Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Лечение перитонита. Установив диагноз, приступают к лечению больной, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, ИТ в послеоперационный период. В оказании помощи больной участвуют акушеры, анестезиологи, реаниматологи, при необходимости привлекаются врачи других специальностей.
I. Предоперационная подготовка занимает 2—3 ч. За это время производят декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвида цию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Антибио тики широкого спектра действия вводят в/в. Чтобы создать лучшие условия для проведения инфузионной терапии, осуществляют кате теризацию подключичной вены. II. Операцию проводят под общим обезболиванием: вводный наркоз, релаксанты, интубация трахеи, ИВЛ. Брюшная полость вскрывается продольным разрезом (срединная лапаротомия), чем обеспечивается не только хороший доступ к операционному полю, но и создаются условия для ревизии всей брюшной полости, санации и дренирования ее. Сразу после вскрытия брюшной полости берется экссудат для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам. Типичный объем операции — экстирпация матки с маточными трубами. При обнаружении гнойных образований придатков с вовлечением яичников или наличии цистаденомы яичника объем операции расширяют — удаляют пораженные яичники. Операцию следует проводить осторожно, бережно обращаясь с тканями. Особую осмотрительность следует проявлять при смещении мочевого пузыря, так как в этой области может наблюдаться выраженная инфильтрация тканей. При проведении операции необходимо осуществлять самый тщательный гемостаз. Влагалище не зашивают наглухо, а используют для дренирования малого таза. Санацию брюшной полости проводят с помощью электроотсоса: сначала удаляют гнойный экссудат, затем промывают раствором 333 фурацилина в разведении 1: 5000, 0,5 % раствором диоксидина или 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. Промывная жидкость также удаляется электроотсосом. При выраженном парезе кишечника для его разгрузки производят назогастроинтестинальную интубацию. Зонд оставляют на 5—7 дней, ибо длительная декомпрессия кишечника способствует снижению интоксикации. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Полихлорвиниловые или силиконовые трубки диаметром 0,7—0,8 см устанавливаются в брюшной полости через 4 разреза длиной 2—2,5 см в подреберных и подвздошных областях. Правую верхнюю трубку подводят к подпеченочному пространству, левую верхнюю — к поддиафрагмальному. Из боковых флангов дренажи выводят в подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка выводится из малого таза через открытый купол влагалища. Для введения в брюшную полость антибиотиков используются несколько микроирригаторов. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. III. Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Больная должна находиться в отделении реанимации под наблюдением реаниматолога и акушера. Продолжающаяся ИТ решает следующие задачи: борьба с инфекцией и интоксикацией; восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника; коррекция патофизиологических нарушений (ликвидация ги-поволемии, нормализация электролитного баланса и КОС крови, обеспечение энергетических потребностей, компенсация функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы). Успеха в лечении можно добиться только при комплексном подходе к решению поставленных задач. Основой такого подхода является инфузионная терапия. В состав инфузионной терапии включают кровезаменители с разным механизмом действия: гемодинамические, детоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого баланса и КОС, антигипоксанты. В качестве средств, улучшающих центральную и периферическую гемодинамику, оптимизирующих транскапиллярный кровоток, используются декстраны (реополиглюкин, реомакродекс) и производные ГЭК (ХАЕС-стерил, волекам, стабизол). Следует помнить, что эти препараты могут снижать первичный и вторичный гемостаз. Препараты группы желатина (желатиноль, гелофузин, моде-жель) и раствор полиэтиленгликоля (полиоксидин) оказывают выраженный гемодилюционный эффект, тем самым улучшают мик- 334 роциркуляцию крови, не снижая гемостаза. Подробнее о действии этих средств говорится в подразделе 5.3. Широким диапазоном действия обладают инфузионные антиги-поксанты мафусол и реамберин. Важным компонентом инфузионной терапии являются белковые препараты, в первую очередь альбумин. Альбумин поддерживает онкотическое давление крови, увеличивает энергетические ресурсы и оказывает сильное детоксикационное действие. 