Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Клиническая картина. Симптоматика любых заболеваний при беременности та же, что и без нее. Симптомы, обычно типичные в начальные сроки беременности, могут стать весьма стертыми в поздние сроки и в родах. Это объясняется не только значительным изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки, недоступностью для пальпации отдельных органов, оттесненных маткой. Главная причина стертости клинической картины кроется в изменениях реактивности организма женщины при беременности. Известно, что рефлекторная деятельность во многом зависит от гормонального фона, который у беременных весьма отличен от фона у небеременных. Кроме того, фон этот непостоянен и различен в разные сроки беременности, что не может не сказаться на формировании клинических проявлений заболеваний.
В мировой литературе содержится множество сообщений о том, как больных с хирургическими заболеваниями (аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и др.) оперировали по акушерским показаниям, чаще всего из-за подозрения на отслойку нормально расположенной плаценты. Причиной подобной 324 ошибки служило необычное напряжение матки (гипертонус) в сочетании с ее болезненностью и ухудшением общего состояния больной, появляющихся иногда в поздней стадии развития любой абдоминальной катастрофы. В ряде наблюдений на самом деле имело место сочетание хирургической и акушерской патологий. Ведущими признаками «острого живота» у беременных являются боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой (последних в норме при беременности свыше 16 нед. обычно не бывает), болезненность всего живота или его отделов, защитное напряжение мышц, местное или общее вздутие живота, усиленная перистальтика кишечника, притупление перкуторного звука в отлогих местах, симптомы раздражения брюшины и т. п. Типичное сочетание этих признаков и данных анамнеза облегчают постановку диагноза. Большое значение приобретают дополнительные методы исследования, например, УЗИ, и особенно в сочетании с допплеровской эхографей, позволяющей уточнить не только локализацию процесса, но и его характер. Все шире у женщин, преимущественно с ранними сроками беременности, применяется лапароскопия, используемая в некоторых случаях и с лечебной целью (Коркан И. И., 1992; Tarrasa H. M., Moore R. D., 1997; Cang К. Н. [et al.], 1998). Если процесс запущен, то практически при всех формах «острого живота» индивидуальные черты заболевания стираются, преобладающими становятся проявления перитонита, интоксикации. Как правило, к ним присоединяются уже выраженные признаки угрозы или начала прерывания беременности. В подобных случаях необходимость операции становится очевидной, но она уже носит запоздалый характер, связана со значительными техническими трудностями, что нередко и предопределяет неблагоприятный исход. Любое заболевание группы «острого живота» следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для ее устранения. Предоперационная подготовка, необходимая при многих заболеваниях, должна быть особенно полноценной и тщательной у беременных. Корригирующую инфузионную терапию следует проводить рационально, включать в нее при необходимости переливание компонентов крови и ее заменителей, введение белков, электролитов, витаминов, продолжив ее и в послеоперационном периоде. Эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий оптимальные условия для матери и плода в отношении оксигенации, а также минимальную травматичность операции, предпочтительно использовать и в ранние сроки беременности. Во второй половине беременности 325 его применение должно стать обязательным. Операцию необходимо производить с двумя ассистентами, максимально бережно, через достаточный разрез. Течение операции у беременных может быть осложненным из-за измененной топографии органов, хрупкости и повышенной кровоточивости тканей. Само вмешательство на органах брюшной полости производится типично, сходными являются показания к дренированию или тампонаде. Очередность оперативных действий при беременности является одним из самых спорных вопросов при «остром животе». Необходимость предварительного опорожнения матки чаще всего обосновывается справедливыми опасениями за судьбу ребенка, невозможностью выполнения основной операции, боязнью генерализации перитонита в послеоперационном периоде из-за наступивших родов, а также неуверенностью в исходе заболевания для матери, на которую прогрессирующая беременность может оказать неблагоприятное влияние (случаи панкреатита, паралитической кишечной непроходимости). Многие авторы считают непоказанным прерывание беременности, даже если операция производится в родах. Наступление родов после операции считается меньшим злом, чем производство кесарева сечения при инфицированной брюшной полости. Опасения развития метроэндометрита и перитонита даже при применении своевременного и массивного лечения антибиотиками широкого спектра действия являются достаточным основанием для удаления матки в тех редких случаях, когда к кесареву сечению бывают вынуждены прибегать в условиях разлитого перитонита. При любых острых заболеваниях органов брюшной полости следует помнить о том, что при возникновении тяжелейших ситуаций забота о безопасности женщины должна преобладать над всеми другими соображениями, в том числе и над опасениями за судьбу плода. 10.1. АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ Воспаление брюшины — перитонит — является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости, сопровождающимся не только местными изменениями, но и тяжелой общей реакцией организма. Мы считаем правильным различать понятия «акушерский перитонит» и «перитонит в акушерстве». При акушерском перитоните непосредственной причиной его возникновения является патология внутренних гениталий, в первую очередь матки после кесарева сечения, а также осложнения после- 326 родового периода (гнойный эндомиометрит и аднексит). Под перитонитом в акушерстве следует понимать осложненное течение хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и др.), травматических повреждений органов брюшной полости у беременных, рожениц и родильниц. Рассмотрим особенности течения и лечения самой частой формы акушерского перитонита, возникшего после операции кесарева сечения. Эта тяжелейшая патология постоянно находится в центре внимания акушеров из-за возможности неблагоприятных исходов и отсутствия тенденции к снижению частоты, несмотря на все современные методы профилактики и лечения. По данным Я. П. Соль-ского (1990), частота перитонита после кесарева сечения колеблется в пределах 0,5—1,06 %; по данным В. И. Кулакова, В. Н. Серова [и др.] (1996) - от 1,5 до 3,5 %. Относительно высокая частота этого осложнения обусловлена: особенностями нейроэндокринной перестройки, гуморального и клеточного иммунитета беременных, рожениц и родильниц; возможными осложнениями беременности и родов; ростом частоты экстрагенитальной патологии; наличием в организме женщины очагов экстрагенитальной инфекции; высокой частотой инфицирования влагалища; — увеличением частоты родоразрешений операцией кесарева сечения. До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. Для практического врача удобно пользоваться классификацией В. С. Маята и В. Д. Федорова, адаптированной к условиям акушерской клиники. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|