Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Проведение патогенетически обоснованной терапии
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Проведение патогенетически обоснованной терапии. Усилиями химиков, фармакологов и клиницистов за последние годы достигнуты значительные успехи в лечении гипертонической болезни. Большое количество новых препаратов, ежегодно внедряемых i клиническую практику, новые данные о патогенезе гипертониче-
264 ской болезни ставят перед врачом сложную задачу по выбору наиболее рациональной терапии. Особенно сложна эта задача для вра-ча акушерского стационара, так как необходимо учитывать влияние проводимого лечения не только на мать и плод, но и на состояние ребенка после рождения. Терапию гипертонической болезни при беременности следует начать с обеспечения условий для психоэмоционального покоя больной. Кроме применения медикаментозных средств, необходимы ранний перевод беременной на более легкий труд, освобождение от сверхурочных и ночных работ. Кроме того, врач в доверительной беседе должен попытаться выяснить отношение больной к беременности, характер взаимоотношений в семье и на работе, заинтересованность в ребенке. Вторая, не менее важная задача врача состоит в создании у больной уверенности в эффективности проводимой терапии и благополучном исходе беременности, конечно, в тех случаях, когда беременность не противопоказана. Необходимо обратить внимание беременной на строгое выполнение режима дня (работа, отдых, сон) и правильное питание. Следует рекомендовать легкую, хорошо усвояемую пищу с общей энергетической ценностью не менее 2800 ккал, достаточным количеством белка (до 120 г/сут.), витаминов и ограничением соли и жидкости. Беременная должна следить за количеством выделяемой мочи (не менее 1,2 л в сут.). Медикаментозное лечение гипертонической болезни проводится комплексно, т. е. с использованием препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Конечной задачей терапии являются поддержание уровня АД на значениях, близких к физиологическим (диастолическое АД не выше 90 мм рт. ст.), профилактика гипотрофии и гипоксии плода. Вместе с тем следует подчеркнуть, что недопустимо добиваться резкого понижения АД, так как в подобных случаях нарушается кровообращение в ряде жизненно важных органов, а также ухудшается кровоток в матке, что приводит к ухудшению состояния плода. С точки зрения экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипотензивные препараты могут быть разделены на четыре категории в соответствии с механизмом действия: 1) диуретики; 2) препараты, воздействующие на различные уровни симпатической нервной системы, включая а- и (i-адренорецепторы; З) вазо-дилататоры и антагонисты кальция; 4) препараты, влияющие на ре-нин-ангиотензиновую систему. В связи с тем что лекарственные вещества регулируют АД различными путями, комбинированное применение препаратов может 265 приводить к синергическому действию, т. е. будет достигнут более высокий эффект при использовании меньших доз препаратов. Вме-сте с тем представляется важным, чтобы АД снижалось наиболее простым образом, поэтому целесообразно начинать с использова-ния одного препарата, помня о том, что большинство лекарств дос-таточно свободно проникают через плацентарный барьер. Как правило, лечение гипертонической болезни при I и 11А стадии небольшой длительности следует начинать с монотерапии, используя либо диуретик, либо в-адреноблокатор. При этом начальные дозы препаратов должны быть относительно малыми. Принято выделять несколько групп мочегонных средств: 1) салуретики: а) тиазидоподобные (гипотиазид, циклометиозид, оксозолин); б) «петлевые» (фуросемид); в) ингибиторы карбоангидразы (диакарб); 2) калийсберегающие (триамтерен, триампур, спиронолактон, верошпирон). Диуретики не рекомендуют назначать в первом триместре беременности. Если при монотерапии в-адреноблокаторами гипотензивный эффект начальной дозы оказывается недостаточным, доза препарата через 1,5—2 нед. может быть увеличена до максимальной. Вместе с тем при начальной терапии диуретиками отсутствие терапевтического эффекта не является основанием к увеличению суточной дозировки. При терапии, например, гипотиазидом нецелесообразно назначать препарат в дозе более 50 мг/сут. В относительно редких случаях возможна терапия гипертонической болезни сразу с препаратов типа клофелин, метилдофа, однако, как и при назначении диуретиков, следует начинать с минимальных дозировок. Если в процессе монотерапии не удается добиться требуемого снижения АД, следует предпочесть комбинированную терапию, цель которой — достичь большего эффекта с помощью меньших доз двух и более препаратов с разным механизмом действия. Диуретики хорошо сочетаются с большинством других гипотензивных препаратов, например алкалоидами раувольфии, метилдофа, клофелином, апрессином и др. Наиболее распространенным и изученным в клинической практике диуретиком, используемым в терапии гипертонической болезни, является дихлотиазид (гипотиазид). Это высокоактивное диуре-тическое средство группы бензотиазина. Дихлотиазид уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора преимущественно в проксимальной части