помощью операции кесарева сечения можно увеличить шанс на сохранение жизни и здоровья матери и Ребенка. Подход к родоразрешению больных с пороками сердца путем операции кесарева сечения должен быть строго индивидуаль­ным и основываться на оценке кардиальной и акушерской си­туации.
Показаниями к кесареву сечению являются: митральный стеноз 11-111 степени по А. Н. Бакулеву — Е. А. Дамир; комбинированная
251
недостаточность митрального и аортального клапанов; клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения СН; артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; бактериаль-ный эндокардит; паравальвулярная фистула; многоклапанные про-тезы сердца, осложнения или неудовлетворительный эффект хирур-гической коррекции пороков сердца; рестеноз, реканализация; трав­матическая недостаточность после митральной комиссуротомии-отек легких, перенесенный во время беременности. Акушерские по­казания: тазовые предлежания, предлежание плаценты, преждевре­менная отслойка нормально расположенной плаценты, неправиль­ные положения плода, сужения таза III и IV степени, наличие рубца на матке, возраст первородящих старше 28 лет, отягощенный аку­шерский анамнез.
За последнее время отмечается увеличение частоты операций ке­сарева сечения у тяжело больных женщин с пороками сердца и СН II—III степени. Быстрота выполнения операции, современный эн-дотрахеальный наркоз в режиме умеренной гипервентиляции по­зволяют предотвратить у больных отек легких, адекватно воспол­нить кровопотерю, провести коррекцию волемических нарушений, своевременно провести реанимационные мероприятия новорожден­ному. Больные с врожденными пороками «синего типа» родораз-решаются в условиях барокамеры. В результате оперативного ро-доразрешения больных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения II—III степени удалось значительно снизить мате­ринскую и перинатальную смертность.
Кесарево сечение противопоказано больным с кардиомегалией, тяжелыми расстройствами сердечного ритма, сложными врожден­ными пороками «синего типа», выраженной легочной гипертензией.
У женщин с заболеваниями сердца после родов могут наступить осложнения, связанные с субинволюцией матки, развитием после­родовой септической инфекции. Нередкое осложнение послеродо­вого периода — обострение ревматического процесса. Частота СН, тромботических осложнений увеличивается до 1,8—2,7 %, чаще все­го после оперативного родоразрешения у больных с искусственны­ми биологическими ауто- и ксенотрансплантатами. В послеродовой период у родильниц может возникнуть тромбоз и тромбофлебит та­зовых вен, ТЭЛА сердечного происхождения.
Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику послеродовых заболеваний. Продолжительность постельного режима определяется тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активацией рев-
252
матизма и др. Строгий постельный режим показан при СН и актив-ном ревматическом процессе с явлениями эндокардита. Вопрос о кормлении грудью необходимо решать индивидуально, Грудное вскармливание ребенка можно разрешить родильницам при полной компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени. При недостаточности кровообращения ПА и тем более ПБ и III степени кормление грудью противопоказано.
Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из акущерского стационара не ранее чем через 2 нед. после родов при удовлетворительном состоянии. После выписки женщины нуждают­ся в диспансерном наблюдении и при необходимости — в продол­жении лечения.
7.2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОАЕЗНЬ
Повышение АД может быть обусловлено гипертониче­ской болезнью (эссенциальная гипертензия), заболеваниями почек (врожденные аномалии, пиелонефриты, амилоидоз почек, гломеру-лонефриты, поражения магистральных почечных сосудов и др.), бо­лезнями сердца и крупных артериальных сосудов (коарктация и атеросклероз аорты, стенозы сонных и позвоночных артерий), эн­докринными заболеваниями (тиреотоксикоз, болезнь Иценко — Ку-шинга, феохромоцитома, кортикостерома), поражениями ЦНС (эн­цефалит, опухоли и травмы головного мозга), гестозом.
К числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-со­судистой системы относится гипертоническая болезнь (эссенциаль­ная АГ). По данным Всемирной организации здравоохранения, ги­пертонической болезнью страдают 90—95 % всех лиц с повышен­ными цифрами АД. Повышение АД чаще отмечается у жителей городов в промышленно развитых странах.
Массовые обследования позволили установить возрастные нор­мативы величины АД. Считается, что для здоровых людей в возрас­те 17—18 лет в норме АД равно 129/79 мм рт. ст., для 19—39 лет — 134/84 мм рт. ст., 40—49 лет — 139/84 мм рт. ст.
Определение АД по методу И. А. Короткова не лишено некото­рого субъективизма. Кроме того, на величину АД оказывают влия­ние суточные его колебания, положение руки пациента, размеры и Расположение манжеты, ее прессорный эффект. Все это в совокуп­ности может привести к погрешности измерения, равной 10 мм рт. ст.
АД при беременности существенно не изменяется, хотя имеет Некоторую тенденцию к снижению в первой ее половине. Одновре-
253
менно наблюдается уменьшение общего периферического сосуди стого сопротивления. Установлено, что прогестерон отчетливо сни жает систолическое АД и оказывает регионарное сосудорасширяю-щее действие (в первую очередь, на сосуды матки).
АГ наблюдается у 5—15 % беременных. Из этого числа в 70 % случаев выявляется гестоз, в 15—25 % — гипертоническая болезнь в 2—5 % случаев — вторичные АГ. Гипертоническая болезнь и вто­ричные АГ часто сочетаются с гестозом и таким образом «маскиру­ют» основной фон, на котором развился гестоз, затрудняя тем са­мым правильную диагностику. В этих случаях разобраться в причи­нах повышения АД помогают правильно и подробно собранный анамнез, данные объективного обследования (гипертрофия левого желудочка, акцент II тона на аорте, исследование глазного дна и др.).


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   103   104   105   106   107   108   109   110   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет