Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Тактика ведения беременности и родов
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Тактика ведения беременности и родов. На фоне лечения пиелонефрита уменьшаются признаки угрозы прерывания беременности. При прогрессировании тяжелых форм заболевания, несмотря на проводимую терапию гестационного пиелонефрита, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности ввиду угрозы для жизни женщины. После уточнения состояния родовых путей назначают медикаментозную подготовку к родовозбуждению. Роды проводят через естественные родовые пути. Операцию кесарева сечения производят по акушерским показаниям, таким как преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, узкий таз, нарастающая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. В родах лечение пиелонефрита усиливают: проводят инфузионную терапию с целью детоксикации, улучшения микроциркуляции и оптимизации КОС. В родах, при выявлении аномалий родовой деятельности назначают стимулирующую терапию. В третьем периоде родов обязательна профилактика кровотечений. Больным с заболеваниями почек перед родами желательно проверить коагуляцион-ные свойства крови, так как в родах возможно развитие синдрома ДВС. В послеродовом периоде усиливают лечение пиелонефрита. Нередко острый пиелонефрит развивается только в послеродовом периоде на 2—5-й или 10—12-й дни. Симптомы заболевания в послеродовом периоде могут быть стерты, нередко оно протекает под флагом эндометрита, аднексита, параметрита. У ослабленных кро-вопотерей или осложненными родами родильниц пиелонефрит протекает особенно тяжело и длительно.
281 Хронигеский пиелонефрит и беременность. Еще большую yгpoзу жизни беременной представляет хронический пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите зоны воспалительных инфильтратов располагаются рядом со здоровыми и малоизмененными участками а на месте бывших очагов воспаления появляются рубцовые втяже-ния. В результате инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани наступает ее атрофия. Возникают эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Таким образом, при хроническом пиелонефрите в процесс вовлекаются клубочки. Разница между тяжестью морфологических изменений канальцев и клубочков обусловливает функциональную характеристику пиело-нефротической и гломерулонефротической почки. При пиелонефрите страдает концентрационная способность почки, а при гломеру-лонефрите — клубочковая фильтрация. При хроническом пиелонефрите происходят истончение коркового слоя; утолщение стенок чашечек, лоханок; склерозирование артериол; гиалиноз клубочков. В результате наступает сморщивание почки и нарушение ее функций. К обострению заболевания во время беременности могут привести как общие причины (переохлаждение, условия работы, инфекционные заболевания), так и обусловленная беременностью дополнительная нагрузка на почки. Обострение хронигеского пиелонефрита протекает по типу острого пиелонефрита беременных и родильниц и проявляется общими и местными признаками. Обострение хронического пиелонефрита может наступить в любые сроки беременности, но чаще в III триместре. В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наступает на 2—3-й день. У некоторых беременных хронический пиелонефрит может протекать латентно с маловыраженными симптомами, с длительным периодом выздоровления. Большое значение для диагностики гестационного и хронического пиелонефрита приобретает анамнез, наличие очагов хронической инфекции, указания на перенесенный цистит, пиелонефрит. Некоторые женщины указывают на обследование и лечение у нефролога в детстве, в подростковом возрасте, на изменения анализов мочи во время предыдущих беременностей, после родов. Обследование беременных с хроническим пиелонефритом начинают с изучения анализов крови, мочи, биохимических показателей крови, проб Нечипоренко, Зимницкого, Реберга. Проводят ультразвуковое обследование почек, плода, плаценты, исследование плацентарного кровотока. Из лабораторных анализов важен контроль за уровнем креатинина, а также почечного кровотока для выявления нарушений почечной гемодинамики. 