Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Тактика ведения беременности и родов
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Тактика ведения беременности и родов. Ведение и лечение беременных женщин, больных гломерулонефритом, проводится совместно акушером и терапевтом (нефрологом). Кроме первичной госпитализации в ранние сроки, показано стационарное лечение в любые сроки беременности при ухудшении общего состояния, появлении признаков угрозы прерывания беременности, гестоза, гипотрофии и гипоксии плода. В сроки 36—37 нед. требуется плановая госпитализация в дородовое отделение для подготовки беременной к родам и выбора метода родоразрешения.
Комплекс терапевтических мероприятий состоит из лечения основного заболевания, присоединившихся осложнений беременности и коррекции плацентарной недостаточности. Рекомендуется постельный режим. Диета с ограничением жидкости нецелесообразна, так как ухудшает реологические свойства крови. Соль не менее 5 г в сутки. Назначают среднебелковую диету (1 г/кг). 286 Для лечения гломерулонефрита у беременных используют растворы реополиглюкина с 5—10 % глюкозой и тренталом. Для восполнения гипопротеинемии используют альбумин. При лечении обязателен контроль за электролитами Na+, К+ Са2+ Гипонатрие-мия нежелательна. При лечении гломерулонефрита у беременных используют средние дозы мочегонных. При гипертонической форме гломерулонефрита используют ан-тигипертензивные средства четырех основных групп: 1) диуретики; 2) в-блокаторы — пропранолол и другие препараты (последние в акушерстве используют только в крайних случаях, с большой осторожностью и прекращают применять за 48—72 ч до родов); 3) антагонисты кальция (широко применяются у беременных и рожениц); 4) ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин — капо-тен, каптоприл, энап и другие (могут быть использованы только у родильниц). В акушерстве хорошо зарекомендовал себя препарат клофелин в дозах 0,075 мг и 0,15 мг с учетом индивидуального подбора, вазодилататоры (нитроглицерин в таблетках и растворе), 1 % раствор дибазола 3—4 мл в/м, 2 % раствор папаверина в/м; 2,4 % раствор эуфиллина 10 мл в/в, 25 % раствор сульфата магния в/м (по схеме Бровкина, применяемой в акушерской практике) и в/в в количестве 20—30—40 мл на растворе реополиглюкина или 0,9 % раствора натрия хлорида. Для усиления гипотензивного эффекта назначают физиотерапевтические процедуры в виде гальванизации воротниковой зоны, особенно показанные беременным с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями. На область почек можно применить ультразвук в импульсном режиме, диадинамические токи. Таким образом, лечение гломерулонефрита носит симптоматический характер, прогнозировать дальнейшее течение заболевания трудно. Современные методы диагностики доказали, что у беременных с гломерулонефритом выражена плацентарная недостаточность. В результате у внутриутробного плода возникает синдром задержки развития. Дети рождаются не только недоношенными, но и глубоко незрелыми. Почти у 29—37 % женщин с хроническим гломерулонефритом наступают преждевременные роды, из них у 10 % проводится досрочное родоразрешение. Показаниями для досрочного родоразре-шения являются обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием креатинина, повыше- 287 ние АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточ ности, задержка развития плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами АД состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, укорочение периода изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или перинеотомией. Кесарево сечение у беременных с гломеру-лонефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям: гипоксия внутриутробного плода, различные кровотечения У 14,4 % больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита. 8.3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОАЕЗНЬ Уретеролитиаз у беременных встречается довольно часто, однако почечные колики не так распространены, как пиелонефриты. В развитии мочекаменной болезни играют роль изменения фос-форно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Инфекция также способствует образованию камней, а камни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распространению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85 % больных, а к мочекаменной болезни у 60—80 % больных присоединяется пиелонефрит. Изменение уродинамики и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается. Конкременты могут располагаться в чашечно-лоханочной системе и в различных отделах мочеточника. Камни бывают единичными и множественными. По химическому составу различают оксала-ты, ураты, фосфаты. Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно на любом сроке беременности. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Общее состояние беременных остается удовлетворительным, 288 несмотря на выраженное беспокойство. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-лок-тевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом Пас-тернацкого положителен на больной стороне поясницы. При ранних сроках беременности удается пальпировать почку или напряжение мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование затруднено. Установить диагноз мочекаменной болезни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов, результаты ультразвукового скрининга. Из инструментальных методов исследования можно использовать хромоцистоскопию. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них. В осадке можно найти большое количество кристаллов солей, свидетельствующих о мочекаменной болезни. Однако кристаллы нередко встречаются в осадке мочи здоровых женщин. Часто приступы болей приводят к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение из-за неподдающихся медикаментозному лечению колик. Для купирования почечной колики можно использовать наркотики: промедол 2 % раствор 1 мл, пента-зоцин (лексир) 1 мл; анальгетики: анальгин 50 % раствор 2 мл, или трамал 2 мл; спазмолитики: 2,5 % раствор галидора, 2 % раствор папаверина 2 мл, или но-шпа 2 % раствор 2 мл, или ганглерон 2 % раствор 2 мл, баралгин 5 мл; антигистаминные препараты: димедрол 1 % раствор 2 мл, пипольфен 2,5 % раствор 2 мл. Препараты вводятся в/в или в/м. У 15 % женщин мочекаменная болезнь во время беременности протекает бессимптомно. Но могут возникать осложнения в виде закупорки мочевыводящих путей, развития ОПН. Присоединение вторичного пиелонефрита вызывает лихорадящее состояние, пиурию, гипоксию и инфицирование внутриутробного плода. У большинства беременных женщин удается купировать приступ почечной колики. Показанием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, подтвержденная данными УЗИ (реже урографии). Для восстановления пассажа мочи используют катетеризацию мочевых путей (лучше всего стент-катетером). Кроме того, показанием для операции является состояние больной, при котором наблюдаются сильные боли, не поддающиеся лечению наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками (размер конкрементов более 10 мм), отсутствие эффекта от консервативного лечения. Хирургическое лечение должно сочетаться с введением антибиотиков и уроантисептиков. 289 8.4. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром развивающийся в результате тяжелых нарушений протекающих в почках процессов, приводящих к расстройству гомеостаза и - как следствие этого — к азотемии, нарушению водно-электролитного баланса и КОС. ОПН представляет собой чрезвычайно тяжелое осложнение многих патологических процессов в акушерской практике, в том числе и заболеваний почек, требует от врача ориентировки в создавшейся экстремальной ситуации и оказания неотложной помощи. Основные функции почек заключаются в выведении продуктов обмена, поддержании постоянства водно-электролитного баланса и КОС организма. Эти функции осуществляются за счет почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реаб-сорбции, концентрационной способности почек. Существует много классификаций клинических форм ОПН. Наиболее часто выделяют следующие формы острой почечной недостаточности: 1) острая циркуляторная нефропатия, возникающая у больных с кровопотерей, после переливания несовместимой крови, при всех видах шока, остром панкреатите, холецистите, перитоните, тяжелых инфекционных заболеваниях, тяжелой рвоте и поносе; 2) острые токсические нефропатии при отравлении солями тяжелых металлов, марганца, ядохимикатами, алкоголем, лаками, кислотами, лекарственными препаратами; 3) острые инфекционные нефропатии (геморрагическая лихорадка и т. д.); 4) острые сосудистые нефропатии на почве тромбоза и эмболии почечных артерий, вен, острого гломерулонефрита, острого пиелонефрита; 5) обструкции мочевых путей камнями. Основными причинами, приводящими к развитию ОПН во время беременности, родов и послеродового периода, являются: 1) кровотечения при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипо- и атонии матки, разрывах матки и травмах мягких родовых путей; 2) эмболия околоплодными водами; 3) синдром ДВС; 4) тяжелые формы раннего токсикоза беременных и гестоза; 5) гнойно-септические осложнения, септический шок; 6) гемотрансфузионные осложнения; 7) заболевания почек. А. И. Дубов [и др.] (1991) различают следующие варианты ОПН, вызванной акушерской патологией. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|