10 %-й раствор альбумина вводят 3 раза в сутки по 100 мл. Из других компонентов крови находит свое применение СЗП. Незаменимой плазма становится в тех случаях, когда необходимо использовать ее главную ценность — наличие прокоагулянтов, антикоагулянтов и плазмино-гена. При инфузионной терапии перитонита плазма вводится по 2—4 дозы в сутки. К переливанию эритроцитсодержащих сред в настоящее время подходят строго, показанием к нему служат падение гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита — ниже 0,20 л/л. Для коррекции водно-солевого баланса используют электролитные растворы. При перитоните организм теряет большое количество жидкости: эвакуация содержимого желудка и кишечника через зонд, рвота, экссудат в брюшную полость, расход влаги при дыхании и испарение с кожных покровов на фоне гипертермии. В таких ситуациях возможны и опасны нарушения калиевого баланса плазмы, что следует учитывать при выборе солевых растворов. В случаях нормального содержания калия применяют раствор Рингера, Рингер-ацетат, лактасол; при гиперкалиемии — дисоль; при гипока-лиемии — ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль, раствор Дарроу. При значительном недостатке калия в инфузионные жидкости в соответствии с дефицитом добавляют 4 % раствор калия хлорида или калий-магний-аспарагинат. Для устранения нетяжелых случаев метаболического ацидоза используются полиионные растворы: лактасол, ацесоль, трисоль, квартасоль. Нормализуют кислотно-основной баланс инфузионные антиоксиданты мафусол и реамберин. При выраженном ацидозе вливают 100—200 мл 4,2 % раствора натрия бикарбоната. Для покрытия потребностей организма в азоте в составе инфузионной терапии используют растворы L-аминокислот: аминоплас-маль, аминосол, аминостерил, полиамин. В качестве основного источника энергии применяют водные растворы углеводов, главным образом глюкозы. 10 % или 20 % растворы глюкозы вводят в количестве 300—500 мл вместе с инсулином. Количество инсулина зависит от уровня сахара в крови. При нормальном уровне сахара на каждые 4 г вводимой глюкозы назначают 1 ЕД инсулина. При гипергли- 335 кемии введение инсулина производится из расчета 1 ЕД на 2—3 г вливаемой глюкозы, при гипогликемии — на 1 ЕД 5—8 г глюкозы Эти цифры ориентировочны, при необходимости они могут быть уточнены для безопасности введения углеводов. Если возникает потребность, то в качестве поставщика энергии используются жировые эмульсии: липофундин, инфузолипол, интралипид. Общее количество инфузируемых растворов составляет 3000—3500 мл в сутки. Оно зависит от объема теряемой жидкости-через почки, кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, брюшину. Необходимо следить за пропорциональностью вливания коллоидных и кристаллоидных растворов, количеством белковосодержащих сред. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в среднем должно составлять 1 : 1 или 1 : 2, соотношение белковых и небелковых препаратов 1: 3. Избыток жидкости может быть удален с помощью 20—40 мг лазикса. Качество и количество инфузионной терапии требует постоянного контроля за АД, ЦВД, диурезом, клиническими (гемоглобин, гематокрит) и биохимическими (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты) показателями крови, КОС. Важнейшей составной частью комплексного послеоперационного лечения перитонита является антибактериальная терапия. Ее проводят в двух направлениях: местном (брюшная полость) и общем (в/в и в/м). В послеоперационной палате больная должна находиться в положении Фовлера для лучшего функционирования дренажей и проведения фракционного лаважа. Техника лаважа заключается в следующем. На 1—1,5 ч перекрывают нижние дренажи, а через верхние при помощи систем для переливания крови в брюшную полость вливают дезинфицирующие и антибактериальные растворы, после чего еще на 1 ч перекрывают все дренажные трубки. Затем для оттока промывной жидкости и экссудата открывают нижние дренажи. В состав растворов для лаважа включают 1000 мл фурацилина в разведении 1 : 5000, 100 мл метронидазола, 0,5 г канамицина на 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Сеансы лаважа подобного состава повторяют 4 раза в сутки. Еще 2 раза в сутки в брюшную полость можно вводить 250—300 мл 1 % раствора диоксидина. В зависимости от функционирования дренажей и состояния больной верхние дренажи удаляют на 5—6-е, нижние — на 8—9-е сутки. Антибактериальная терапия перитонита начинается с первых дней заболевания, когда врач еще не имеет результатов бактериологических исследований. Назначая антибиотики эмпирически, необходимо исходить из полимикробной этиологии болезни. К средст- 336 вам первого ряда относят сочетание линкозаминов с аминогликози-дами, которое перекрывает широкий спектр грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов. Положительной стороной подобного сочетания является то, что один из антибиотиков можно вводить в/в. Примером такого сочетания служит внутривенное вливание клиндамицина (линкомицина) по 600 мг 4 раза в сутки и внутримышечные инъекции гентамицина по 80 мг 2—3 раза в сутки или по 160 мг 1—2 раза в сутки в/в. В качестве альтернативных средств можно использовать в-лактамные пенициллины (аугмен-тин, амоксиклав) самостоятельно или в сочетании с аминогликози-дами (гентамицин, тобрамицин). Аугментин или амоксиклав вводится в/в по 1,2 г 2—3 раза в сутки, гентамицин или тобрамицин — в/м также 2—3 раза в сутки. Гентамицин можно вводить внутривенно по 160 мг 2 раза в сутки. Можно воспользоваться сочетанием цефалоспоринов III—IV поколений с метронидазолом. Цефотаксим или цефобид в/в по 2—3 г 2 раза в сутки, цефтриак-сон — по 2 г 1 раз в сутки, цефепим по 1—2 г 2 раза в сутки. Метро-нидазол в/в капельно вводится каждые 8 ч по 100 мл (500 мг). Мет-ронидазол можно сочетать с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые вводятся в/в по 0,4 г каждые 12 ч. Широким диапазоном действия обладает меропенем — антибиотик из группы карбапенемов. Его можно вводить 2—3 раза в сутки в/в капельно в течение 30 мин. Для этого 0,5—1 г препарата предварительно растворяют в воде для инъекций, а затем разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Коррекция