282 Особенности теъения беременности и родов. Беременность, протекающая на фоне хронического пиелонефрита, характеризуется рядом особенностей. Угроза прерывания беременности встречается в 10—20 % случаев, 3—6 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами, а 12—15 % — преждевременными родами. У женщин, страдающих пиелонефритом, беременность в 80 % случаев осложняется гестозом. Для чистых форм пиелонефрита отеки не характерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, при которых заболевание сопровождается вторичной гипертен-зией, диурез достаточный. При сочетании с гестозом отеки встречаются у 90 % больных, АД повышается до значительных цифр. Выражена протеинурия. При офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопа-тию, кровоизлияния с отеком сетчатки. Присоединение гестозов значительно ухудшает прогноз. Возможно развитие тяжелых осложнений: ОПН, бактериально-токсического шока, сепсиса. Хронический пиелонефрит у беременных характеризуется упорным течением, плохо поддается лечению, нередко сочетается с мочекаменной болезнью и может сам способствовать нефролитиазису, гидронефрозу. Все вышеперечисленное дает основание с большой осторожностью высказываться об исходе беременности и родов при хроническом пиелонефрите. В 10 % случаев приходится проводить досрочное родоразрешение. Показаниями для него являются: отсутствие эффекта от лечения, сочетание пиелонефрита с гестозом, ОПН, нарастающая гипотрофия и гипоксия плода. Легение обострения хронигеского пиелонефрита проводится по тем же схемам, что и при остром пиелонефрите беременных. В комплекс лечения включают использование различных трав, ягод и отваров из них, обладающих уроантисептическим и мочегонным эффектом: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс, настойка эвкалипта, фитолизин, содержащий экстракты растений и растительные масла. В комплексное лечение беременных с хроническим пиелонефритом в качестве адаптогенов включают экстракт элеутерококка или настойку аралии манчжурской; кокарбоксилазу, рибофлавин, кальция пантотенат, липоевую кислоту, токоферола ацетат. Одновременно назначают десенсибилизирующие средства (димедрол, супра-стин, дипразин). Курс лечения составляет 10—15 дней. Беременным рекомендуют соблюдение постельного режима и «позиционную терапию», т. е. положение на боку в коленно-локте- 283 вом положении с приподнятым ножным концом кровати, уменьшающее давление на мочеточник. Улучшение оттока мочи достигается введением спазмолитических средств. При нарушении пассажа мочи первоочередным мероприятием считают установку стента, катетеризацию мочеточников или нефростомию на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной ИТ. Для борьбы с интоксикацией применяют инфузионную терапию с включением белковых препаратов, полиионных растворов, раствора натрия хлорида; для улучшения реологических характеристик крови вводят реополиглюкин. Лечение гипоксии и гипотрофии плода при хроническом пиелонефрите часто не дает эффекта, поэтому возможно досрочное родо-разрешение через естественные родовые пути. После родов может наступить обострение хронического пиелонефрита. В связи с неблагоприятным течением беременности при хроническом пиелонефрите рекомендовано направлять больную в ранние сроки (до 12 нед.) в стационар для обследования функции почек и решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Обязательна госпитализация в акушерский стационар за 2 нед. до родов. 8.2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Хронический гломерулонефрит, согласно статистике, встречается у беременных нечасто (0,1—2 %). Однако многие акушеры убеждены, что тяжелые формы гестоза протекают на фоне нераспознанного до беременности гломерулонефрита. Классическая картина хронического гломерулонефрита характеризуется наличием отеков (чаще на лице, конечностях), гипертензией и альбуминурией разной степени выраженности. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над лейкоцитами. В анализах крови выражена анемия. В сыворотке крови при гломерулонефрите выявляются гипо- и диспротеи-немия, увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител (антистрептоли-зина-О, антигиалуронидазы). Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков приводит к 284 уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50 % по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается методом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Значительно уменьшается почечный кровоток. Клиника хронического гломерулонефрита у беременных во многом определяется давностью заболевания и особенностями клинических форм. При латентной форме гломерулонефрита ведущий симптом — стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолесте-ринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического (200 мм рт. ст. и более) и диастолического (120 мм рт. ст. и более) давления при невыраженном мочевом синдроме. При смешанной форме имеются все типичные признаки болезни, но могут преобладать те или иные симптомы. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|