извилистых канальцев почек. Эффективность тера- 266 пии усиливается при соблюдении бессолевой диеты. Дихлотиазид потенцирует действие резерпина, апрессина и других препаратов. Вместе с тем при достаточно длительном применении дихлотиазида возможно развитие гипокалиемии, поэтому целесообразно его на-значение на фоне диеты, богатой калием (картофель, морковь, свекла, абрикосы, изюм, горох, овсяная каша). Лечение начинают с 25 мг на прием утром. При необходимости доза может быть увеличена до 50 мг. Отчетливое снижение АД после приема препарата наблюдается через 2—12 ч, а стойкий эффект — через 5—7 дней терапии. Препарат противопоказан в первые месяцы беременности. Триамтерен — калийсберегающий диуретик. Препарат уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Диуретический эффект продолжается около 12 ч. В Германии выпускается в виде триампур-композитум (25 мг триамтерена и 12,5 мг дихлотиазида). Препарат назначают по 1-2 табл. утром после еды. Спиронолактон (альдактон, верошпирон) — калийсберегающий диуретик. В отличие от триамтерена эффект спиронолактона связан с антагонизмом к альдостерону, что способствует усилению выведения натрия при некоторой задержке ионов калия и мочевины. Терапевтический эффект развивается постепенно на 2—3-й день. Спиронолактон противопоказан в первые 3 мес. беременности. Некоторые авторы рекомендуют фуросемид (лазикс). Отчетливый диуретический эффект и снижение АД наблюдается через 1-2 ч после приема 0,02—0,04 г препарата и продолжается в течение 3—5 ч. Вместе с тем практика показала, что длительное использование фуросемида нецелесообразно, так как через 5—7 дней лечения эффективность его резко падает. Возможно, это обусловлено вторичной активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон. К положительным свойствам фуросемида следует отнести его способность при внутривенном введении увеличивать почечный кровоток на 20—30 %, что особенно важно для беременных женщин. Этот препарат целесообразно использовать в тех случаях, когда необходимо быстро увеличить диурез и снизить АД, например при сочетании гипертонической болезни с тяжелой формой гестоза. Бринальдикс (клопамид) — по своему действию близок к фуро-семиду, обладая высокой натрийуретической активностью. Диуретический эффект наступает через 1—3 ч после приема препарата и длится от 8 до 18 ч. Принимают бринальдикс по 0,01—0,02 г в сутки по утрам. Препарат входит в состав бринердина (резерпин 0,1 мг, дигидроэргокристин 0,5 мг, клопамид 5 мг). 267 Широкое распространение в терапии гипертонической болезни получили алкалоиды раувольфии. Чаще всего используются резеп-пин и раунатин, действие которых на организм весьма многогранно Эти препараты нарушают процессы связывания норадреналина и дофамина, что ведет к истощению их запасов в стенках артериол Кроме того, препараты раувольфии воздействуют на метаболизм се-ротонина, который участвует в механизмах центральной регуляции АД. Резерпин используют, как правило, по 0,2 мг/сут. (не более 0,5 мг/сут.). Гипотензивный эффект развивается через 3—4 дня. Резерпин (ОД мг) входит в состав адельфана. Раунатин применяют 2—3 раза в день в виде таблеток по 2 мг. В последние годы вызывает возражение длительное назначение беременным препаратов раувольфии. Во-первых, как резерпин, так и его аналоги приводят к набуханию слизистых оболочек у беременных и усилению секреции бронхиальных желез, застойным явлениям в слизистой оболочке носа новорожденных. Во-вторых, препараты раувольфии, как и другие симпатолитики, вызывают задержку натрия, воды и, следовательно, способствуют возникновению отеков. Поэтому у беременных резерпин, раунатин и другие препараты этой группы следует сочетать с диуретиками. Анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол) — в-адреноблока-тор, который наряду со снижением АД уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает тонус бронхов. Назначают препарат при легких степенях гипертонической болезни. Принимают анаприлин до еды по 10 мг 3—4 раза в день. Невозможно назначение препарата при сахарном диабете, наклонности к бронхоспазмам. Проникновение анаприлина через плацентарный барьер сдерживает применение его при беременности. Клофелин (гемитон, катапресан), широко распространенный в клинической практике, обладает адреномиметическими и (3-адре-ноблокирующими свойствами. Уже через 1—2 ч после приема он снижает АД. Действие препарата продолжается в течение 6—8 ч. Назначают клофелии по 0,075 мг 2—4 раза в день. При необходимости доза может быть увеличена до 0,15—0,3 мг на прием. Не следует внезапно прекращать прием клофелина, так как это может вызвать повышение АД. Метилдофа (допегид, альдомет) подобно клофелину тормозит симпатическую импульсацию и тем самым снижает АД. Препарат обладает умеренным седативным эффектом. Назначают метилдофа по 0,25 г 2—3 раза в день. Возможно сочетание терапии метилдофа с салуретиками, при этом дозу препарата можно свести к минимуму- 268 Апрессин (дигидралазин, депрессан) относится к группе вазоди-лататоров. Этот препарат уменьшает сопротивление периферических резистентных сосудов (артериол). В ряде случаев апрессин мо-жет вызвать тахикардию. Как правило, препарат назначают