антибактериальной терапии производится по результатам антибиотикограммы. Применение антибиотиков требует определенных мер профилактики кандидоза, для чего прибегают к внутривенному введению 25—50 мл (50—100 мг) дифлюкана (флуконазола) 1 раз в сутки, в дальнейшем, после восстановления функции желудочно-кишечного тракта переходят на таблетированные формы. Параллельно с антибиотикотерапией необходимо проводить им-мунокоррекцию с привлечением разных средств. Тактивин нормализует Т-систему иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, а- и у-интерферона, вводится п/к 1 раз в сутки. Тималин регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует клеточный иммунитет, усиливает фагоцитоз; внутримышечные инъекции препарата осуществляют 2 раза в сутки по 10 мг. Тимоген усиливает неспецифическую резистентность организма, вводится по 1 мл (100 мкг) 1 раз в сутки в/м. Выраженной активностью, направленной на усиление противобактериального иммунитета, обладает отечественный 337 препарат ронколейкин, который вводится капельно в/в в количестве 1—2 млн ME. Можно использовать инфузии гипериммунной антистафилококковой или антииширихиозной плазмы в количестве 100—300 мл. Иммунотерапию необходимо проводить под контролем иммунограммы, согласовав все назначения со специалистом-иммунологом. Важной частью ИТ перитонита в послеоперационный период является восстановление моторно-эвакуаторной функции желудог-но-кишегного тракта. С этой целью на фоне эпидуральной анестезии продолжается начатая во время операции декомпрессия желудка и кишечника. 2—3 раза в сутки через назогастроинтестинальный зонд производится аспирация желудочного содержимого и промывается желудок. Можно через зонд ввести энтеросорбенты: полифе-пам, энтеросорб, карбовит. Для устранения атонии желудка и кишечника можно использовать целый ряд препаратов: церукал (2 мл в/в), ацеклидин (1—2 мл 0,2 % раствора п/к), галантамин (1 мл ОД % раствора п/к), пиридо-стигмина бромид (5 мг в/в, в/м, п/к), убредит (0,5—1 мл в/м), про-зерин (1 мл 0,05 % раствор п/к). Действие антихолинэстеразных препаратов, в том числе прозерина, выражено оптимально через 36—48 ч после оперативного вмешательства. Учитывая сложные патофизиологические изменения во многих органах и тканях, возникает необходимость в привлечении широкого диапазона лекарственных средств. Активизации клеточного метаболизма способствуют трентал, витамины и коферменты, актове-гин, солкосерил. Трентал (пентоксифиллин) обладает широким диапазоном действия, в том числе улучшает микроциркуляцию, блокирует продукцию цитокинов, положительно влияет на трофику тканей. Трентал вводится в/в струйно (медленно!) или капельно по 100 мг 2—3 раза в сутки. Витамины В1 В6, С, фолиевая и глутамино-вая кислоты, кокарбоксилаза, АТФ могут применяться в/в или в/м. Солкосерил весьма активно влияет на обмен веществ в тканях, его в количестве 5—10 мл можно добавлять в растворы электролитов и глюкозы или вводить отдельно в/в. Сходным действием обладает актовегин, который применяют в/в по 5—10 мл, или 250 мл 10 % и 20 % раствора для инфузий. Принимая во внимание повреждающее действие, которое оказывают на ткани протеолитические ферменты, в комплекс лечебных средств включают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал). Возможность назначения и дозировка препарата определяются исследованием коагулограммы. Возможно, что состояние гемостаза потребует применения гепарина или его низкомолекулярной формы — фраксипарина. 338 Кроме препаратов, оказывающих системное действие, больные нуждаются в средствах, поддерживающих работу сердца, функцию печени, защищающих мозг. В состав ИТ обязательно включение кардиальных средств (коргликон, строфантин, изоланид в обычных дозах). Для поддержки функции печени, в том числе детоксикаци-онной, в/в вводят эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2—3 мл 1 раз в сутки или аминостерил Н-Гепа — инфузионный раствор со специально сбалансированным содержанием аминокислот. Для предупреждения и снижения явлений энцефалопатии используют краниоцеребральную гипотермию и ноотропные препараты, оказывающие положительное влияние на обменные процессы и кровообращение в мозге. Например, можно в/в вводить пирацетам по 10 мл 1—2 раза в сутки. Включают в курс лечения седативные, обезболивающие, десенсибилизирующие средства. Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы квантовой терапии — лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Эффект действия фотомодификации крови возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией. Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением ГБО. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактерио-статическим и антисептическим свойствами, увеличивает тканевое Р0 в очаге поражения, что способствует усилению действия антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм, продолжительность сеанса 45—60 мин, курс лечения — 6—7 сеансов ежедневно или через день. Фотомодификацию крови можно сочетать с эфферентными методами элиминационной терапии, к которым относятся плазмафе-рез, гемофильтрация, энтеросорбция. Подробно вопросы применения эфферентных методов лечения в акушерстве изложены в монографии В. И. Кулакова [и др.] (1998). Таким образом, только своевременно начатая комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|