по 10—25 мг 2—4 раза в день после еды. Дигидралазин (10 мг) входит в состав адельфана. В специальной литературе обсуждается вопрос о целесообразности и эффективности антагонистов ионов кальция в терапии гипертонической болезни у беременных. Известно, что препараты этой группы — верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар) тормозят проникновение ионов кальция в миофибриллы. Постепенно снижается тонус коронарных и других артерий, уменьшается агрегация тромбоцитов, снижается тонус матки. Все это делает антагонисты ионов кальция привлекательными в терапии гипертонической болезни, тем более что при их применении умеренно усиливается диурез. Верапамил назначают по 40—80 мг 3—4 раза в день. В случае развития гестоза на фоне вегетососудистой дистонии, гипертонической болезни, ангиоретинопатии целесообразна терапия клофелином и антагонистами кальция. Во второй половине беременности клофелин используют по 1 табл. 2—3 раза в день в течение недели, затем переходят на поддерживающие дозы препарата и добавляют к терапии финоптин по 40 мг 3 раза в день. Ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний, гигроний) используют для купирования резкого повышения АД при гипертонических кризах. При беременности этими препаратами не стоит злоупотреблять из-за опасности вызвать мекониевую непроходимость у новорожденных. В лечении гипертонической болезни можно использовать ряд препаратов, которые, хотя и не оказывают выраженного гипотензивного действия, в некоторой степени могут способствовать улучшению состояния беременной. Диазепам (седуксен, реланиум) относится к группе малых транквилизаторов, подавляет страх, снижает эмоциональную напряженность, воздействует на таламус и лимбические системы. Используется в виде таблеток (по 5 мг 2—3 раза в день) или 0,5 % раствора по 2 мл. Дибазол оказывает сосудорасширяющее спазмолитическое действие. Применяют его в/м и в/в 4—6 мл 0,5 % раствора. Папаверина гидрохлорид оказывает слабое угнетающее действие на ЦНС, снижает тонус гладкой мускулатуры, вводят его в/м или в/в по 1—2 мл 2 % раствора. Но-шпа — вещество близкое по действию к папавери- 269 ну, используется 2 % раствор по 2—4 мл 2—3 раза в сутки. Эуфил-лин оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие используется в таблетках по 0,15 г 2—3 раза в сутки и в виде 2,4 % раствора по 5—10 мл в/в. Не утратила своего значения в терапии гипертонической болезни сернокислая магнезия, обладающая многосторонним действием. Внутривенное введение магнезии при гипертензии у беременных проводится с целью предупреждения судорожного синдрома. При длительной внутривенной инфузии препарат вводят со скоростью 2 г/ч. Для этого 80 мл 25 % раствора магнезии смешивают с 1000 мл физиологического раствора и вводят в/в по 100 мл/ч. Терапевтический уровень магния в сыворотке крови составляет от 3 до 4 ммоль/л. В процессе инфузии следует контролировать выраженность коленного рефлекса, частоту дыхания, почасовой диурез. Наряду с медикаментозным лечением гипертонической болезни имеет смысл проводить физиотерапевтические процедуры, способствующие нормализации функции ЦНС, снижению психоэмоционального напряжения. Полезно использовать сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, гидроаэронизацию, диатермию околопочечной области. На протяжении ряда последних лет в клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета в комплексной терапии гипертонической болезни с успехом используется ГБО. Сеансы (5—7) проводятся в одноместной барокамере «Ока-МТ» при 1,2—1,3 ата (атмосфер абсолютных) в течение 40—50 мин. Гипербарический кислород, обладая неспецифическим действием, очевидно, способствует нормализации обменных процессов в ЦНС. Специальные исследования с помощью оме-гаметрии свидетельствуют о нормализации межсистемных связей в организме. АД нормализуется, как правило, к 3-му сеансу. Не исключено, что улучшение самочувствия и состояния больных обусловлено умеренным усилением перекисного окисления липидов и следующей за этим активацией антиоксидантных систем. Сеансы ГБО улучшают психоэмоциональное состояние беременных, страдающих гипертонической болезнью, о чем свидетельствуют результаты специального анкетирования. Улучшается сон, снижается состояние тревоги, эмоционального напряжения. В родах при гипертонической болезни, помимо полноценного обезболивания, необходима регуляция АД, иногда с помощью ганг-лиоблокаторов. Точкой приложения этих веществ являются н-холи-норецепторы ганглионарных клеток. Будучи сходными по химиче 270 ской структуре с ацетилхолином, ганглиоблокаторы препятствуют возникновению импульсов в постганглионарном волокне и тем самым снижают АД. Пентамин снижает АД через 5—10 мин от начала введения и действует 2—3 ч. Используется, как правило, 1—2 мл 5 % раствора. Гигроний, ганглиоблокатор короткого действия, вводится в/в в виде 0,1 % раствора. Гипотензивный эффект отмечается через 2—3 мин, средняя скорость введения препарата 60—80 кап./мин. Ганглиоблокаторы противопоказаны при развивающемся шоке, дегенеративных изменениях в ЦНС, органических поражениях почек и печени, нарушениях кровообращения. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|